美國(guó)少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題及奧巴馬醫(yī)改法案,比較法論文

美國(guó)少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題及奧巴馬醫(yī)改法案,比較法論文健康是人類社會(huì)的普遍愿望和基本需求。一個(gè)國(guó)家民眾的健康狀況、各階層之間醫(yī)療資源分配的公平程度以及醫(yī)療保障的完善程度是衡量該國(guó)發(fā)展的重要標(biāo)尺。美國(guó)是當(dāng)今世界唯一的超級(jí)大國(guó)，然而，它卻長(zhǎng)期存在著嚴(yán)重的少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題。2018年3月，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署了(患者保衛(wèi)與平價(jià)醫(yī)療法案〕〔下文簡(jiǎn)稱為奧巴馬醫(yī)改法案〕.這部備受關(guān)注的衛(wèi)生法律包含了諸多解決美國(guó)民眾醫(yī)療不平等的政策措施，華而不實(shí)一項(xiàng)重要內(nèi)容是解決長(zhǎng)期存在于美國(guó)社會(huì)的少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題。一、美國(guó)少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題美國(guó)長(zhǎng)期存在著少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題。美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究院以為，所謂醫(yī)療不平等問(wèn)題是指非歸因于臨床適當(dāng)性或患者選擇偏好的健康或臨床醫(yī)療結(jié)果上的差異.而造成醫(yī)療不平等問(wèn)題的重要原因是存在影響醫(yī)療服務(wù)可及性的障礙。美國(guó)少數(shù)族裔面臨的影響醫(yī)療服務(wù)可及性障礙主要包括醫(yī)療經(jīng)費(fèi)缺乏、缺少醫(yī)療保險(xiǎn)、缺少足夠的提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人、歧視和偏見(jiàn)的存在以及文化及語(yǔ)言上的差異不同所造成的溝通困難等。這些障礙造成了美國(guó)少數(shù)族裔健康狀況特別糟糕：他們的新生兒死亡率、成年人的過(guò)早死亡率及疾病負(fù)擔(dān)都要高于國(guó)家平均水平，而享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量則低于國(guó)家平均水平。[1]而有關(guān)數(shù)據(jù)則更具體表現(xiàn)出出這個(gè)問(wèn)題的嚴(yán)重性：假如美國(guó)黑人的死亡率降至與白人持平，那么就能夠減少886202黑人死亡。[2]美國(guó)健康與公眾服務(wù)部〔DepartmentofHealthandHumanServices〕于1985年發(fā)布的(關(guān)于黑人及其他少數(shù)族裔健康的部長(zhǎng)專門工作組報(bào)告〕，初次成認(rèn)了美國(guó)少數(shù)族裔存在嚴(yán)重的健康及醫(yī)療服務(wù)不平等現(xiàn)象。1998年，克林頓總統(tǒng)公布了(消除民族及種族醫(yī)療不平等的總統(tǒng)建議〕。該建議初次要求在6個(gè)領(lǐng)域消除醫(yī)療不平等問(wèn)題：〔1〕癌癥檢查和治療；〔2〕心血管疾?。弧?〕糖尿?。弧?〕艾滋??；〔5〕疫苗接種；〔6〕新生兒死亡率。[3]2000年，消除醫(yī)療不平等問(wèn)題成為了健康人2018的一項(xiàng)目的，而健康人2018是美國(guó)的一個(gè)全國(guó)性健康促進(jìn)及疾病預(yù)防計(jì)劃。固然美國(guó)采取了這些積極行動(dòng)，但美國(guó)前公共衛(wèi)生局局長(zhǎng)〔SurgeonGeneral〕大衛(wèi)薩徹〔Da-vidSatcher〕在2018年成認(rèn)到當(dāng)前為止，在減少及最終消除醫(yī)療不平等問(wèn)題上，美國(guó)沒(méi)有獲得較大進(jìn)展.[4]現(xiàn)任美國(guó)健康與公眾服務(wù)部副部長(zhǎng)高洪柱〔HowardK.Koh〕也以為消除醫(yī)療不平等的目的仍未實(shí)現(xiàn).[5]在國(guó)際領(lǐng)域，解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題同樣是一個(gè)遭到普遍關(guān)注的重大議題。世界衛(wèi)生組織憲章規(guī)定健康是一項(xiàng)基本權(quán)利，并宣稱享受最高而能獲得的健康標(biāo)準(zhǔn)，為人人基本權(quán)利之一，不因種族、宗教、政治信仰、經(jīng)濟(jì)或社會(huì)情境各異而分軒輊.國(guó)際衛(wèi)生法及人權(quán)法給各國(guó)施加了消除醫(yī)療歧視和不平等的義務(wù)。同時(shí)，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)衛(wèi)生問(wèn)題十分報(bào)告員〔UnitedNationsSpecialRapporteurforHealth〕成認(rèn)在全球范圍內(nèi)弱勢(shì)群體遭受著不平等的醫(yī)療對(duì)待。因此，美國(guó)有專家以為，美國(guó)醫(yī)療服務(wù)中的歧視現(xiàn)象助長(zhǎng)了持續(xù)的醫(yī)療不平等，這違背了美國(guó)所承當(dāng)?shù)膰?guó)際法義務(wù).[6]為有效解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題，2018年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了奧巴馬醫(yī)改法案，奧巴馬總統(tǒng)于當(dāng)年3月23日簽署了該法案。這部被以為具有劃時(shí)代意義的法案為美國(guó)解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題構(gòu)建了法律框架。二、法案將解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題列為優(yōu)先事項(xiàng)奧巴馬醫(yī)改法案構(gòu)建了一個(gè)保衛(wèi)公民健康權(quán)、減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等的法律框架。該法案遵循國(guó)際衛(wèi)生法的規(guī)則，將解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題作為國(guó)家的優(yōu)先事項(xiàng)，其主要表現(xiàn)是法案第10334款規(guī)定了機(jī)構(gòu)調(diào)整和問(wèn)責(zé)機(jī)制。[7]第10334款規(guī)定了較大幅度的機(jī)構(gòu)調(diào)整。首先，本來(lái)從屬于公共健康和科學(xué)辦公室的少數(shù)族裔健康辦公室〔OfficeofMinorityHealth〕被劃入健康與公眾服務(wù)部部長(zhǎng)辦公室。少數(shù)族裔健康辦公室將由負(fù)責(zé)少數(shù)族裔健康的健康與公眾服務(wù)部副部長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，該副部長(zhǎng)直接向健康與公眾服務(wù)部部長(zhǎng)報(bào)告工作。新法案強(qiáng)化了少數(shù)族裔健康辦公室的職責(zé)，規(guī)定其主要任務(wù)是改善少數(shù)族裔的健康，提升為少數(shù)族裔提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，消除少數(shù)族裔的醫(yī)療不平等現(xiàn)象。其次，在健康與公眾服務(wù)部下屬的6個(gè)局中均增設(shè)了專門負(fù)責(zé)少數(shù)族裔健康問(wèn)題的辦公室。這6個(gè)局是醫(yī)療照顧和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心、食品及藥物管理局、疾病控制與預(yù)防中心、衛(wèi)生資源與服務(wù)管理局、藥品濫用和精神健康服務(wù)管理局和醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局。各專門負(fù)責(zé)少數(shù)族裔健康問(wèn)題辦公室的主任向其所屬的局報(bào)告工作。最后，原從屬于國(guó)家衛(wèi)生研究院〔NationalInstitutesofHealth〕的國(guó)家少數(shù)族裔健康和醫(yī)療差異問(wèn)題研究中心升格為國(guó)家少數(shù)族裔健康和醫(yī)療差異問(wèn)題研究院〔NationalInstituteonMi-norityHealthandHealthDisparities〕.奧巴馬醫(yī)改法案規(guī)定了嚴(yán)格的問(wèn)責(zé)機(jī)制。法案10334款要求健康與公眾服務(wù)部部長(zhǎng)每半年向美國(guó)國(guó)會(huì)提交報(bào)告。該半年度報(bào)告的基礎(chǔ)是健康與公眾服務(wù)部下屬6個(gè)局的局長(zhǎng)每半年向該部負(fù)責(zé)少數(shù)族裔健康的副部長(zhǎng)所作的該局有關(guān)少數(shù)族裔健康問(wèn)題的報(bào)告。三、法案關(guān)注健康的社會(huì)決定因素根據(jù)健康問(wèn)題社會(huì)決定因素委員會(huì)的建議，奧巴馬醫(yī)改法案要求美國(guó)的衛(wèi)生政策解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題并關(guān)注健康的社會(huì)決定因素。首先，奧巴馬醫(yī)改法案將減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等作為國(guó)家改良醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略〔NationalStrategyforQualityImprovementinHealthCare〕的優(yōu)先事項(xiàng)。法案要求建立一個(gè)綜合性的國(guó)家改良醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略以改良醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療結(jié)果、促進(jìn)人口健康,并且該戰(zhàn)略必須每年更新。法案要求該戰(zhàn)略應(yīng)明確解決醫(yī)療質(zhì)量不平等問(wèn)題，并指出解決途徑：一是將減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等作為戰(zhàn)略的優(yōu)先事項(xiàng)；二是設(shè)計(jì)行動(dòng)規(guī)劃用以優(yōu)化醫(yī)療結(jié)果，改良醫(yī)療實(shí)效，關(guān)注全民〔十分是弱勢(shì)群體〕的患者中心地位.2018年3月21日，該國(guó)家戰(zhàn)略正式頒布。它包含了兩項(xiàng)總體目的：第一項(xiàng)目的說(shuō)明了該戰(zhàn)略的主要目的是總體上改善醫(yī)療質(zhì)量，使得醫(yī)療服務(wù)更以患者為中心、更可靠、更安全、更具可及性第二項(xiàng)目的的焦點(diǎn)在于健康的社會(huì)決定因素，即采取參與措施以優(yōu)化與健康有關(guān)的行為、社會(huì)、環(huán)境等決定因素.[8]其次，奧巴馬醫(yī)改法案建立了國(guó)家預(yù)防與健康促進(jìn)戰(zhàn)略。與國(guó)家改良醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略一樣，國(guó)家預(yù)防與健康促進(jìn)戰(zhàn)略同樣關(guān)注消除少數(shù)族裔醫(yī)療不平等和促進(jìn)醫(yī)療公平。該戰(zhàn)略尋求改善人口健康、減少可預(yù)防型疾病的發(fā)生率。根據(jù)負(fù)責(zé)起草該戰(zhàn)略的委員會(huì)所做的首份年度報(bào)告，由于美國(guó)醫(yī)療體系存在著嚴(yán)重的醫(yī)療不平等問(wèn)題，因而，必須采取專門的行動(dòng)與指標(biāo)以監(jiān)測(cè)并消除與民族、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)的醫(yī)療不平等現(xiàn)象。[9]消除少數(shù)族裔醫(yī)療不平等也成為了國(guó)家預(yù)防與健康促進(jìn)戰(zhàn)略的優(yōu)先事項(xiàng)。該戰(zhàn)略還尋求使私人機(jī)構(gòu)與合作一起致力于實(shí)現(xiàn)該戰(zhàn)略的目的，這也具體表現(xiàn)出出奧巴馬醫(yī)改法案遵循了經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利委員會(huì)的第14號(hào)一般性意見(jiàn)的要求。再次，奧巴馬醫(yī)改法案為社區(qū)預(yù)防服務(wù)專門工作組〔CommunityPreventiveServicesTaskForce〕增加了新的義務(wù)，即減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等并關(guān)注健康的社會(huì)決定因素。法案規(guī)定，社區(qū)預(yù)防服務(wù)專門工作組應(yīng)當(dāng)做出關(guān)于對(duì)人口的健康及疾病和弱勢(shì)群體的醫(yī)療不平等問(wèn)題具有廣泛影響的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和物理環(huán)境因素的建議和干涉。四、法案引入多部門介入合作方式遵循健康問(wèn)題社會(huì)決定因素委員會(huì)的建議，奧巴馬醫(yī)改法案采用了多部門介入合作的方式來(lái)解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題。法案第4001款要求非衛(wèi)生部門必須考慮本部門政策與規(guī)章對(duì)公民健康的影響，并要求專門設(shè)立國(guó)家預(yù)防、健康促進(jìn)與公共健康委員會(huì)〔NationalPreven-tion,HealthPromotionandPublicHealthCouncil〕.委員會(huì)主席由公共衛(wèi)生局局長(zhǎng)擔(dān)任，其他成員包括健康與公眾服務(wù)部部長(zhǎng)以及11位非衛(wèi)生行政部門的部長(zhǎng)，例如農(nóng)業(yè)部長(zhǎng)、交通部長(zhǎng)、教育部長(zhǎng)、國(guó)土安全部長(zhǎng)等。該委員會(huì)的重要職責(zé)是領(lǐng)導(dǎo)并協(xié)調(diào)各聯(lián)邦部門關(guān)涉公共健康的行動(dòng),同時(shí)，還負(fù)責(zé)制定前述國(guó)家預(yù)防與健康促進(jìn)戰(zhàn)略，并向總統(tǒng)和國(guó)會(huì)提供有關(guān)美國(guó)所面臨的最緊迫的衛(wèi)生問(wèn)題的建議，而最緊迫的衛(wèi)生問(wèn)題包括少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題。以多部門介入合作的方式解決醫(yī)療不平等問(wèn)題的另一表現(xiàn)是法案第3012款。該條文創(chuàng)設(shè)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跨部門工作組〔InteragencyWorkingGrouponHealthCareQuality〕.工作組由總統(tǒng)召集會(huì)議，健康與公眾服務(wù)部部長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括商務(wù)部、勞動(dòng)部、國(guó)防部、教育部、退伍事務(wù)部等多部門高級(jí)官員。工作組主要任務(wù)包括：在改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的行動(dòng)中，保證各聯(lián)邦部門間的良好合作并向它們提供咨詢；將醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告和遵守制度一體化；協(xié)調(diào)公共部門和私人機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量改良活動(dòng)等。第3012款規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跨部門工作組的行為必須遵循國(guó)家要求優(yōu)先改善的事項(xiàng)，華而不實(shí)包括改善弱勢(shì)群體的醫(yī)療質(zhì)量以及減少人口中的醫(yī)療不平等現(xiàn)象。五、法案將擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面作為核心問(wèn)題健康問(wèn)題社會(huì)決定因素委員會(huì)和消除種族歧視委員會(huì)都有關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面、實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療體系的建議。消除種族歧視委員會(huì)還曾于2008年要求美國(guó)妥善處理好大量少數(shù)族裔未獲醫(yī)保的問(wèn)題，遵守(消除一切形式種族歧視國(guó)際公約〕的要求。[10]以這些國(guó)際衛(wèi)生法為指引，奧巴馬醫(yī)改法案采取了幾項(xiàng)重要措施以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面：建立健康福利交易所和小企業(yè)健康選擇項(xiàng)目交易所，這些交易所將便利個(gè)人和小企業(yè)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)；向收入低于聯(lián)邦貧困線400%的個(gè)人提供聯(lián)邦津貼；將醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃〔Medicaid〕的覆蓋范圍擴(kuò)展到收入低于聯(lián)邦貧困線133%的非老齡個(gè)人和非懷孕婦女。除此之外，法案還增加了疾病預(yù)防服務(wù)的可及性內(nèi)容，取消了疾病預(yù)防服務(wù)的共付款制度，進(jìn)而便于向低收入人群提供疾病預(yù)防服務(wù)。奧巴馬醫(yī)改法案擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、增加疾病預(yù)防服務(wù)可及性的措施對(duì)減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等現(xiàn)象具有關(guān)鍵性作用。六、法案建立了相應(yīng)的評(píng)估和監(jiān)督機(jī)制奧巴馬醫(yī)改法案要求對(duì)聯(lián)邦舉辦或支持的醫(yī)療公平項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和分析，健康與公眾服務(wù)部部長(zhǎng)還必須對(duì)數(shù)據(jù)收集事項(xiàng)提出附有建議的報(bào)告。這些規(guī)定使美國(guó)能夠知足2008年消除種族歧視委員會(huì)向美國(guó)提出的關(guān)于收集少數(shù)族裔醫(yī)療不平等數(shù)據(jù)資料的要求。奧巴馬醫(yī)改法案建立的另一監(jiān)督機(jī)制是通過(guò)國(guó)家預(yù)防、健康促進(jìn)與公共健康委員會(huì)來(lái)完成的。國(guó)家預(yù)防、健康促進(jìn)與公共健康委員會(huì)必須向國(guó)會(huì)和總統(tǒng)提交關(guān)于疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、公共衛(wèi)生改善的行動(dòng)進(jìn)展的報(bào)告。由國(guó)家預(yù)防、健康促進(jìn)與公共健康委員會(huì)制定的國(guó)家預(yù)防與健康促進(jìn)戰(zhàn)略的重要目的之一是消除少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問(wèn)題，因而，該委員會(huì)就必須評(píng)估和監(jiān)督為消除醫(yī)療不平等問(wèn)題所采取的各種疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生促進(jìn)行動(dòng)。另外，奧巴馬醫(yī)改法案還要求健康與公眾服務(wù)部部長(zhǎng)向國(guó)會(huì)提交關(guān)于國(guó)家改良醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略施行情況的年度報(bào)告。由于國(guó)家改良醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略的目的之一就是解決醫(yī)療質(zhì)量不平等問(wèn)題，因而，健康與公眾服務(wù)部部長(zhǎng)必須評(píng)估兩項(xiàng)行動(dòng)的施行情況：為了改善向社會(huì)弱勢(shì)群體所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量而采取的質(zhì)量改良行動(dòng)，以及為了改善影響醫(yī)療平等的社會(huì)決定因素而采取的行動(dòng)。七、法案要求減少醫(yī)療質(zhì)量不平等現(xiàn)象聯(lián)合國(guó)衛(wèi)生問(wèn)題十分報(bào)告員的報(bào)告將醫(yī)療質(zhì)量確定為完善醫(yī)療體系的重要因素之一，這就要求一國(guó)醫(yī)療體系確?；颊咚@得的醫(yī)療照護(hù)具有科學(xué)性和醫(yī)學(xué)適當(dāng)性。根據(jù)美國(guó)2018年國(guó)家醫(yī)療服務(wù)差異報(bào)告，美國(guó)存在著嚴(yán)重的醫(yī)療質(zhì)量不平等問(wèn)題，少數(shù)族裔接受的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量特別堪憂。[11]奧巴馬醫(yī)改法案中關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的條款將有助于減少少數(shù)族裔醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不平等的現(xiàn)象。首先，如前文所述，法案要求國(guó)家改良醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略必須關(guān)注弱勢(shì)群體的醫(yī)療不平等問(wèn)題，在這里不再贅述。其次，法案開(kāi)創(chuàng)建立了質(zhì)量改良與患者安全中心〔CenterforQualityImprovementandPatientSaf