中醫(yī)傷科四診

望診望診是骨傷科必不行少的診察步驟。傷科的望診，除觀看患者的全身狀況，如神色、形態(tài)、·跌打損傷內治證》中明確指出實行適當?shù)捏w位，并顯露足夠的范圍。〔一〕望全身問·移精變氣論》指出推斷，面色晦暗者，是正氣已傷；假設損傷后消滅神志昏迷、神昏譫語、面色蒼白、汗出如油、目暗睛迷、四肢厥冷、瞳孔散大或縮小者，則屬危重證候。損傷五色所主：青色主血瘀氣閉，氣血運行受阻；赤色主損傷發(fā)熱；黃色主脾虛濕重，濕熱內蘊；白色主失血，虛寒證；黑色主腎虛，或經脈失于濡養(yǎng)。望姿勢當肢體受傷較重時，常消滅形態(tài)的轉變。因此留意觀看姿勢，可初步了解損傷的部位和病情的輕重。如肩、肘部損傷，患者多以健側的手托扶患肢；顳頜關節(jié)脫位時，多用手托住下頜；下肢骨折時大多不能直立行走；下肢骨關節(jié)疾患則常消滅步態(tài)的轉變等?！捕惩植客螄谰墓钦?、脫位及其他損傷，肢體往往消滅明顯的畸形。望診時可通過觀看肢體標志線或標志點的特別轉變如突起、凹陷、成角、傾斜、旋轉、短縮或增長等來推斷肢體畸形等。所以望畸形對傷科的辯證，是格外重要的。需觀看腫脹的程度，以及色澤變化，來推斷損傷的性質和程度。一般輕傷者，腫脹較輕，皮損傷者瘀腫較甚，膚色青紫；陳舊性損傷者瘀腫較輕，皮膚色澤變化不甚明顯。望創(chuàng)口對開放性損傷，須留意創(chuàng)口的大小、深淺，創(chuàng)緣是否整齊，創(chuàng)面污染程度，色澤況。膿液稠厚，為陽證、熱證；膿液清稀則為陰證、逆證；假設創(chuàng)口四周紫黑，臭味特別，有氣逆出者，可能為氣性壞疽，應特別提高留意。望肢體功能肢體功能的觀看，對骨與關節(jié)損傷的診斷具有重要意義。除觀看上下肢的運前屈、后伸、內旋和外旋六種。凡上肢外展缺乏900，而外展時肩胛骨一并移動，說明外展動作受限制；當肘關節(jié)屈曲，正常肩關節(jié)內收時，肘尖可接近人體正中線。假設做上述動作，三法綜合運用?！踩惩噘|、舌苔亦稱為舌診，是望診中重要的組成局部。心開竅于舌，舌為心之苗，又為脾胃之外候，它與各臟腑之間均有親熱的關系深淺、消長等變化，均可從舌上反映出來。因此望舌是傷科辯證的重要局部。血變化為主；舌苔則以反映脾胃的變化為重點。望舌質一般人體正常舌質淡紅滋潤。假設舌質淡白而舌體胖大邊有齒痕者，多力氣血虛弱或陽氣不振的虛寒證；舌有裂紋者為陰虛，伴枯燥者為熱邪耗津。舌邊、尖鮮紅而有粟粒狀突起者，為心脾火旺；熱病舌質紅降表示熱入營血；假設紫降而干，表示熱邪深重傷津灼血；假設傷病舌質青紫，表示瘀血凝滯，氣血運行不暢；假設傷后全舌青紫，表示瘀血凝滯較重；青紫滑潤者，表示寒血凝滯。望舌態(tài)觀看舌苔的變化，可鑒別疾病是屬表還是屬里；舌態(tài)的過多或過少標志著正邪兩方的虛實。正常人舌苔為薄白而潤。薄白舌苔也表示寒邪初起在表，或損傷復感風寒；薄白而干為風熱初起；舌苔白厚滑膩，為陰寒濕邪；白厚枯燥為濕邪郁久化熱染、熱毒內蘊；舌苔灰白滑潤為寒濕內停之證。舌苔的厚薄與邪氣的盛衰成正比。舌苔厚膩為濕濁內盛，舌苔愈厚則邪愈盛。從舌苔的消長和轉化可測病情的進展趨勢。由薄增厚為病進；由厚減薄稱為“苔化，為病退舌光無苔，狀假設鏡面，表示陰虛胃津缺乏，老年人股骨頸等骨折時多見。尤其脾胃有熱者。薄黃而干，為熱邪傷津；假設舌苔黃膩為濕熱；舌苔深黃或呈黃褐色，為濕熱郁聚較久；黃白相間表示由寒轉熱，由表入里；白、黃、灰黑色澤變化標志著人體內部寒高熱或津涸等?！菜摹惩闹?。望手足：手足拘急，屈伸不利者，多因寒凝經脈。其中，屈而不伸者，是筋脈攣急；伸而不屈的，是關節(jié)強直。手足抽搐常見于邪熱亢盛，肝風內動之痙病；揚手擲足，是內熱亢盛，熱擾心神。手足振搖不定，是氣血俱虛，肝筋失養(yǎng)，虛風內動的表現(xiàn)。四肢肌肉痿縮，多因脾氣虧虛，營血缺乏，四肢失榮之故。半身不遂是癱瘓病。足痿不行，稱下痿證。脛腫或跗腫指壓留痕，都是水腫之征。足膝腫大而股脛瘦削，是鶴膝風。望掌腕：掌心皮膚燥裂，苦痛，迭起脫屑，稱鵝掌風。望指趾：手指攣急，不能伸直者，是“雞爪風”指趾關節(jié)腫大變形，屈伸不便，多系風濕久凝，肝腎虧虛所致。足趾皮膚紫黑，潰流敗水，肉色不鮮，味臭痛劇，為脫疽。二、聞診但在傷科檢查中，應用最多的是聽聲音，而嗅氣味應用面較小，多用作對某些傷口和分泌物的檢查上。聽聲音正常人語音嚴峻、嘹亮，表示元氣充分，身體強健。假設語音低弱不續(xù)，為氣血缺乏。語音高亢，氣粗，為陽證、實證、熱證；發(fā)音低弱為陰證、虛證、寒癥?？人月曋?，鼻塞，為外感風寒；太息、抑郁，為情志不暢，肝氣不舒。呻吟表示有不適、苦痛或精神煩躁；語無倫次、妄言譫語、罵言不避親疏，為神志錯亂．精神失常；言語聲音卑微，時斷時續(xù)，為元氣虧損。嚴峻的胸部損傷，語音卑微呈耳語，為多發(fā)性肋骨骨折合并血、氣胸的表現(xiàn)；頭部損傷后，可有驚叫、煩躁擔憂，乃瘀閉清竅、擾亂神明所致。屬濕熱或熱毒。開放性骨折，傷口有特別惡臭者，為并發(fā)氣性壞疽的征象。聽骨擦音骨擦音是骨折的主要體征之一。無嵌插的完全性骨折，當搖擺或觸摸骨折的肢體時，兩斷端相互摩擦而產生的聲響或摩擦感，稱為骨擦音動則轆轆有聲，如骨損未斷，動則無聲?；蛴辛阈菙」窃趦?，動則淅淅有聲斷骨折和區(qū)分骨折類型的重要方法。骨擦音經治療后消逝，表示骨折已接續(xù)。但應留意，檢查者不宜主動去尋求骨擦音，只能在檢查中偶得，以免增加病人的苦痛和損傷。聽骨傳導音主要用于檢查某些不易覺察的長骨骨折，如股骨頸骨折等。檢查時將聽診器置于傷肢近端的適當部位，或置于恥骨聯(lián)合部上，或放在傷肢近端的骨突起部上，用手指或叩診錘輕輕叩擊遠端骨突起部，可聽到骨傳導音。骨傳導音減弱或消逝說明骨的連續(xù)性遭到破壞。但應留意同對側進展比照；傷肢應不附有外固定物；與健側位置對稱；叩診時用力大小相同。正如《傷科補要》中說停頓拔伸牽引，以免肌肉、韌帶、關節(jié)囊等軟組織被牽拉太過而增加損傷。聽筋傷或關節(jié)聲局部筋傷或關節(jié)病在檢查時可有特別的摩擦音或彈響聲，最常見的有以下幾種：關節(jié)摩擦音一手放在關節(jié)上，另一手移動關節(jié)遠端的肢體，可檢查出關節(jié)摩擦音，或感到關節(jié)摩擦感。嚴峻的摩擦音可發(fā)生在一些慢性或亞急性關節(jié)疾患；粗糙的關節(jié)摩擦音可發(fā)生在骨性關節(jié)炎；在關節(jié)內，如在關節(jié)運動之某一角度，常常消滅一個尖細的聲音，表示關節(jié)內有移位的軟骨或游離體。關節(jié)彈響聲某些筋傷疾患作臨床關節(jié)活動時，可產生彈響聲，如髖關節(jié)伸屈活動時消滅的彈響聲，為筋肉在大粗隆部的前后滑動所致，稱作彈響髖；下頜關節(jié)咀嚼時發(fā)出的“咯噔、咯噔”動聽響聲，是感受風寒、血不榮筋所致。肌腱彈跳聲與捻發(fā)音伸屈拇指時消滅的彈響聲指掌關節(jié)伸屈活動時產生的聲響，被稱作彈響指；腱四周炎在檢查時?？陕牭剿坪跄砜菰锏念^發(fā)時所發(fā)出的一種聲音，即“捻發(fā)音部的橈側外展及伸拇長肌肌腱部。聽啼哭聲應用于小兒患者，以區(qū)分其是否受傷。小兒不能準確訴說傷部病情，家屬有時也不能供給牢靠的病史。檢查患兒時，假設摸到患肢的某一部位，小兒啼哭或哭聲加劇，則往往提示該處可能有損傷。有無皮下氣腫。檢查時把手指分開呈扇形，輕輕揉按患部，當皮下組織有氣體存在時，就有一種特別的捻發(fā)音或捻發(fā)感。如肋骨骨折刺傷肺組織時，氣體可滲于皮下而消滅局限或廣泛的皮三、問診問診是通過詢問病人或家屬，以獲得診斷疾病的信息，在四診中占有很重要的位置。問診一向被歷代醫(yī)家所重視，明代張景岳指出問診是“診治之要領，臨證之首務對發(fā)病及治療經過的自我表述，是診斷疾病的直接和最重要線索，對了解疾病的進展變化有重要意義。傷科問診除以往病史及診斷學中“十問”的內容外，還應重點詢問以下幾個方面：一般狀況首先詢問一般狀況，應具體了解患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、籍貫、住址、就診日期等以便建立完整的醫(yī)案記錄，除便于總結疾病的治療總結參考外，還有利于查閱、聯(lián)系和隨訪。主訴主訴是患者就診時陳述的最主要病癥及其持續(xù)時間。它往往是患者的主要苦痛和最需要解決的問題。傷科患者的主訴主要集中在三個方面，即運動功能障礙、苦痛、畸形〔包括錯位、攣縮、腫物。問受傷的緣由應具體詢問患者受傷的緣由，以明確診斷。創(chuàng)傷的緣由很簡單有跌仆、閃挫、壓砸、碰撞、機械絞扭等。一般生活性損傷，外力單純，傷情也較輕；施工塌方，工業(yè)交通事故等，外力簡單，往往損傷也較重，常為復合性、多發(fā)性損傷等?？梢鸶呛脱祲嚎s骨折；平地蹲倒，臀部著地時，可引起尾骨骨折；跌倒時手掌撐地，多引起橈骨遠端骨折等。問受傷時間問損傷時間的長短，以推斷是急性損傷還是慢性損傷。一般穎性骨折脫位，多易復位；陳舊性骨折、脫位，復位多較困難。如無明顯的受傷時間，而為漸漸發(fā)病者，多為慢性勞損或疲乏性骨折。問苦痛苦痛是病人的首要訴述或就診緣由，要具體詢問苦痛起始日期、部位、性質、程度。一般痛輕傷亦輕，苦痛猛烈則損傷亦嚴峻。應問清患者苦痛的性質，是劇痛、酸痛還是服止痛藥能否減輕；與氣候變化有無關系等。如伴有腫脹，還應具體詢問腫脹消滅的時間、部位、范圍、程度以及其與苦痛的關系。是先有苦痛后有腫脹，腫脹與苦痛同時消滅以推斷腫脹的緣由。問肢體功能狀況具體了解傷后肢體功能障礙及變化狀況，是分析病情，確定治療的根底脫位的功能障礙多馬上發(fā)生；骨病則往往是得病后經過一段時間才影響到肢體的功能。假設病情許可，應在詢問的同時，由患者動作以顯示其肢體的功能。其它狀況過去史對過去的疾病可能與目前的損傷有關的內容，應具體記錄主要病情的經過，當時的診斷、治療狀況，以及有無合并癥或后遺癥等。對骨關節(jié)結核患者要了解有無肺結核病史。個人史 應詢問患者從事的職業(yè)或工種及工作年限，勞動的條件和工作時常處的體位，以及家務勞動、個人嗜好等。病狀況。四、切診“……豈可純任手法，而不求之脈理，審其虛實，以施補瀉哉診包括脈診和摸診兩個方面。切脈主要把握內部氣血、虛實、寒熱等病變；摸診主要鑒別外傷輕重深淺和性質的不同?！惨弧趁}診損傷常見的脈象有以下幾種：浮脈輕按應指即得，舉之泛泛有余，按之缺乏。在傷瘀腫，苦痛猛烈或兼有風寒表證時多見。嚴峻失血及慢性勞損患者，消滅浮脈時說明正氣缺乏，虛象嚴峻。沉脈輕取不應，重按始得。沉脈為里證，內傷氣滯血瘀時常見。遲脈脈搏至數(shù)緩慢，每息脈來缺乏四至。遲脈為寒癥主脈，遲而有力者為實寒；遲而無力則為虛寒。損傷后期氣血缺乏，復感寒邪，常為遲而無力。數(shù)脈脈搏頻率快每息脈來超過五至。數(shù)脈為熱證主脈。數(shù)而有力，多為實熱；虛數(shù)無力者多屬虛熱。浮數(shù)熱在表，沉數(shù)熱在里，虛細而數(shù)為陰虧，浮大虛數(shù)為氣虛《景岳全書·脈實熱等，胸部挫傷血實氣壅和婦女妊娠期常見。澀脈往來晦澀，遲滯不暢，切脈時指感脈體較小，脈率較遲。主氣滯、血瘀、精血缺乏。損傷血虧津少不能濡潤經絡之虛證及氣滯血瘀的實證多見提綱之要，不出浮沉遲數(shù)滑澀之六脈，夫所謂不出六者。亦為其足統(tǒng)表里陰陽虛實，冷熱風寒濕燥，臟腑血氣之病也脅肋苦痛等癥。濡脈浮而細軟，脈氣無力以動，與弦脈相對。在虛損勞傷、氣血缺乏、久病虛弱時多見。洪脈脈形如波濤洶涌，來盛去衰，浮大有力。其特點是應指脈形寬，大起大落。主熱證。損傷邪熱內壅，熱邪熾盛，或血瘀化熱之證多見。傷久體弱等。芤脈浮大無力，按之中空。主失血證。多見于創(chuàng)傷出血或內傷失血過多。結、代脈脈來至數(shù)緩慢，時一止，止無定數(shù)為結脈；脈來動而中止，不能自還，良久復動，止有定數(shù)為代脈。主臟器虛弱，心氣虧損。多見于損傷初期苦痛猛烈時。歷代醫(yī)家對傷科脈診均有精湛的論述。如《素問·脈要精微論》說清，為病墜假設搏，因血在脅下，令人喘逆。脈經·診百病死生訣第七》曰血太多，其脈虛細者生，數(shù)實大者死科的脈法綱要，主要可歸納為以下幾點：①瘀血停積者多系實證，故脈宜堅強而實，不宜虛細而澀；洪大者順，沉細者惡。②亡血過多系虛證，故脈宜虛細而澀，不宜堅強而實；故沉小者⑤在重傷痛極時，脈多弦緊，偶然消滅結代脈，系苦痛而引起的臨時脈象，并非惡候。〔二〕摸診正骨心法要旨》將摸法列為八法之首，即所謂的“手摸心會認真觸摸，可幫助了解損傷的性質，有無骨折、脫位，以及骨折、脫位的移位方向等。摸診的主要內容摸畸形觸摸體表骨的形態(tài)和關節(jié)輪廓，推斷骨折和脫位的性質、位置、移位方向、成角畸樣子況等。摸腫脹要區(qū)分腫塊的質地、解剖層次、大小形態(tài)等。一般傷腫脹較快；假設傷處硬而頂指者，為瘀血停聚；假設腫而虛軟有“捻發(fā)”音感者，乃皮肉腠理間有氣體積聚，應進一步查明緣由。摸壓痛處依據(jù)壓痛的部位、范圍、程度來鑒別損傷的性質。直接壓痛可能是局部有骨折或筋傷，而間接壓痛〔如縱軸叩擊痛〕常顯示骨折的存在。骨折的壓痛范圍大小與骨折線的形態(tài)有肯定關系，橫斷形骨折壓疼范圍小，斜形骨折壓疼范圍大。摸膚溫用食、中指腹或指背觸摸患處或末梢，以測知腫脹和肢末梢的溫度變化，以判別腫脹性質和損傷狀況。從局部皮膚冷熱的程度，可以辨識是熱證還是寒證，了解患肢血運狀況。熱腫，一般表示傷或局部瘀熱感染；冷腫，表示寒性疾患；患肢遠端冰涼、麻木、動脈搏動減弱或消逝，則表示血運障礙。消滅了活動，多見于骨折和韌帶斷裂。在檢查過程中，不能主動查找特別活動，以免增加患者的苦痛。摸彈性固定脫位的關節(jié)常保持在特別的畸形位置，在摸診時手中有彈力感。這是關節(jié)脫位的特征之一。摸診的主要方法觸摸法是醫(yī)生用手細心的觸摸傷處，范圍先由遠端開頭，漸漸移向傷處。觸摸時認真體驗手指的感覺，古人有“手摸心會”的要領。通過觸摸以確定損傷的部位、性質和程度為診斷或進一步檢查打下根底。區(qū)分骨骼或軟組織的損傷狀況。一種方法。如下肢的長管狀骨無移位或檢查骨折的愈合狀況時，可用拳叩擊足跟部，以測定有無縱軸傳導痛，來判定有無骨折和骨折的愈合狀況。旋轉法用手握住患肢下端，做輕輕的旋轉動作，來測定肢體有無縱軸傳導疼，或旋轉活動范圍受限或增大，以區(qū)分有無骨折、關節(jié)脫位或韌帶損傷。如髖或肩關節(jié)脫位時，持患肢遠端旋轉或作患肢滾動時，則必有某一方向的旋轉活動受限或喪失；近關節(jié)部骨折時，常有旋轉幅度增大等臨床表現(xiàn)。屈伸法本法一手握關節(jié)部，另一手握傷肢遠端，做緩慢的屈伸動作。假設關節(jié)部消滅劇痛，說明有骨與關節(jié)的損傷。關節(jié)內骨折者，可消滅骨擦音。假設關節(jié)伸屈活動受限，且某一方向受限明顯大者，并呈彈性固定狀，為關節(jié)脫位的表現(xiàn)。在檢查過程中，患者主動的屈伸與旋轉活動要常與被動活動進展比照，以此作為測量關節(jié)活動功能的依據(jù)。搖擺法本法用一只手握于傷處，另一只手握傷肢的遠端，做輕輕的搖擺晃動，結合問診與望診，依據(jù)患部苦痛的性質、特別活動、磨擦音的有無，推斷是否有骨與關節(jié)的損傷。摸診格外重視比照，所以在臨床應綜合運用“望、比、摸”等方法。醫(yī)生在摸診時，須擅長常常應用于四診過程中。如望診和量法主要就是患側與健側在形態(tài)、長短、粗細、功能活動等對診斷都有很大的幫助。五、量診骨度》中記載了對骨的測量方法仍在傷科廣泛應用。對傷肢望診時，可用帶尺測量其長短、粗細，量角器測量關節(jié)活動角度大小等，并與健側作比較。通過測量法進展比照分析，能使辨證既準確又具體，可以用作正確的記錄?！惨弧持w長度測量法肢體的長度測量，是傷科臨床常用的檢查方法，測量時可用軟卷尺或鋼卷尺進展。如有肢體攣縮而不能伸直時，可分段測量。測量中覺察肢體長于或短于健側，均為特別。四肢長度測量方法如下：〔4-1〕：上肢長度：從肩峰至橈骨莖突尖〔或中指尖〕。上臂長度：肩峰至肱骨外上髁。前臂長度：肱骨外上髁至橈骨莖突，或尺骨鷹嘴至尺骨莖突。下肢長度:髂前上棘至內踝下緣，或臍至內踝下緣〔骨盆骨折或髖部病變時使用〕。大腿長度：髂前上棘至膝關節(jié)內緣。小腿長度：膝關節(jié)內緣至內踝，或腓骨頭至外踝下緣?！捕持w周徑測量法兩肢體取相應的同一水平測量，測量腫脹時取最腫處，測量肌萎縮時取肌腹部。測量周徑10～15厘米，小腿在脛骨結節(jié)下10～15厘米，上臂圍繞三角肌及肱二頭肌中部，前臂圍繞屈肌中部。肢體長短、周徑變化可見如下幾種狀況：長于健側傷肢比健