中國高血壓防治指南

3中國高血壓防治指南(試行本，199910中華人民共和國衛(wèi)生部中國高血壓聯(lián)盟編者按由國家衛(wèi)生部、中國高血壓聯(lián)盟組織國內(nèi)有關(guān)專家在爭論、總結(jié)、分析近年來國際國內(nèi)高血壓病防治閱歷流行病學(xué)和大規(guī)模臨床試驗(yàn)根底上參《1999WHO/ISH高血壓指南《美國預(yù)防檢測(cè)評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第六次報(bào)告(JNC－Ⅳ)》撰寫的《中國高血壓防治指南》，是1959年以來對(duì)我國高血壓病診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展的第五次全面修改。該指南對(duì)于指導(dǎo)內(nèi)科、心血管病專業(yè)、全科醫(yī)師乃至各科臨床醫(yī)師科學(xué)、合理地進(jìn)展高血壓 病的防治工作具有重要意義。為使更多醫(yī)師了解該指南，本報(bào)將分期選登其中局部與臨床工作親熱相關(guān)的內(nèi)容。高血壓的定義與分類按病人的血壓水平分類。19992WHO/ISH140mmHg和/或舒張壓≥90mmHgWHO/ISH指南委員會(huì)的專家將臨界高血壓列為1級(jí)亞組，將收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單獨(dú)列為單純性收縮期高血壓，將收縮壓140－149mmHg，舒張壓<90mmHg列為臨界性單純性收縮期高血壓。WHO/ISH指南強(qiáng)調(diào)，患者與程度；“輕度高血壓”只是與重度血壓上升相對(duì)而言，并不意味著預(yù)后必定良性。本指南根本上承受《1999WHO/ISH18歲以上成人1。1血壓水平的定義和分類〔WHO/ISH〕類別 收縮壓〔SBP〕〔mmHg〕 舒張壓〔SBP〕〔mmHg〕抱負(fù)血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85正常高值 130~139 85~891級(jí)高血壓〔“輕度”〕 140~159 90~99亞組：臨界高血壓 140~149 90~942級(jí)高血壓〔“中度”〕 160~179 100~1093級(jí)高血壓〔“重度”〕 ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90亞組：臨界收縮期高血壓 140~149 <90患者收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。按病人的心血管危急確定水平分層醫(yī)療等狀況。為了便于將危急性分層，WHO/ISH象的10存在的對(duì)日后心血管大事確定危急的影響，列于表2。2影響預(yù)后的因素心血管疾病的危急因素Ⅰ用于危急性分層的危急因素收縮壓和舒張壓的水平(1～3級(jí))男性>55>65吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男<55歲，女性<65歲)Ⅱ加重預(yù)后的其他危急因素高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋白膽固醇上升糖尿病伴微白蛋白尿葡靶器官損害X線)蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度上升106～177mmol/L(1.2～2.0mg/dl)超聲或X膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄并存的臨床狀況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭(血肌酐濃度>177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病夾層動(dòng)脈瘤病癥性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫低危組男性年齡<55<651狀況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管大事的危急<15％。臨界高血壓患者的危急尤低。中危組21～21～2前應(yīng)經(jīng)多長時(shí)間觀看，醫(yī)生需予格外縝密的推斷。典型狀況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生15％～20％，11015％。高危組1233級(jí)，無其他危急因素患者屬高危組。典型狀況下，他們隨后10年間發(fā)生主20％～30％。很高危組31TOD1～3型狀況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管大事的危急最高，達(dá)≥30％，應(yīng)快速開頭最樂觀的治療。高血壓的治療療目標(biāo)治療的目標(biāo)是將血壓恢復(fù)至“正常”或“抱負(fù)”水平。青年、中年人或糖尿病病人降壓至抱負(fù)或正常血壓(<130/85mmHg)，老年人至少降壓至正常高值(140/90mmHg)最妥。自測(cè)血壓日10～15mmHg5～10mmHg。療策略檢查病人及全面評(píng)估其總危急譜后，推斷病人屬低危、中危、高危或很高危。非藥物治療血壓以及其他心血管病的發(fā)病危急，具體內(nèi)容包括：減重建議體質(zhì)指數(shù)(BMI，kg/M2245關(guān)指標(biāo)打算進(jìn)一步的減重的速度和目標(biāo)。承受合理膳食依據(jù)我國狀況對(duì)改善膳食構(gòu)造預(yù)防高血壓提出以下建議：削減鈉鹽WHO6g80％的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要削減烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。削減膳食脂肪補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)建議改善動(dòng)物性食物構(gòu)造，削減含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15％左右，動(dòng)物蛋白占總蛋白20％。留意補(bǔ)充鉀和鈣中國膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多、含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。多吃蔬菜和水果爭論證明增加蔬菜或水果攝入，削減脂肪攝入可使SBPDBP的綜合作用。限制飲酒盡管有證據(jù)說明格外少量飲酒可能削減冠心病發(fā)病的危急，但是飲酒和血壓20～30g10～15g。增加體力活動(dòng)每個(gè)參與運(yùn)動(dòng)的人特別是中老年人和高血壓患者在運(yùn)動(dòng)前最好了解一括有氧、伸展及增加肌力練習(xí)三類，具體工程可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功、迪180170)，如要求準(zhǔn)確則承受最大心率的60％～85％作為運(yùn)動(dòng)適宜心率，需在3～520～60者身體狀況和所選擇種類以及氣候條件等而定。減輕精神壓力保持平衡心理其它方面對(duì)高血壓患者來說戒煙也是重要的，雖然尼古丁只使血壓一過性地上升，但它降低服藥的順應(yīng)性并增加降壓藥物的劑量下表。防治高血壓的非藥物措施措施 目標(biāo)減重 削減熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持20～24膳食限鹽 北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可掌握在6g削減膳食脂肪總脂肪<總熱量的30％，飽和脂肪<10％，增加穎蔬菜每日400～500g，水果100g，肉類50～100g，魚蝦類50g，蛋類每周3～4個(gè)，奶類每日250g，每日食20～25g，少吃糖類和甜食。和運(yùn)動(dòng)方式適宜。保持樂觀心態(tài)提高應(yīng)激力量 通過宣教和詢問提高人群自我防病力量提倡選擇適合個(gè)體的體育，繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交時(shí)機(jī)，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒 不吸煙，男性每日飲酒精<20～30g，女性<15～20g，孕婦不飲酒高血壓的藥物治療降壓藥物治療原則患者年齡和反響逐步遞增劑量以獲得最正確療效。24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血次給藥且有24小時(shí)持續(xù)降壓作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50％，即給藥后2450％以上的最大降壓效應(yīng)，此種藥物還可增加治療的依從性。為使降壓效果增大而不增加不良反響兩種以上藥物聯(lián)合治療。降壓藥物種類β劑(ACEI)、鈣拮抗劑和α－阻滯劑。降壓藥的選用各類主要降壓藥選用的臨床參考適應(yīng)證 禁忌證 限制應(yīng)用利尿劑 心力衰竭 痛風(fēng)收縮期高血壓 血脂特別老年高血壓 妊娠b-阻滯劑 勞力性心絞痛 哮喘 高甘油三酯血癥心肌堵塞后 慢性堵塞性肺病 Ⅰ型糖尿病快速心律失常 四周血管病 體力勞動(dòng)者心力衰竭 Ⅱ~Ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 心力衰竭左心室肥厚 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄心肌堵塞后 血肌酐>3mg/dl糖尿病微量蛋白尿 高血鉀鈣拮抗劑 心絞痛 妊娠 心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯四周血管病 〔非二氫吡啶類〕老年高血壓收縮期高血壓糖耐量減低a-阻滯劑 前列腺肥大 體位性低血壓糖耐量減低一線用藥作用。利尿劑利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)。痛等不良反響?？蛇x擇使用雙氫氯噻嗪(hydrochlorothizide)12.5mg，每日1～2次；吲噠帕胺(indapamide)1.25～2.5mg，每日1次。呋噻米(furosemide)僅用于并發(fā)腎功能衰竭時(shí)。β－阻滯劑β(>80/分)(metoprolol)50mg1～2次；阿替洛爾(atenolol)25mg1～2(bisoprolol)2.5～5mg1他洛爾(betaxolol)5～10mg1β－阻滯劑可用于心衰，但用法與降壓完全不同，應(yīng)加留意。鈣拮抗劑鈣拮抗劑可用于各種程度的高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心心肌堵塞時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長效制劑，例如非洛地平(felodipine5～10mg1(nifedipine30mg1氨氯地平(amlodipine)5～10mg，1(lacidipine)4～6mg1拉帕米(verapamil120～240mg，每日1次。一般狀況下也可使用硝苯地平或尼群地10mg2～3血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ACEI主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或3mg/dL(captopril)12.5～25mg，每日2～3次；依那普利(enalapril)10～20mg，每日1～2次；培哚普利(perindopril)4～8mg，每1(cilazapril)2.5～5mg1(benazepril)10～20mg，每1(ramipril)2.5～5mg，每日1(lisinopril)20～40mg，每日1血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑血管緊急素Ⅱ受體(AT1)拮抗劑，例如氯沙坦(losartan)50～100mg1(valsartan)80～160mg1對(duì)象與ACEIACEI降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用近年來爭論認(rèn)為最大程度取得治療高血壓的療效要求更大程度地降低血壓1.ACEI(或血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑)與利尿藥；2.鈣拮抗劑與β－阻滯劑；3.ACEI與鈣拮抗劑；4.利尿藥與β－阻滯劑。5.α－阻滯劑與β便，有利于提高病人的服從性。1959年以來我國自行研制生產(chǎn)了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓靜、降壓0號(hào)等等，多承受六七十年月階梯治療藥物，以利血平、血壓達(dá)靜、雙究以適應(yīng)形勢(shì)的需要。其他藥物治療抗血小板治療他部位出血危急，可推舉較小劑量的阿司匹林治療。伴脂質(zhì)代謝紊亂，調(diào)理血脂質(zhì)改善生活方式應(yīng)是首要者：削減飽和脂肪酸、膽固醇、食鹽、酒精攝入，減輕體重、加β－阻滯劑能一過性增高甘油三酯ACEIα－受體阻滯劑、咪唑啉受體感動(dòng)劑等。經(jīng)飲食調(diào)控后，膽固醇仍增高者，首選他汀類治療。血甘油三酯增高者，可首選貝特類藥物治療，也可選用其他種類的調(diào)血脂藥物。治療隨診16個(gè)