婦科手術(shù)合并膀胱造瘺術(shù)后護(hù)理

婦科手術(shù)合并膀胱造瘺術(shù)后護(hù)理1.膀胱恥骨造瘺管的護(hù)理要點(diǎn)造瘺口的護(hù)理保持造瘺口周圍皮膚的清潔干燥，采取正確的換藥方法并注意無菌操作是護(hù)理的關(guān)鍵［3］。平時(shí)可每日用碘伏棉球消毒造瘺口的皮膚2次，消毒面積以造瘺口為心自內(nèi)向外的15cm范圍，并及時(shí)清理造瘺口的分泌物，消毒后用無菌紗布覆蓋。造瘺口每日換藥，發(fā)生漏尿、浸濕或脫落，以及造瘺口出現(xiàn)紅腫時(shí)則及時(shí)更換敷料。造瘺管的護(hù)理保持造瘺管的引流通暢非常重要，要防止其受壓、扭曲、折疊。注意妥善放置造瘺管，避免其牽拉以防脫落?；颊叻砗退邥r(shí)更應(yīng)注意，一般可用小繩將造瘺管固定在褲腰上，將尿袋放置在褲袋中或做一個(gè)專用的尿袋罩佩戴。經(jīng)常觀察造瘺管是否通暢，隨時(shí)捏擠以利引流。造瘺口近端造瘺管每日消毒，范圍10cm，每日更換引流袋，更換時(shí)用碘伏棉球由內(nèi)向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘺口，防止尿液倒流。引流管的固定放置引流管時(shí)，應(yīng)沿著造瘺口的走向自然彎曲造瘺管，使造瘺管盤曲于腹壁。如有必要可另行粘膏固定。另外，避免管道彎曲、受壓折疊，以免影響尿管引流。同時(shí)應(yīng)注意保留足夠長(zhǎng)的引流管，避免患者翻身時(shí)牽拉造瘺管引起脫落。引流管的沖洗膀胱造瘺術(shù)后,為防止膀胱內(nèi)出血積聚產(chǎn)生并發(fā)癥,可采用膀胱持續(xù)沖洗。常用0.1‰呋喃西林溶液沖洗。沖洗方法為自尿管輸入,膀胱造瘺管引出,速度為每分鐘8～10ml,同時(shí)觀察引流管內(nèi)引流液的顏色。如血塊阻塞,沖洗不暢時(shí),可從膀胱造瘺管輸入,尿管引出。為防止家庭無菌環(huán)境差和不規(guī)范操作致尿路感染的情況，在家庭中不做膀胱沖洗，鼓勵(lì)患者多飲水，多排尿。引流袋的放置教會(huì)患者和家屬引流袋放置的正確位置。外出備好尿袋，可用別針固定在褲子內(nèi)面，高度適宜。引流袋每周更換2次，若被污染立即更換。造瘺管一般1個(gè)月更換1次，一旦出現(xiàn)脫落，必須在24h內(nèi)內(nèi)重新插管，以防造瘺口堵塞，造成重插困難。如何更換造瘺管？方法：在嚴(yán)格無菌操作下，更換膀胱造瘺管，選取雙腔氣囊導(dǎo)管尿，根據(jù)造瘺口大小選擇l8～22F尿管，插入8～10cm，注入生理鹽水l0～12ml，往外輕拉，使氣囊頂住膀胱造瘺口，觀察周圍是否有滲尿，發(fā)現(xiàn)滲尿可以再行注入2ml左右生理鹽水，造瘺管連接引流袋。病情觀察(1)妥善固定防止引流管彎曲、受壓及滑脫,保持引流管通暢經(jīng)常輕擠引流管。(2)觀察引流管顏色,少量出血屬正常,無需特殊處理,也可以無菌0.9%氯化鈉溶液行膀胱沖洗每次沖洗量不宜超過100ml;出血明顯較多者,此時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。膀胱部分切除術(shù)者每次沖洗量應(yīng)少于50ml。觀察患者有無明顯腹痛、腹脹及板狀腹等腹膜刺激征。如上述表現(xiàn)明顯提示可能有腸道損傷,應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合做好搶救準(zhǔn)備。(3)尿液觀察指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察引流的尿液顏色、性狀、排放量、氣味是否正常，若尿液出現(xiàn)混濁，壞死脫落組織較多，則提示膀胱內(nèi)有感染，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。飲食指導(dǎo):指導(dǎo)患者多飲水，保持尿量2000ml/d以上，起到自身沖洗膀胱作用，避免膀胱內(nèi)感染和小結(jié)石形成。指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會(huì)正確觀察尿液，正常的尿液應(yīng)是淡黃色、清亮，如有混濁、膿性分泌物或血尿，多為泌尿系感染，應(yīng)盡早到醫(yī)院就診治療。飲食應(yīng)以易消化及富有營(yíng)養(yǎng)者為主，禁食辛辣刺激性食物，避免進(jìn)食高鈣和高草酸飲食，避免進(jìn)食動(dòng)物內(nèi)臟、濃茶等易形成結(jié)石的飲食。保持大便通暢，以免排便用力腹壓過高引起出滲血及造瘺管脫落。適量鍛煉，增加體質(zhì)。拔管拔導(dǎo)尿管前做夾管試驗(yàn),觀察能否自行排尿,如發(fā)現(xiàn)有排尿困難,或切口處有滲尿,應(yīng)延遲拔管。拔除造瘺管后,如有漏尿,應(yīng)留置導(dǎo)尿數(shù)日,待造瘺口愈合后,再行拔管。拔除造瘺管后,瘺道用凡士林紗布填塞,經(jīng)換藥逐漸愈合。1、每日安爾碘消毒造瘺口并清除分泌物，清毒面積以造瘺口為圓心，自內(nèi)向外15cm范圍，并及時(shí)清理造瘺口的分泌物。同時(shí)，安爾碘消毒引流管，方向自造瘺口向遠(yuǎn)端消毒10cm。2、觀察造瘺口有無紅腫、粘連，分泌物的量、顏色、氣味。消毒后用無菌棉墊覆蓋、固定。引流管外接頭固定在無菌棉墊外，位置低于造瘺口。3、保持膀胱造瘺管引流通暢：防止扭曲、折疊、堵塞。4、根據(jù)尿管材料定期更換尿管一般在1個(gè)月左右更換1次,更換過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。保持個(gè)人衛(wèi)生，每日溫水清潔造瘺口周圍皮膚，范圍25cm。5、每日更換引流袋，更換時(shí)用安爾碘由內(nèi)向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘺口，防止尿液倒流。6、每日清洗會(huì)陰部。保持床單位及衣服的清潔，有污染及時(shí)更換。7、適量增加飲水量，保證飲水>2000ml。隨時(shí)觀察尿液的顏色、性質(zhì)、氣味。

美國(guó)國(guó)疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。研究發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3～4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象。因此膀胱造瘺管一般在1個(gè)月左右更換1次。2.術(shù)后常見并發(fā)癥原因分析及護(hù)理術(shù)后常見并發(fā)癥感染膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹造瘺管堵塞膀胱萎縮造瘺口周圍皮膚炎尿路結(jié)石

一、感染護(hù)理

原因分析：嚴(yán)格無菌操作是關(guān)鍵造瘺管及皮膚消毒尤為重要，造瘺口周圍皮膚消毒面積要達(dá)到15cm以上，造瘺管消毒長(zhǎng)度10cm以上。造瘺管與引流袋連接處保證由管腔內(nèi)向外螺旋消毒。更換造瘺管時(shí)要嚴(yán)格無菌操作。

造瘺口每日換藥，發(fā)生漏尿、浸濕或脫落則及時(shí)更換。若造瘺口竇道已基本形成，無出血、肉芽，則每周消毒，平時(shí)應(yīng)保持局部清潔干燥，盡量避免出汗，用熱毛巾擦洗清潔即可。

感染征像觀察觀察造瘺口局部皮膚有無紅腫熱痛發(fā)炎癥狀，體溫有無異常。如引流管內(nèi)有絮狀物出現(xiàn)，引流液渾濁且壞死脫落組織較多，提示有膀胱炎或尿路感染發(fā)生，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，可做尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。患者如何自我觀察？教會(huì)正確觀察尿液的顏色、性質(zhì)，正常尿液應(yīng)是淡黃色、清亮。如發(fā)現(xiàn)尿液顏色變深，要多飲水；發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，造瘺口和尿道口分泌物增多、黃色、有異味，有尿急、尿痛，低熱等均要及時(shí)來院檢查，及時(shí)留取送檢。如發(fā)現(xiàn)造瘺管內(nèi)尿液顏色變深變紅，提示有可能膀胱出血，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。有感染不要自行服用抗生素，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下正規(guī)治療。不可出現(xiàn)不適癥狀，自己在家吃藥，不送尿液化驗(yàn)，延誤了治療。出院后定期進(jìn)行尿液檢查。逆行感染術(shù)后護(hù)理造瘺管與尿袋應(yīng)銜接緊密，不要隨意拔開，盡可能地減少銜接處的污染，防止逆行感染。每日必須更換集尿袋，造瘺管與尿袋的位置切忌高于膀胱區(qū)，造瘺管經(jīng)前面褲門引出連接尿袋，尿袋應(yīng)置于膀胱區(qū)下方，不可高于膀胱水平面，防止尿液逆流引起逆行感染。注意妥善放置造瘺管，避免其牽拉以防脫落。一般可用小繩將尿管固定在褲腰上，將尿袋放置在褲袋中或做一個(gè)專用的尿袋罩佩戴。萬一脫落的話，必須在24h內(nèi)到醫(yī)院重新插管，以防造瘺口堵塞，給造痿管重插造成困難。關(guān)于膀胱沖洗的必要性？在正常情況下，整體尿路是個(gè)密閉的自潔系統(tǒng)。尿液的排泄可以防止細(xì)菌逆流，許多臨床資料認(rèn)為，膀胱沖洗破壞了其密閉性，且沖洗液可使膀胱表層黏膜受損、細(xì)胞剝落，是造成醫(yī)院尿路感染的原因之一。有些患者在家自行沖洗，由于消毒知識(shí)缺乏反而造成了泌尿道的感染。因而平時(shí)患者在家是不需做膀胱沖洗的，但要保證引流袋的位置正確和引流管的通暢。抵抗力差多為老年病人，由于機(jī)體功能減退，原發(fā)疾病多，抵抗力差，應(yīng)鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)，來提高機(jī)體抵抗力。但由于帶管，改變了多年的生活方式，更不愿意參加活動(dòng)。對(duì)此要給老年病人講解一些必要的注意事項(xiàng)，如帶尿袋活動(dòng)時(shí)尿袋不要高于腰部，平臥時(shí)不要高于身體等，協(xié)助制定活動(dòng)計(jì)劃，必要時(shí)可以請(qǐng)一些治療成功的病人現(xiàn)身說法?；A(chǔ)病多病人抵抗力低老年病人大多身體抵抗力低下，同時(shí)患有多種疾病，主要是冠心病，腦血管病，糖尿病，前列腺增生、肥大，高血壓等。長(zhǎng)期服藥治療，對(duì)藥物不敏感，容易耐藥。其他部位的感染，不及時(shí)治療，容易誘發(fā)泌尿系感染、呼吸道感染等。由于服藥時(shí)間長(zhǎng)引起菌群失調(diào)，易引發(fā)真菌感染。感染前幾位的病原菌有：大腸埃希菌、真菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。感染前幾位的病原菌有：大腸埃希菌、真菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。濫用抗生素有關(guān)使用抗生素與預(yù)防尿路感染關(guān)系的研究進(jìn)展,多數(shù)學(xué)者提出，臨床上使用抗生素要有針對(duì)性，應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇合適的抗生素，濫用抗生素可引起二重感染。長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗生素使真菌性尿路感染增多。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素的病人要提醒醫(yī)生有無必要性，注意停用。知識(shí)缺乏生活不能自理，需要他人協(xié)助和照顧的患者，尤其置管后生活方式發(fā)生改變，不能保證每日清洗等。而且患者由于帶管，不敢活動(dòng)，拒絕每日的外陰清洗，消毒，尿道口的分泌物不讓及時(shí)清理，更不敢洗澡，造成感染。由于是長(zhǎng)期留置尿管，甚至是終身帶管,所以就不應(yīng)該對(duì)患者的日常生活做成不便，在保護(hù)好造瘺口的基礎(chǔ)上允許患者洗澡，以淋浴為最佳。但考慮到老年患者較多，也允許洗盆浴，前提是要用密封膠保護(hù)好造瘺口，洗完澡后消毒造瘺口并更換紗布。二、膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹癥狀：留置造瘺管即感到持續(xù)排尿、排便欲望，30分鐘后多自行緩解?；蜿嚢l(fā)性陰莖和會(huì)陰部劇痛，每次持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí)，原因?yàn)樵殳浌苣⒐筋^部對(duì)膀胱三角區(qū)和膀胱后壁毗鄰的直腸刺激所致。可輕調(diào)整蘑菇頭部位置和深度，刺激癥狀消失必要時(shí)，可服用解痙藥，疼痛明顯時(shí)，用0．9％生理鹽水+2％利多卡因5ml，從造瘺管注入膀胱，或從造瘺管注入0．9生理鹽水500ml加山莨菪堿1Oml行膀胱沖洗，以緩解疼痛。三、造瘺管堵塞原因分析：長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管，由于各種藥物的解析、尿堿的沉淀、黏膜的脫落等原因，易導(dǎo)致造瘺管阻塞。臨床上常規(guī)使用擠壓引流管、膀胱沖洗等方法處理，或無菌注射器向管內(nèi)注射生理鹽水50ml／次，并抽吸，一般即可通暢。并定期更換造瘺管。微生物繁殖和尿液沉淀是尿管堵塞的兩個(gè)的重要因素。因此，對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人，應(yīng)使其勤翻身，以防止尿液沉淀形成，從而預(yù)防尿管堵塞和尿路感染。四、膀胱萎縮原因分析：長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管長(zhǎng)期開放尿管，持續(xù)放尿可因膀胱長(zhǎng)期處于空虛狀態(tài)，引起膀胱逼尿肌萎縮，最終形成膀胱攣縮。訓(xùn)練膀胱功能：指導(dǎo)患者自己或家屬要定時(shí)放尿，用夾子夾住造瘺管，每2～4小時(shí)放尿一次，以膀胱不覺脹為準(zhǔn)。定時(shí)放尿，使膀胱內(nèi)貯尿量不至于太少，既可預(yù)防膀胱縮小或過度膨脹，又有利于自律或反射性膀胱的建立。白天大部分時(shí)間里將尿管夾閉,晚上則不必夾閉,以免憋尿太多使尿液從尿管旁流出或影響睡眠。注意：對(duì)于一些終身帶管患者及已經(jīng)膀胱有萎縮的患者，則無需將夾閉尿管，否則反而會(huì)引起尿液外滲出造瘺口。四、造瘺口周圍皮膚炎原因分析：留置造瘺管是一項(xiàng)侵襲性操作，管道會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生炎性刺激，加上體位頻繁變動(dòng)，管道與周圍組織產(chǎn)生摩擦，易引起周圍組織不同程度的損傷，導(dǎo)致炎性反應(yīng)。另外，造瘺口分泌物、造瘺管包裹等物理刺激，都可產(chǎn)生刺激癥狀。注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚清潔，如出現(xiàn)潮紅