法醫(yī)臨床鑒定

法醫(yī)臨床的意義：為刑事偵查供給線索：損傷的緣由〔機(jī)械性、物理性、化學(xué)性、生物性〕損傷性質(zhì)(他傷、自傷、詐傷、意外傷等)為司法審判供給證據(jù)為民事調(diào)解供給技術(shù)支持：鑒定主要內(nèi)容〔各種類型的損傷如人身?yè)p害、交通事故傷、職工工傷或職業(yè)病損傷等傷者在臨床治療終結(jié)后遺留的傷殘等級(jí)鑒定，醫(yī)療糾紛鑒定，醫(yī)療損害賠償?shù)蔫b定等〕主要內(nèi)容:1.損傷程度：重傷鑒定，輕傷鑒定和稍微傷鑒定傷殘程度A道路交通事故受傷人員傷殘鑒定依據(jù)B職工工傷致殘程度鑒定依據(jù)的是《勞動(dòng)力量鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)致傷物和致傷方式推定損傷時(shí)間推定，依據(jù)皮膚軟組織創(chuàng)面的愈合過(guò)程、皮膚顏色、骨折后骨痂形成的特征推斷皮膚軟組織損傷或者骨折的時(shí)間：3-5小時(shí)形成的皮膚擦傷，創(chuàng)面低于四周皮膚且較潮濕，則大約未超過(guò)3-5小時(shí)3-7日傷面已與四周皮膚一樣高，在3-7日7-12日穎骨折，骨折線清楚，骨折端銳利穎骨折，骨折線清楚，骨折端銳利骨折線模糊，骨折處已有密度較淡的纖維性骨痂影像是，骨折的發(fā)生已有2周以上骨折處已形成骨性骨痂的影像時(shí)，骨痂的發(fā)生已3個(gè)月左右；前兩類為非穎骨折骨折處骨痂已愈合并重塑形者，骨折的發(fā)生一般在6個(gè)月左右，此為陳舊性骨折具體劃分方法損傷與疾病因果關(guān)系分析依據(jù)《國(guó)際功能與疾病分類》具體劃分方法類型外界致傷因素與損害后果參與度參考均值沒(méi)有作用不存在因果關(guān)系0-4%0%稍微作用間接因果關(guān)系(誘因)5-15%12.5%次要作用間接因果關(guān)系〔輔因〕16-44%25%同等作用“臨界型”因果關(guān)系45-55%50%主要作用直接因果關(guān)系〔主因形式〕56-95%75%完全作用直接因果關(guān)系96-100%100生理狀態(tài)及功能評(píng)定勞動(dòng)力量鑒定勞動(dòng)力量鑒定是由各省市勞動(dòng)力量鑒定委員會(huì)組織實(shí)施。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是《勞動(dòng)力量鑒定 職工工傷與職業(yè)病傷殘等級(jí)》〔GB/T16180-2023〕和《職工非因工傷或因病喪失勞動(dòng)力量程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)〔2023年04月05日勞動(dòng)和社會(huì)力量保障部公布〕法醫(yī)學(xué)勞動(dòng)力量鑒定主要見(jiàn)于訴訟過(guò)程中對(duì)當(dāng)事人的勞動(dòng)力量進(jìn)展鑒定。依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病傷殘等級(jí)分級(jí)》〔GB/T16180-1996〕十為部位喪失勞動(dòng)力量。詐傷及造作傷鑒定9.醫(yī)療糾紛鑒定10.損害賠償法醫(yī)臨床鑒定的根本程序和方法法醫(yī)學(xué)臨床學(xué)鑒定應(yīng)由公安局、檢察院、法院等司法機(jī)關(guān)托付。法醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)與記錄皮膚檢查皮膚損傷〔皮膚擦傷、皮膚挫傷、皮膚挫裂傷、皮膚銳器傷、頭皮撕裂傷：應(yīng)檢查和記錄皮膚損傷的部位、外形、面積〔必要時(shí)透亮膜掩蓋于擦傷部位描記其投影，并計(jì)算損傷面積〕皮膚瘢痕：淺表瘢痕、增生瘢痕、瘢痕疙瘩、萎縮瘢痕、凹陷瘢痕 或者三度燒傷：增殖性瘢痕神經(jīng)系統(tǒng)檢查與記錄感覺(jué)功能：淺痛覺(jué)用大頭針尖輕刺皮膚輕觸覺(jué) 淺痛覺(jué)用大頭針尖輕刺皮膚深感覺(jué)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)：拇指、示指輕捏傷者某一足趾兩側(cè)，并使傷者足趾被動(dòng)屈曲或者伸展，令傷者說(shuō)出足趾運(yùn)動(dòng)方向振動(dòng)覺(jué)：將振動(dòng)的音叉置于檢者體表骨骼顯露部位深感覺(jué)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)：拇指、示指輕捏傷者某一足趾兩側(cè)，并使傷者足趾被動(dòng)屈曲或者伸展，令傷者說(shuō)出足趾運(yùn)動(dòng)方向振動(dòng)覺(jué)：將振動(dòng)的音叉置于檢者體表骨骼顯露部位本體位置覺(jué)：傷者閉眼，將肢體放置不同位置，然后詢問(wèn)其肢體所在位置感覺(jué)

囑傷者分別觸摸棉布、尼、綢測(cè)試質(zhì)量覺(jué)觸摸四方形，三角形或者圓形物體檢查形態(tài)覺(jué)握持籌碼檢查其重量覺(jué)區(qū)分兩腳規(guī)間距離檢查其兩點(diǎn)間距離覺(jué)捫摸鋼筆茶杯等檢查實(shí)體覺(jué)00級(jí)完全無(wú)感覺(jué)1深痛覺(jué)存在2有痛覺(jué)及局部觸覺(jué)3痛覺(jué)和觸覺(jué)完全4痛、觸覺(jué)完全，且有兩點(diǎn)間距離覺(jué)，但距離較大5感覺(jué)完全正常肌力檢查與記錄常見(jiàn)方法：1.囑傷者伸屈肢體，觀看主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有無(wú)困難，是否敏捷，兩側(cè)比照有無(wú)不同2.檢查握力，分指和并指力氣，以及伸屈各關(guān)節(jié)的肌力，并兩側(cè)比照3.輕癱試驗(yàn)：上肢平伸比照試驗(yàn)，俯臥屈膝比照試驗(yàn)，俯臥跟臀接近試驗(yàn)，仰臥抬腿比照試驗(yàn)手指、分展比照試驗(yàn)肌力測(cè)試結(jié)果記錄：依據(jù)動(dòng)作的活動(dòng)范圍及抗重力或抗阻力的狀況，將肌力分為6級(jí)00級(jí)肌肉完全癱瘓，肌肉無(wú)收縮力1級(jí)肌肉稍微收縮，但不能活動(dòng)關(guān)節(jié)2級(jí)無(wú)地心引力時(shí)可活動(dòng)關(guān)節(jié)3級(jí)對(duì)抗地心引力時(shí)能活動(dòng)關(guān)節(jié)，但不能對(duì)抗阻力4級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但較正常者弱5級(jí)正常肌力依癱瘓的部位可記錄為：?jiǎn)伟c：一肢體癱瘓，多因皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)趨于或者一側(cè)臂叢神經(jīng)損傷偏癱：一側(cè)肢體癱瘓：多因內(nèi)囊或者其四周損傷截癱：雙下肢癱瘓，多因脊髓損傷5無(wú)光感四肢癱：多因頸髓損傷5無(wú)光感穿插線癱瘓：傷側(cè)顱神經(jīng)癱瘓對(duì)側(cè)肢體癱瘓：一側(cè)腦干損傷肌張力檢查：安靜放松，不要做隨便運(yùn)動(dòng)，檢查者用手觸摸肌肉的硬度或被動(dòng)被檢者關(guān)節(jié)，依據(jù)其被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力的大小推斷肌張力的凹凸?？捎涗洠杭埩υ龈摺⒄?、降低共濟(jì)失調(diào)運(yùn)動(dòng)的檢查與記錄：12.鼻-指-3.跟-膝-脛4.輪替試驗(yàn)神經(jīng)反射病理反射：Babinski征：用叩診錘柄端等物由后向前劃足底外緣直到拇趾基部，陽(yáng)性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分開(kāi)，膝、髖關(guān)節(jié)屈曲。刺激過(guò)重或足底感覺(jué)過(guò)敏時(shí)亦可消滅肢體回縮的假陽(yáng)性反響Hoffmann征：為上肢的病理反射。檢查時(shí)左手握病人手腕，右手食、中指夾住病人中指，將腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者為陽(yáng)性腦膜刺激征(腦膜、神經(jīng)根受激惹的體征，常見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱壓增)：〔1〕.頸強(qiáng)直；克匿格〔Kernig〕征：仰臥，屈曲膝髖關(guān)節(jié)呈直角，再伸小腿，因屈肌痙攣使伸膝受限，小于130°并有苦痛及阻力者為陽(yáng)性。肢體重要參數(shù)測(cè)量與記錄上肢長(zhǎng)度測(cè)量 上肢長(zhǎng)度測(cè)量 肩峰突出點(diǎn)至中指剪短或尺骨莖突上臂長(zhǎng)度測(cè)量 肩峰突出點(diǎn)至肱骨外上髁前臂長(zhǎng)度測(cè)量 尺骨鷹嘴至尺骨莖突下肢長(zhǎng)度測(cè)量 髂前上棘至內(nèi)踝大腿長(zhǎng)度測(cè)量 髂前上棘至膝關(guān)節(jié)間隙小腿長(zhǎng)度測(cè)量 膝關(guān)節(jié)間隙至外踝視覺(jué)功能檢測(cè)方法與結(jié)果評(píng)價(jià)：法醫(yī)學(xué)所謂的視力均為矯正視力視覺(jué)功能常規(guī)檢測(cè)：中心遠(yuǎn)視力檢測(cè)〔黃斑視力、視敏度、視力：正常視力范疇≥0.8接近正常視力＞0.5＜0.8視力減低≥0.3≤0.5視力障礙＜0.3視力障礙分級(jí)表低視力及盲目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別最好矯正視力只好視力低于最低視力等于或優(yōu)于低視力10.30.120.10.05〔3m指數(shù)〕30.050.02〔1m指數(shù)〕盲目40.02光感交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定評(píng)定原則：<交通傷殘標(biāo)準(zhǔn)>第3.1條規(guī)定，傷殘?jiān)u定應(yīng)以人傷傷后治療效果為依據(jù)，認(rèn)真分析殘疾與事故、損傷之間的關(guān)系，實(shí)事求是地評(píng)定《宣貫材料》對(duì)本條進(jìn)展了進(jìn)一步的闡述：傷殘?jiān)u定的原則主要是以交通事故傷者的治療效果為依據(jù)，即治療后遺留的后遺障礙程度。同時(shí)評(píng)定中對(duì)受傷當(dāng)時(shí)的損傷部位、程度等也應(yīng)當(dāng)賜予甄別，這是判明事故與損傷及后遺障礙之間因果關(guān)節(jié)的重要依據(jù)，是排解傷殘者原有傷病的重要依據(jù)。交通傷殘?jiān)u定》第3.2條規(guī)定：評(píng)定時(shí)機(jī)應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)為準(zhǔn)。對(duì)治療終結(jié)意見(jiàn)不全都時(shí)，可由辦案機(jī)關(guān)組織有關(guān)專業(yè)人員進(jìn)展鑒定，確定其是否治療終結(jié)?！搬t(yī)療終結(jié)”是以“臨床醫(yī)學(xué)一般原則所成認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定”作為推斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)法醫(yī)學(xué)臨床學(xué)鑒定的實(shí)踐閱歷，評(píng)定時(shí)機(jī)宜把握以下原則：肢體或者組織器官缺失，臨床治愈后即可進(jìn)展評(píng)殘顱腦器質(zhì)性損傷至器質(zhì)性精神障礙，經(jīng)治療61年后可進(jìn)展評(píng)殘顱腦及耳、眼損傷致聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)功能障礙，經(jīng)治療36個(gè)月后可進(jìn)展評(píng)殘顱腦及神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，經(jīng)治療6個(gè)月后進(jìn)展評(píng)殘面部疤痕形成，影響面容的，經(jīng)治療6個(gè)月后可進(jìn)展評(píng)殘骨關(guān)節(jié)損傷，影響軀體負(fù)重或肢體運(yùn)動(dòng)功能的，經(jīng)治療6個(gè)月后可進(jìn)展評(píng)殘。類比〔或類推〕原則《交通傷殘標(biāo)準(zhǔn)》附則第5.1條規(guī)定：遇本標(biāo)準(zhǔn)以外的傷殘程度者，可依據(jù)傷殘的實(shí)際狀況，比照本標(biāo)準(zhǔn)中最相像等級(jí)的傷殘內(nèi)容和附錄A必要條件：1.符合附錄A〔標(biāo)準(zhǔn)性附錄〕的精神要與標(biāo)準(zhǔn)最相像的傷殘等級(jí)相當(dāng)需評(píng)定的傷殘是標(biāo)準(zhǔn)條文中沒(méi)有的為了防止“類比原則”的濫用賜予規(guī)定，如味覺(jué)、嗅覺(jué)、腦外傷后綜合征等，對(duì)這些損傷后果本標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為均不能到達(dá)傷殘程度，因而也不有用本條的規(guī)定。傷病關(guān)系處理原則《交通傷殘標(biāo)準(zhǔn)》第5.3條規(guī)定：評(píng)定代理交通事故受傷人員傷殘程度時(shí)，應(yīng)排解其原有傷、病等進(jìn)展評(píng)定傷者在道路交通事故致殘前本身就是一個(gè)殘疾人，因交通事故致使原有的傷殘程度加重，應(yīng)對(duì)其交通事故致傷前、后的傷殘等級(jí)分別進(jìn)展評(píng)定。多處傷殘分別評(píng)定的原則對(duì)于兩處以上損傷均構(gòu)成傷殘者，不能承受“晉級(jí)”的方法提高其傷殘等級(jí)的評(píng)定，也不能將未到達(dá)傷殘程度的多處功能障礙簡(jiǎn)潔累加后，比照相關(guān)條款評(píng)定傷殘等級(jí)。顱腦損傷致智力缺損或精神障礙智力缺損或者精神障礙是由于顱腦器質(zhì)性損傷所引起的，不包括交通事故引起的應(yīng)激性精神障礙。對(duì)于應(yīng)激性精神障礙只進(jìn)展傷病關(guān)系分析，不進(jìn)展傷殘程度評(píng)定。日常生活自理力量日常生活力量日常生活活動(dòng)力量全部條款均涉及智力缺損、精神障礙、生活自理力量三個(gè)要素。前兩個(gè)要素是評(píng)殘的前提條件，而最終一個(gè)要素才是評(píng)定傷殘程度的重要依據(jù)。換言之，在對(duì)智力缺損或精神障礙傷者評(píng)殘時(shí)，傷殘的嚴(yán)峻程度取決于傷者的生活自理力量或日常生活活動(dòng)力量，絕不行僅僅依據(jù)智商測(cè)定結(jié)果評(píng)定傷殘程度。標(biāo)準(zhǔn)的理解與適用傷者因顱腦嚴(yán)峻損傷后長(zhǎng)期處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，對(duì)外界缺乏生疏反響，但有明顯的覺(jué)醒與睡眠周期，自主呼吸及心跳功能正常，腦干功能存在，喪失自我生存，稱為植物生存狀態(tài)。植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)峻的腦損傷史，包括原發(fā)或繼發(fā)腦干損傷，布滿性腦損傷或廣泛腦挫裂傷，嚴(yán)峻顱內(nèi)高壓，較長(zhǎng)時(shí)間腦缺血缺氧等傷后處于深昏迷狀態(tài)，治療后病情穩(wěn)定，仍處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，能自動(dòng)睜眼或?qū)Υ碳け犙?，也可消滅睡眠與睜眼周期，任務(wù)思維力量，無(wú)表情，不動(dòng)，無(wú)語(yǔ)，對(duì)外界刺激無(wú)正確反響，多消滅強(qiáng)握。吸允，等原始反響去皮質(zhì)狀態(tài)者，雙上肢屈曲，雙下肢伸直內(nèi)旋，呈穿插樣收縮，雙踝，跖趾屈；去大腦強(qiáng)直者，頭頸軀干后伸，雙上肢伸展內(nèi)旋，雙下肢強(qiáng)直性伸直，四肢肌張力高，椎體束征陽(yáng)性。有苦痛刺激肢體躲避，角膜，咳嗽等反射和對(duì)光反響，有無(wú)意識(shí)吞咽活動(dòng)腦電圖檢查：可無(wú)生物電測(cè)出或散在低頻慢波，局部病人可見(jiàn)睡眠和覺(jué)醒節(jié)律CT,MRI檢查：顯示腦室、腦池?cái)U(kuò)大，白質(zhì)萎縮，腦實(shí)質(zhì)有軟化灶等智力：IQ表示，通過(guò)某種智力氣表測(cè)得的智齡和實(shí)際年齡的比，不同的智力測(cè)驗(yàn)，有不同的IQ值，診斷的主要依據(jù)是社會(huì)適應(yīng)力量常用的智力氣表：6-8歲中國(guó)韋氏兒童智力氣表〔簡(jiǎn)式〕和成人智力殘疾量表智力殘疾程度區(qū)分智力殘疾程度區(qū)分智力商數(shù)〔IQ〕社會(huì)適應(yīng)力量極度智力缺損20以下適應(yīng)力量缺乏，終生生活需要?jiǎng)e人全部照料重度智力缺損20~34適應(yīng)力量低下，生活需別人幫助中度智力缺損35~49適應(yīng)力量明顯減弱，生活可以自理，可從事簡(jiǎn)潔勞動(dòng)輕度智力缺損50~70適應(yīng)力量減弱，學(xué)習(xí)和工作效率低下日常生活力量包括：端坐、站立、行走、穿衣、洗漱、進(jìn)餐、大小便、寫(xiě)字〔相對(duì)失寫(xiě)而言。日常生活力量是人們維持生命活動(dòng)的根本活動(dòng)，能實(shí)現(xiàn)一項(xiàng)算一分，實(shí)現(xiàn)困難算0.5分，不能實(shí)現(xiàn)的算0分，按其完成程度分為四級(jí)級(jí)別程度表現(xiàn)計(jì)分適用條款一級(jí)完全護(hù)理依靠愈后，上述活動(dòng)即使有適當(dāng)設(shè)備或他人幫助也不能自己完成，全部功能活動(dòng)需由他人代做0-24.1.1b二級(jí)大局部護(hù)理依靠愈后，上述活動(dòng)大局部需要他人幫助才能完成3-44.2.1a三級(jí)局部護(hù)理依靠愈后，上述活動(dòng)局部需要他人幫助才能完成5-64.3.1a四級(jí)自理愈后，獨(dú)立完成上述活動(dòng)，有些困難，但無(wú)須他人語(yǔ)言和體力上的幫助，根本可能自理7-8日常生活活動(dòng)力量〔ADL〕一般指：1.起居飲食包括穿衣、梳洗、進(jìn)食、家務(wù)、裝脫假肢支具等力量2.行動(dòng)力量包括室內(nèi)移動(dòng)、步行、上