心理咨詢(xún)知情同意書(shū)

心理咨詢(xún)知情同意書(shū)尊敬的來(lái)訪(fǎng)者：感謝您的信任。在正式開(kāi)始咨詢(xún)之前，有些相關(guān)事宜需要告知于您，以便咨詢(xún)更好地開(kāi)展，請(qǐng)您閱讀后在最下面簽上您的姓名，以表明您已經(jīng)仔細(xì)閱讀過(guò)并同意這些條款。1、保密性：在一般情況下，咨詢(xún)師對(duì)您所提供的信息保密，包括個(gè)案記錄、測(cè)驗(yàn)資料、信件、錄音、錄像和其他資料，均屬專(zhuān)業(yè)信息，在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存，避免在任何公眾場(chǎng)合公開(kāi)；但以下的情況存在保密例外，并會(huì)通知相關(guān)的個(gè)人及機(jī)構(gòu)：1）觸犯相關(guān)法律（如，您可能對(duì)自己或他人構(gòu)成危險(xiǎn)；您有虐待兒童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑等）2）您的情況比較嚴(yán)重，并涉及到自身的安全（如自殺、自殘、嚴(yán)重的抑郁等），我們會(huì)在必要時(shí)，通知您的親屬或監(jiān)護(hù)人，并同時(shí)征求您的意見(jiàn)，以確保您的安全。*注：如咨詢(xún)師在工作中有接受督導(dǎo)的需要，則需和來(lái)訪(fǎng)者商討并且獲得知情同意后方可進(jìn)行。咨詢(xún)師將會(huì)在個(gè)人督導(dǎo)、案例討論中部分地談及咨詢(xún)內(nèi)容和來(lái)訪(fǎng)者信息，涉及個(gè)人姓名、地區(qū)等與咨詢(xún)無(wú)關(guān)的隱私信息將進(jìn)行模糊化處理;督導(dǎo)、案例討論成員同樣受到上述保密條例約束；咨詢(xún)細(xì)節(jié)若有公開(kāi)發(fā)布、出版等需要，必先征得來(lái)訪(fǎng)者書(shū)面同意。2、收費(fèi)設(shè)置:1）咨詢(xún)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是人民幣400元/50分鐘正式咨詢(xún)前需要先進(jìn)行1-4次初始訪(fǎng)談更好的了解來(lái)訪(fǎng)者情況，訪(fǎng)談后覺(jué)得適合咨詢(xún)則確定咨詢(xún)關(guān)系和具體工作方式。為了更好的保留時(shí)間，訪(fǎng)談開(kāi)始前需預(yù)付費(fèi)。進(jìn)入咨詢(xún)后，費(fèi)用按月結(jié)算，月末支付。也可根據(jù)來(lái)訪(fǎng)者的情況進(jìn)行療程付費(fèi)，具體費(fèi)用另外計(jì)算。2）如果您想預(yù)約時(shí)間，青至少提前24小時(shí)聯(lián)系預(yù)約。如果您已經(jīng)約定時(shí)間，需要臨時(shí)取消，請(qǐng)?zhí)崆?8小時(shí)通知；如果您在約好的時(shí)間未通知我們?nèi)∠粊?lái)應(yīng)診，您有責(zé)任支付您所約定當(dāng)次的咨詢(xún)費(fèi)用。連續(xù)兩次未能提前通知而不來(lái)應(yīng)診，將視為您取消之后所有預(yù)約的咨詢(xún)。3、咨詢(xún)的長(zhǎng)短及頻率：1）心理咨詢(xún)是定期訪(fǎng)談，通常每次50分鐘，至于間隔時(shí)間及頻率，則要根據(jù)您的心理問(wèn)題的性質(zhì)和個(gè)人需要而商定。2）咨詢(xún)會(huì)談會(huì)準(zhǔn)點(diǎn)開(kāi)始，隹點(diǎn)結(jié)束。彈性波動(dòng)時(shí)間不會(huì)超過(guò)5分鐘。早到者不會(huì)提前開(kāi)始，遲到時(shí)仍然按照原標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。3）工作室采用固定預(yù)約制，一旦確定好時(shí)間，以后都會(huì)持續(xù)為此時(shí)間，除非咨詢(xún)師調(diào)整，一般不會(huì)每周需要重新安排預(yù)約時(shí)間。4、來(lái)訪(fǎng)者的責(zé)任:來(lái)訪(fǎng)者在咨詢(xún)工作中需要做到：1）參加并參與咨詢(xún)面談；2）按照協(xié)議付費(fèi)；3）在咨詢(xún)中盡可能表達(dá)和分享自己的想法和感受；4）認(rèn)真思考自己的表達(dá)、咨詢(xún)師的回應(yīng)以及二人的互動(dòng)交流過(guò)程。5、咨詢(xún)師的責(zé)任：咨詢(xún)師在咨詢(xún)工作中需要做到：1）遵守保密，咨詢(xún)?cè)O(shè)置等咨詢(xún)行業(yè)倫理原則。2）為來(lái)訪(fǎng)者安排雙方合適的咨詢(xún)?nèi)粘蹋?）了解來(lái)訪(fǎng)者心理問(wèn)題的相關(guān)資料，努力幫助來(lái)訪(fǎng)者更好地理解處理面臨的各種困難；4）清楚自己的身為咨詢(xún)師的有限性，在咨詢(xún)無(wú)效、失敗的時(shí)候及時(shí)與來(lái)訪(fǎng)者討論結(jié)束咨詢(xún)、轉(zhuǎn)介等事宜。6、急診咨詢(xún)和危機(jī)干預(yù)：1）一般情況下電子郵件、qq留言，微信，電話(huà)，短信等聯(lián)系方式僅限于通知咨詢(xún)時(shí)間的變更，交接費(fèi)用等。咨詢(xún)師在非工作時(shí)間，不會(huì)回復(fù)電子郵件或qq留言。但如果您確實(shí)有急迫事件需要與咨詢(xún)師聯(lián)系，您可以聯(lián)系臨時(shí)預(yù)約咨詢(xún)。2）危機(jī)干預(yù)事項(xiàng)。因?yàn)楸竟ぷ魇也痪邆湮C(jī)干預(yù)條件和能力，如果您出現(xiàn)需要危機(jī)干預(yù)的情況（如自殺、精神崩潰等），需要打電話(huà)給各地危機(jī)干預(yù)熱線(xiàn)咨詢(xún)，或自行到相關(guān)機(jī)構(gòu)的急診中心就診。倘若出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的自殺沖動(dòng)或自毀行為，咨詢(xún)師有義務(wù)與來(lái)訪(fǎng)者就轉(zhuǎn)介至合適的援助機(jī)構(gòu)進(jìn)行討論。（全國(guó)24小時(shí)自殺干預(yù)公益熱線(xiàn)：4001619995）7、軀體癥狀與心理癥狀常常是相互作用的，如有必要，我們會(huì)在咨詢(xún)中探討到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行咨詢(xún)與治療的需要。此外，藥物在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)徑馍硇膯?wèn)題是有益的。在治療的過(guò)程中，我們還可能根據(jù)您的具體情況建議您做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查咨詢(xún)師屆時(shí)會(huì)詳細(xì)向您作出解釋。8、心理咨詢(xún)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，可能在進(jìn)行的過(guò)程中需要雙方協(xié)調(diào)，不斷調(diào)整目標(biāo)，或進(jìn)行轉(zhuǎn)介及其他干預(yù)。9、自由退出：您有權(quán)在任何時(shí)候終止您的咨詢(xún)，但建議您在您正式退出咨詢(xún)之前和您的咨詢(xún)師討論您的想法。結(jié)束治療時(shí)，如有剩余費(fèi)用將退還會(huì)你的賬戶(hù)中。10、如有其他科研和教學(xué)等其它相關(guān)事宜需要您的參與，咨詢(xún)師將告知您并與您協(xié)商簽訂另外的書(shū)面協(xié)議。11、在咨詢(xún)工作開(kāi)展期間，倘若出現(xiàn)調(diào)整、修改協(xié)議的需要，咨訪(fǎng)雙方均可在咨詢(xún)中提出，經(jīng)充分討論、同意后進(jìn)行相應(yīng)變更。12、咨詢(xún)中遇到第三方（父母，重要他人）付費(fèi)情況時(shí)，咨詢(xún)師如有需