l臨床診療指南設計-風濕病分冊

實用文案第一章類風濕關節(jié)炎【概述】類風濕關節(jié)炎(Rheumatoidarthritis ，RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國的患病率約為 0.32-0.36%。主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎。關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關節(jié)軟骨、骨和關節(jié)囊破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀和體征病情和病程有個體差異，從短暫、輕微的少關節(jié)炎到急劇進行性多關節(jié)炎均可出現(xiàn)。受累關節(jié)以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關節(jié)最為多見；頸椎、顳頜關節(jié)、胸鎖和肩鎖關節(jié)也可受累，并伴活動受限；髖關節(jié)受累少見。關節(jié)炎常表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，常常伴有晨僵。最為常見的關節(jié)畸形是腕和肘關節(jié)強直、掌指關節(jié)的半脫位、手指向尺側偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕扣花樣表現(xiàn)。重癥患者關節(jié)呈纖維性或骨性強直，并因關節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關節(jié)功能，致使生活不能自理。除關節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)類風濕結節(jié)和心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等內臟病變。2、實驗檢查多數(shù)活動期患者有輕至中度正細胞性貧血， 白細胞數(shù)大多正常，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多，血清免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA可升高，血清補體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，60%—80%患者有高水平類風濕因子（ RF），但RF陽性也見于慢性感染（肝炎、結核等）、其他結締組織病和正常老年人。其他如抗角質蛋白抗體（ AKA）、抗核周因子APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗體對類風濕關節(jié)炎有較高的診斷特異性，敏感性在30%~40%左右。標準文檔實用文案3、X線檢查為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應攝包括雙腕關節(jié)和手及（或）雙足 X線片，以及其他受累關節(jié)的 X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)附近輕度骨質疏松，繼之出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)破壞，關節(jié)脫位或融合。根據(jù)關節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期（表1）。表1 類風濕關節(jié)炎X線進展的分期I期 （早期）1* X線檢查無破壞性改變可見骨質疏松期（中期）1* 骨質疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒有輕度的軟骨下骨質破壞2* 可見關節(jié)活動受限，但無關節(jié)畸形鄰近肌肉萎縮有關節(jié)外軟組織病損，如結節(jié)和腱鞘炎期（嚴重期）1* 骨質疏松加上軟骨或骨質破壞2* 關節(jié)畸形，如半脫位，尺側偏斜，無纖維性或骨性強直廣泛的肌萎縮有關節(jié)外軟組織病損，如結節(jié)或腱鞘炎IV期（末期）1* 纖維性或骨性強直III期標準內各條標準前冠有*號者為病期分類的必備條件【診斷要點】、診斷標準類風濕關節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及 X線改變。典型的病例按 1987標準文檔實用文案年美國風濕病學學會分類標準（表 2）診斷并不困難，但以單關節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期類風濕關節(jié)炎，常被誤診或漏診。對這些患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、 C反應蛋白、類風濕因子等檢查外，還可做核磁共振顯象（ MRI），以求早期診斷。對可疑類風濕關節(jié)炎患者要定期復查、密切隨訪。、活動性判斷判斷類風濕關節(jié)炎活動性的項目包括疲勞的嚴重性、晨僵持續(xù)的時間、關節(jié)疼痛和腫脹的程度、關節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關節(jié)功能受限制程度以及急性炎癥指標（如血沉、Ｃ反應蛋白和血小板）等。、緩解標準類風濕關節(jié)炎臨床緩解標準有 ①晨僵時間低于 15分鐘 ②無疲勞感 ③無關節(jié)痛 ④活動時無關節(jié)痛或關節(jié)無壓痛 ⑤無關節(jié)或腱鞘腫脹 ⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm／小時，男性小于 20mm／小時。符合五條或五條以上并至少連續(xù) 2個月者考慮為臨床緩解；有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認為緩解。表2 1987年美國風濕病學學會（ARA）類風濕關節(jié)炎分類標準定 義 注 釋1. 晨僵 關節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù) 1小時（病程≥6周）3個或3個醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域（左側或右側的近端指區(qū)域以上關節(jié)間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié)）部位的關節(jié)炎 中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液 (不是單純骨隆起)(病程≥6周)3. 手關節(jié)炎 腕、掌指或近端指間關節(jié)炎中，至少有一個關節(jié)腫脹(病程≥6周)對稱性關節(jié)兩側關節(jié)同時受累(雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)炎 及跖趾關節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程≥6周)標準文檔實用文案類風濕結節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關節(jié)周圍有皮下結節(jié)類風濕因子任何檢測方法證明血清類風濕因子含量異常，而該陽性 方法在正常人群中的陽性率小于 5％7. 放射學改變 在手和腕的后前位相上有典型的類風濕關節(jié)炎放射學改變：必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷類風濕關節(jié)炎4、鑒別診斷在類風濕關節(jié)炎的診斷過程中，應注意與骨關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎和其他結締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關節(jié)炎相鑒別。（1）骨關節(jié)炎 該病為退行性骨關節(jié)病，發(fā)病年齡多在 40歲以上，主要累及膝、脊柱等負重關節(jié)?；顒訒r關節(jié)痛加重，可有關節(jié)腫脹、積液。手指骨關節(jié)炎常被誤診為類風濕關節(jié)炎，尤其在遠端指間關節(jié)出現(xiàn)赫伯登（ Heberden）結節(jié)和近端指關節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結節(jié)時易被視為滑膜炎。骨關節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風濕因子陰性或低滴度陽性。 X線示關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。（2）痛風 慢性痛風性關節(jié)炎有時與類風濕關節(jié)炎相似，痛風性關節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復發(fā)作，好發(fā)部位為單側第一跖趾關節(jié)或跗關節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關節(jié)，急性發(fā)作時通常血尿酸水平增高，慢性痛風性關節(jié)炎可在關節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風石。（3）銀屑病關節(jié)炎 銀屑病關節(jié)炎以手指或足趾遠端關節(jié)受累為主， 也可出現(xiàn)關節(jié)畸形，但類風濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。標準文檔實用文案（4）強直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱，但周圍關節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風濕關節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點①青年男性多見；②主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱，外周關節(jié)受累多以下肢不對稱關節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B27陽性；④類風濕因子陰性；⑤骶髂關節(jié)及脊柱的 X線改變對診斷極有幫助。（5）結締組織病所致的關節(jié)炎 干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關節(jié)癥狀，且部分患者類風濕因子陽性，但它們都有相應的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。（6）其他 對不典型的以單個或少關節(jié)起病的類風濕關節(jié)炎要與感染性關節(jié)炎 （包括結核感染）、反應性關節(jié)炎和風濕熱相鑒別。【治療方案】目前，類風濕關節(jié)炎的治療包括藥物治療、外科治療和心理康復治療等。藥物治療當前國內外應用的藥物，包括植物藥均不能完全控制關節(jié)破壞，而只能緩解疼痛、減輕或延緩炎癥的發(fā)展。治療類風濕關節(jié)炎的常用藥物分為四大類，即非甾類抗炎藥NSAIDs）、改善病情的抗風濕藥（DMARDs）、糖皮質激素和植物藥。NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成減少，故可出現(xiàn)相應的不良反應，如胃腸道不良反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；腎臟不良反應：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質性腎炎，嚴重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。 NSAIDs 還可引起外周血細胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功損害等，少數(shù)患者發(fā)生過敏反應（皮疹、哮喘） ，以及耳鳴、聽力下降，無標準文檔實用文案菌性腦膜炎等。治療類風濕關節(jié)炎的常見NSAIDs見表3。表3類風濕關節(jié)炎常用的NSAIDs分類英文半衰期每日總劑（mg）每次劑量次/(小時)（mg）日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21,200-3,200400-6003萘普生naproxen14500-1,000250-5002洛索洛芬Loxoprofe1.2180603n苯酰酸衍生物雙氯芬酸diclofenac275-15025-503吲哚酰酸類吲哚美辛indometa3-1175253cin舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetaci390-18030-603n吡喃羧酸類依托度酸etodolac8.3400-1,000400-1,0010非酸性類萘丁美酮nabumeto241,000-2,0001,0001-2ne昔康類炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸類美洛昔康meloxica20157.5-151m磺酰苯胺類尼美舒利nimesulid2-5400100-2002e昔布類塞來昔布celecoxib11200-400100-2001-2羅非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251標準文檔實用文案近年來的研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶有兩種同功異構體，即環(huán)氧化酶 -1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2(COX-2)。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性的傳統(tǒng) NSAIDs相比，能明顯減少嚴重胃腸道不良反應。 必須指出的是無論選擇何種 NSAIDs，劑量都應個體化；只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，因其療效不疊加，而不良反應增多；老年人宜選用半衰期短的 NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應。 應強調，NSAIDs雖能減輕類風濕關節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預防關節(jié)破壞 ,故必須與DMARDs聯(lián)合應用。⑵DMARDs該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥。它雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進展的作用。目前尚不清楚類風濕關節(jié)炎的治療首選何種 DMARDs。從療效和費用等考慮，一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。常用于類風濕關節(jié)炎的DMARDs見（表4）表4類風濕關節(jié)炎常用的DMARDs藥物起效時間常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(個月)甲氨蝶呤1-27.5~15每周口服胃腸道癥狀、口肌注腔炎、皮疹、脫靜注發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-210002~3次/日口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對磺胺過敏者不宜服用來氟米特1-210~201次/日口服腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升高，脫發(fā)、皮疹標準文檔實用文案氯喹2-42501次/日口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者羥氯喹2-42001~2次/日口服偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者金諾芬4-631~2次/日口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。硫唑嘌呤2-350~1501口服骨髓抑制、偶有次/日肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）青霉胺3-6250~7501口服皮疹、口腔炎、次/日味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫病①甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）口服、肌注或靜注均有效?？诜?60%吸收，每日給藥可導致明顯的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次給藥。常用劑量為7.5~25mg/ 周，個別重癥患者可以酌情加大劑量。常見的不良反應有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽力損害和肺間質變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間，應定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶（sulfasalazine, SSZ）一般服用 4~8周后起效。從小劑量逐漸加量標準文檔實用文案有助于減少不良反應，使用方法：每日250~500mg開始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如療效不明顯可增至每日3.0克，如4個月內無明顯療效，應改變治療方案。主要不良反應有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者禁用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。③來氟米特（leflunomide, LEF）：劑量為 10~20mg/ 日治療。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細胞下降等，服藥初期應定期查肝功能和白細胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。由于來氟米特和 MTX兩種藥是通過不同環(huán)節(jié)抑制細胞增殖，故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。④抗瘧藥（antimalarials）：有氯喹（250mg/片）和羥氯喹（100mg/片）兩種。該藥起效慢，服用后3~4個月療效達高峰，至少連服6個月后才能宣布無效，有效后可減量維持。用法為：氯喹250mg/日，羥氯喹200~400mg/日。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應查眼底。另外，為防止心肌損害，用藥前后應查心電圖，有竇房結功能不全，心率緩慢，傳導阻滯等心臟病患者應禁用。其他不良反應有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。⑤青霉胺（D-penicillamine）：250~500mg/日，口服，見效后可逐漸減至維持量25０mg/日。青霉胺不良反應較多，長期大劑量應用可出現(xiàn)腎損害(包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征)和骨髓抑制等，如及時停藥多數(shù)能恢復。其他不良反應有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺喪失、淋巴結腫大、關節(jié)痛、偶可引起自身免疫病，如重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應定期查血、尿常規(guī)和肝腎功能。⑥金諾芬（auranofin ）：為口服金制劑，初始劑量為 3mg/日，2周后增至6mg/日維持治療。常見的不良反應有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、腎損傷、白細標準文檔實用文案胞減少、嗜酸細胞增多、血小板減少或全血細胞減少、再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應，應定期查血尿常規(guī)及肝、腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。⑦硫唑嘌呤（azathioprine ，AZA）：口服后50%吸收。常用劑量1~2mg/ 公斤/日，一般100mg/日，維持量為50mg/日。不良反應有脫發(fā)，皮疹，骨髓抑制（包括血小板減少、貧血），胃腸反應有惡心、嘔吐，可有肝損害，胰腺炎，對精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長期應用致癌。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能等。⑧環(huán)孢素（cyclosporin ，Cs）：與其他免疫抑制劑相比， Cs的主要優(yōu)點為無骨髓抑制作用，用于重癥類風濕關節(jié)炎。常用劑量3~5mg/ 公斤/日，維持量是2~3mg/ 公斤/日。Cs的主要不良反應有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應、齒齦增生、多毛等。不良反應的嚴重程度、持續(xù)時間均與劑量和血藥濃度有關。服藥期間應查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。⑨環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide ，CYC）：較少用于類風濕關節(jié)炎，在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。⑶糖皮質激素能迅速減輕關節(jié)疼痛、腫脹，在關節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而調整。小劑量糖皮質激素（每日潑尼松10mg 或等效其他激素）可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為 DMARDs 起效前的“橋梁”作用，或 NSAIDs療效不滿意時的短期措施，必須糾正單用激素治療類風濕關節(jié)炎的傾向，用激素時應同時服用 DMARDs。激素治療類風濕關節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過程中，注意補充鈣劑和維生素以防止骨質疏松。標準文檔實用文案關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。但一年內不宜超過 3次。過多的關節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關節(jié)炎。⑷植物藥制劑①雷公藤：雷公藤多甙 30~60mg/ 日，分3次飯后服。主要不良反應是性腺抑制，導致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可以引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細胞及血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭疼、失眠等。②青藤堿：青藤堿 20mg，飯前口服，每次 1~4片，每日三次。常見不良反應有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應，少數(shù)患者出現(xiàn)白細胞減少。③白芍總甙：常用劑量為 600mg，每日2~3次。毒副作用小，其不良反應有大便次數(shù)增多，輕度腹痛，納差等。、外科治療類風濕關節(jié)炎患者經(jīng)過內科積極正規(guī)或藥物治療，病情仍不能控制，為防止關節(jié)的破壞，糾正畸形，改善生活質量可考慮手術治療。但手術并不能根治類風濕關節(jié)炎，故術后仍需內科藥物治療。常用的手術主要有滑膜切除術、關節(jié)形成術、軟組織松解或修復手術、關節(jié)融合術。①滑膜切除術 對早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者經(jīng)積極正規(guī)的內科治療仍有關節(jié)腫脹、疼痛，且滑膜肥厚，X線顯示關節(jié)軟骨已受侵犯，病情相對穩(wěn)定，受累關節(jié)比較局限，為防止關節(jié)軟骨進一步破壞應考慮滑膜切除術。有條件時，應盡可能在關節(jié)鏡下進行滑膜切除，這樣手術創(chuàng)傷小，術后恢復快。滑膜切除術對早期類風濕病變療效較好，術后關節(jié)疼痛和腫脹明顯減輕，功能恢復也比較滿意，但療效隨術后時間的逐漸延長而減退，部分殘標準文檔實用文案留滑膜可增生，再次產(chǎn)生對關節(jié)軟骨的侵蝕作用。因此，滑膜切除術后仍需內科正規(guī)治療。②人工關節(jié)置換術 是一種挽救關節(jié)畸形和緩解癥狀的手術， 其中髖、膝關節(jié)是目前臨床置換最多的關節(jié)。其術后十年以上的成功率達 90%以上。該手術對減輕類風濕關節(jié)炎病變、關節(jié)疼痛、畸形、功能障礙、改善日常生活能力有著十分明確的治療作用，特別是對中晚期、關節(jié)嚴重破壞、由于疼痛、畸形、功能障礙不能正常工作和生活的患者尤為有效。肘、腕及肩關節(jié)為非負重關節(jié)，大多數(shù)患者通過滑膜切除術或其他矯形手術，以及其他各關節(jié)之間的運動補償可緩解癥狀，不一定必須采用關節(jié)置換術。③其他軟組織手術 由于類風濕關節(jié)炎除了骨性畸形和關節(jié)內粘連所造成的關節(jié)畸形外，關節(jié)囊和周圍的肌肉、肌腱的萎縮也是造成關節(jié)畸形的原因之一，因此，為了解除關節(jié)囊和周圍肌肉、肌腱的萎縮，從而達到矯正關節(jié)畸形的目的，可作軟組織松解術，包括關節(jié)囊剝離術、關節(jié)囊切開術、肌腱松解或延長術，由于這些手術常同時進行，故可稱之為關節(jié)松解術。其中肌腱手術在手部應用最廣泛， 在進行人工關節(jié)置換時，常需要采用軟組織松解的方法來矯正畸形。 軟組織松解術常用于髖關節(jié)內收畸形時， 切斷內收肌以改善關節(jié)活動及矯正內收畸形，還可用于某些幼年型類風濕關節(jié)炎患者畸形的早期矯正。腕管綜合征亦常采用腕橫韌帶切開減壓術。滑囊炎見于類風濕關節(jié)炎的肩、髖關節(jié)等處，如經(jīng)保守治療無效，常需手術切除。腘窩囊腫較常見于各類膝關節(jié)炎， 尤其是類風濕關節(jié)炎，原發(fā)疾病緩解后常能自行退縮，偶需手術治療。類風濕結節(jié)一般見于疾病的活動期，很少需手術切除，只有結節(jié)較大，有疼痛癥狀，經(jīng)保守治療無效者，需手術切除。④關節(jié)融合術 隨著人工關節(jié)置換術的成功應用， 近年來，關節(jié)融合術已很少使用，但對于晚期關節(jié)炎患者、關節(jié)破壞嚴重、關節(jié)不穩(wěn)的可行關節(jié)融合術。此外，關節(jié)融合術還可作為關節(jié)置換術后失敗的挽救手術。、心理和康復治療標準文檔實用文案關節(jié)疼痛、害怕殘廢或已經(jīng)面對殘廢、生活不能自理、經(jīng)濟損失、家庭、朋友等關系改變、社交娛樂活動的停止等諸多因素不可避免的給類風濕關節(jié)炎患者帶來精神壓力， 他們渴望治療，卻又擔心藥物不良反應或對藥物實際作用效果信心不足， 這又加重了患者的心理負擔。抑郁是類風濕關節(jié)炎患者中最常見的精神癥狀，嚴重的抑郁有礙疾病的恢復。因此，在積極合理的藥物治療同時，還應注重類風濕關節(jié)炎的心理治療。另外，在治療方案的選擇和療效評定上亦應結合患者精神癥狀的改變。 對于急性期關節(jié)劇烈疼痛和伴有全身癥狀者應臥床休息，并注意休息時的體位，盡量避免關節(jié)受壓，為保持關節(jié)功能位，必要時短期夾板固定（2-3周），以防畸形。在病情允許的情況下，進行被動和主動的關節(jié)活動度訓練，防止肌萎縮。對緩解期患者，在不使患者感到疲勞的前提下，多進行運動鍛煉，恢復體力，并在物理康復科醫(yī)師指導下進行治療。、其他治療生物制劑如抗腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）國外已開始用于類風濕關節(jié)炎的治療。至今有兩種抗TNF-α制劑（Infliximab 和Etanercept）。Infliximab 是TNF-α的單克隆抗體，Etanercept是一種重組的人可溶性 TNF-α受體融合蛋白。國內尚沒有抗 TNF-α治療類風濕關節(jié)炎的臨床報道。自體外周血干細胞移植療法國內已開始用于難治性類風濕關節(jié)炎的治療， 其確切遠期療效還有待更多病例的積累和隨診觀察?！局委煵呗浴吭诋斀瘢愶L濕關節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關節(jié)破壞，保護關節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質量，是我們的目標。因此，治療時機非常重要。盡管 NSAIDs和糖皮質激素可以減輕癥狀，但關節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進展。而 DMARDs 可改善和延緩病情，應及早使用。早期積極、合理使用 DMARDs 治療是減少致殘的關鍵。必須指出，標準文檔實用文案藥物選擇要符合安全、有效、經(jīng)濟和簡便的原則。類風濕關節(jié)炎一經(jīng)診斷即開始 DMARDs治療。推薦首選 MTX，也可選用柳氮磺吡啶或羥氯喹。視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的 DMARDs 聯(lián)合治療。一般對單用一種DMARDs 療效不好，或進展性、預后不良和難治性類風濕關節(jié)炎患者可采用機理不同的DMARDs聯(lián)合治療。如MTX可選用7.5~25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的聯(lián)合方案有：①MTX+柳氮磺吡啶；②MTX+羥氯喹（或氯喹）；③MTX+青霉胺；④MTX+金諾芬；⑤MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羥氯喹．國內還可采用MTX和植物藥(如雷公藤、青藤堿和白芍總甙 )聯(lián)合治療。如患者對 MTX不能耐受，可改用來氟米特或其他DMARDs，難治性類風濕關節(jié)炎可用 MTX+來氟米特或多種 DMARDs聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥時，可適當減少其中每種藥物的劑量。必須再次強調指出：無論選用哪一種治療方案，在治療前必須照雙手（包括腕關節(jié)） X線相或受累關節(jié)的對稱性 X線相，并于治療后逐年復查 X線相用以比較療效。為避免藥物不良反應，用藥過程中應嚴密觀察血尿常規(guī)、肝腎功能并隨時調整劑量。評價治療反應除比較治療前后的關節(jié)壓痛、腫脹程度和關節(jié)數(shù)、受累關節(jié)放射學改變外，還應包括功能狀態(tài)的評價，醫(yī)生和患者對疾病活動性的總體評估。對所有患者都應監(jiān)測病情的活動性。 對早期、急性期或病情持續(xù)活動的患者應當密切隨訪,直至病情控制。處于緩解期的患者可以每半年隨訪一次，同時，根據(jù)治療藥物的要求定期化驗相應指標。應該明確，經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治，近期有效不等于遠期有效。DMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈類風濕關節(jié)炎，基于這一點，為防止病情復發(fā)原則上不停藥，但也可依據(jù)病情逐漸減量維持治療 ,直至最終停用。【預后】標準文檔實用文案大多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者病程遷延，類風濕關節(jié)炎頭 2~3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內關節(jié)破壞達70%。積極、正確的治療可使 80%以上的類風濕關節(jié)炎患者病情緩解，只有少數(shù)最終致殘。目前尚無準確預測預后的指標，通常認為：男性比女性預后好；發(fā)病年齡晚者較發(fā)病年齡早者預后好；起病時關節(jié)受累數(shù)多或有跖趾關節(jié)受累、或病程中累及關節(jié)數(shù)大于 20個預后差；持續(xù)高滴度類風濕因子陽性、持續(xù)血沉增塊、 C反應蛋白增高、血中嗜酸性粒細胞增多增高均提示預后差；有嚴重周身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）和關節(jié)外表現(xiàn)（類風濕結節(jié)、鞏膜炎、間質性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內臟損傷）預后不良；短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至 10mg/日以下者預后差。通訊作者：唐福林 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)科大學 北京協(xié)和醫(yī)院 郵編：100730標準文檔實用文案第二章成人斯蒂爾病【概述】斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾?。╝dultonsetstill ’sdiseaseAOSD）。本病曾稱為“變應性亞敗血癥”，1987年以后統(tǒng)一稱為成人斯蒂爾病。本病病因尚不清楚。臨床特征為發(fā)熱、關節(jié)痛和 /或關節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結腫大、中性粒細胞增多以及血小板增多，嚴重者可伴系統(tǒng)損害。由于無特異性的診斷方法和標準，需排除感染、腫瘤以及其他結締組織病后才考慮其診斷。某些患者即便診斷為成人斯蒂爾病，也需要在治療中密切隨診，以進一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，無地域差異。好發(fā)年齡為 16-35歲，高齡發(fā)病亦可見到?！九R床表現(xiàn)】、癥狀和體征（1）發(fā)熱 是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。其他表現(xiàn)如皮疹、關節(jié)肌肉癥狀、外周血白細胞增高等可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來。 80%以上的患者呈典型的弛張熱（remittent fever），通常於傍晚體溫驟然升高，達 39℃以上，伴或不伴寒戰(zhàn)，但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。 通常體溫高峰每日一次，每日二次者少見。（2）皮疹 是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于 85%以上患者，典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始發(fā)熱時出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦消失。另一皮膚異常是由于衣服、被褥皺折、搓抓等機械刺激或熱水浴，使得相應部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即 Koebner 現(xiàn)象，約見于1/3的患者。（3）關節(jié)及肌肉 幾乎100%患者有關節(jié)疼痛，關節(jié)炎在 90%以上。膝、腕關節(jié)最標準文檔實用文案常累及，其次為踝、肩、肘關節(jié)，近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及遠端指間關節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關節(jié)少，以后可增多呈多關節(jié)炎。不少患者受累關節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)關節(jié)僵直、畸形。肌肉疼痛常見，約占 80%以上。多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高。（4）咽痛 多數(shù)患者在疾病早期有咽痛，有時存在于整個病程中，發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解?？捎醒什砍溲屎蟊诹馨蜑V泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素治療無效。（5）其他臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)周圍淋巴結腫大、肝脾大、腹痛（少數(shù)似急腹癥） 、胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害。少數(shù)患者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內凝血（ DIC）、嚴重貧血及壞死性淋巴結病。、實驗室檢查（1）血常規(guī) 在疾病活動期，90%以上患者中性粒細胞增高，80%左右的患者血白細胞計數(shù)≥15×109/L。約50%患者血小板計數(shù)升高，嗜酸粒細胞無改變?？珊喜⒄毎匦载氀缀?100%患者血沉增快。（2）部分患者肝酶輕度增高。（3）血液細菌培養(yǎng)陰性。（4）類風濕因子和抗核抗體陰性，僅少數(shù)人可呈低滴度陽性。血補體水平正?；蚱?。（5）血清鐵蛋白（serumferritinSF ） 本病SF水平增高，且其水平與病情活動呈正相關。因此SF不僅有助于本病診斷，而且對判斷病情是否活動及評價治療效果有一定意義。（6）滑液和漿膜腔積液白細胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細胞增高為主。標準文檔實用文案、放射學表現(xiàn)在有關節(jié)炎的患者，可有關節(jié)周圍軟組織腫脹和關節(jié)骨端骨質疏松。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)間隙狹窄，這種改變最易在腕關節(jié)出現(xiàn)。軟骨下骨也可破壞，最終可致關節(jié)僵直、畸形?！驹\斷及鑒別診斷】、診斷要點如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及陽性的實驗室檢查結果，應疑及本病。（1）發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈弛張熱，一般每日 1次。（2）皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性。（3）通常有關節(jié)痛和/或關節(jié)炎，早期呈少關節(jié)炎，也可發(fā)展為多關節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見。（4）外周血白細胞顯著增高，主要為中性粒細胞增高，血培養(yǎng)陰性。（5）血清學檢查：多數(shù)患者類風濕因子和抗核抗體均陰性。（6）多種抗菌素治療無效，而糖皮質激素有效。、診斷標準本病無特異性診斷方法，國內外曾制定了許多診斷或分類標準，但至今仍未有公認的統(tǒng)一標準。推薦應用較多的美國 Cush標準和日本標準。（1）Cush標準必備條件發(fā)熱≥39℃關節(jié)痛或關節(jié)炎標準文檔實用文案類風濕因子<1：80抗核抗體<1：100另需具備下列任何兩項血白細胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結腫大（2）日本初步診斷標準主要條件發(fā)熱≥39℃并持續(xù)一周以上關節(jié)痛持續(xù)兩周以上典型皮疹白血細胞≥15×109/L次要條件咽痛淋巴結和/或脾腫大肝功能異常類風濕因子和抗核抗體陰性此標準需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風濕病。符合 5項或更多條件（至少含兩項主要條件），可做出診斷。3、鑒別診斷在診斷成人斯蒂爾病之前應注意排除下列疾病：標準文檔實用文案（1）感染性疾?。翰《靖腥荆ㄒ腋尾《?、風疹病毒、微小病毒、可薩奇病毒、 EB病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒等） ，亞急性細菌性心內膜炎，腦膜炎雙球菌菌血癥，淋球菌菌血癥及其它細菌引起的菌血癥或敗血癥，結核病，萊姆病（ Lyme?。?，梅毒和風濕熱等。（2）惡性腫瘤：白血病，淋巴瘤等。（3）結締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)性干燥綜合征，混合性結締組織病等。（4）血管炎：結節(jié)性多動脈炎，韋格納肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等。（5）其他疾病：血清病，結節(jié)病，原發(fā)性肉芽腫性肝炎，克羅恩氏?。?Crohn氏?。┑取！局委熢瓌t及方案】本病尚無根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發(fā)作，防止復發(fā)，用藥方法同類風濕關節(jié)炎。常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質激素、改善病情抗風濕藥（DMARDS）等。1非甾類抗炎藥（NSAIDs）：急性發(fā)熱炎癥期可首先使用 NSAIDs，一般需用較大劑量，病情緩解后應繼續(xù)使用 1~3個月，再逐漸減量。定期復查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應。常用的 NSAIDs詳見類風濕關節(jié)炎。成人斯蒂爾病患者約有 1/4左右經(jīng)合理使用 NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類患者預后良好。糖皮質激素標準文檔實用文案對單用NSAIDs無效，癥狀控制不好，或減量復發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應使用糖皮質激素。常用潑尼松 0.5~1mg/kg/d 。待癥狀控制、病情穩(wěn)定 1個月以后可逐漸減量，然后以最小有效量維持。病情嚴重者需用大劑量激素（潑尼松≥ 1.0mg/kg/d ），也可用甲基潑尼松龍沖擊治療，通常劑量 500-1000mg/ 次，緩慢靜滴，可連用 3天。必要時1-3周后可重復，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服潑尼松。長期服用激素者應注意感染、骨質疏松等并發(fā)癥。及時補充防治骨質疏松的相關藥物，如抑制破骨細胞的二磷酸鹽、活性維生素D。3改善病情抗風濕藥物（DMARDs）激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復發(fā)者；或關節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應盡早加用DMARDs。常用的DMARDs見下表用于治療成人斯蒂爾病的DMARDs藥物起效常用劑量（mg）給藥毒性反應時間途徑甲氨蝶呤1-2月7.5-15每周1口服胃腸道癥狀，口腔炎、皮疹、脫發(fā)、偶有骨髓抑制，（MTX）次肌注肝臟毒性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）靜注柳氮磺吡啶1-2月1,000口服皮疹，偶有骨髓抑制，胃腸道不耐受以及磺胺過敏（SASP）Bid/Ti不宜服用d來氟米特1-2月10-20Qd口服腹瀉、瘙癢，可逆性轉氨酶升高，脫發(fā)、皮疹（LEF）氯喹2-4月250Qd口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者羥基氯喹2-4月200Bid口服偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結（HCQ）功能不全，傳導阻滯者金諾芬4-6月3Bid口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白（auranofi尿，但發(fā)生率低率，腹瀉常見。n）青霉胺3-6月250-750Qd口服皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制，偶(D-penicill有嚴重自身免疫病。標準文檔實用文案amine)硫唑嘌呤2-3月50-150Qd口服骨髓抑制，偶有肝毒性，早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、（AZA）胃腸道癥狀，肝功能異常）環(huán)磷酰胺小劑量用法：靜滴惡心嘔吐常見，骨髓抑制。致癌作用（與總劑量和（CYC）200mg隔日一療程有關，但近年有人認為如不出現(xiàn)嚴重的毒副作次用不限總量），出血性膀胱炎及膀胱癌（我國較少或400mg，每見），肝損害、黃疸、脫發(fā)。感染、帶狀皰疹，致周1次畸和不育。沖擊療法：靜滴500-1,000mg/體表面積每3-4周1次環(huán)孢素（Cs）3-5mg/kg/d口服高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫2-3mg/kg/d瘤及胃腸道反應、齒齦增生、多毛等。（維持量）使用DMARDs 時，首選甲氨蝶呤（MTX），劑量7.5-15mg/ 周，病情嚴重者可適當加大劑量。病情較輕者可用羥基氯喹。對頑固病例選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素。使用環(huán)磷酰胺時，有沖擊療法及小劑量用法，兩者相比較，沖擊療法副作用小。臨床上還可根據(jù)病情在使用 MTX基礎上聯(lián)合使用其他 DMARDs。當轉入以關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性期時，其治療可參照類風濕關節(jié)炎： DMARDs 聯(lián)合用藥有 MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制劑等。在多種藥物治療難以緩解時也可 MTX+CYC。如患者對MTX不能耐受或療效不佳可改用來氟米特（LEF），在使用LEF基礎上還可與其他 DMARDs聯(lián)合。用藥過程中，應密切觀察所用藥物的不良反應，如定期觀察血象、血沉、肝腎功能。還可定期觀察鐵蛋白（SF），如臨床癥狀和體征消失，血象正常、血沉正常， SF降至正常水平，則提示病情緩解。病情緩解后首先要將激素減量，但為繼續(xù)控制病情防止復發(fā)，DMARDs應繼續(xù)應用較長時間，劑量可酌減。標準文檔實用文案植物制劑部分植物制劑，如雷公藤多甙、青藤堿、白芍總甙已在多種風濕性疾病治療中應用。本病慢性期，以關節(jié)炎為主要表現(xiàn)時亦可使用（詳見類風濕關節(jié)炎用藥） ?！绢A后】患者病情、病程呈多樣性，反映了本病的異質性。少部分患者一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，有自限傾向。而多數(shù)患者緩解后易反復發(fā)作。還有慢性持續(xù)活動的類型，最終表現(xiàn)為慢性關節(jié)炎，出現(xiàn)軟骨和骨質破壞，酷似類風濕關節(jié)炎。須強調指出的是成人斯蒂爾病是一種排除性疾病，至今仍無特定的統(tǒng)一診斷標準，即使在確診后，仍要在治療、隨訪過程中隨時調整藥物，以改善預后并經(jīng)常注意排除感染、腫瘤和其他疾病，從而修訂診斷，改變治療方案。通訊作者：王來遠 山西醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 郵編030001標準文檔實用文案第三章骨關節(jié)炎【概述】骨關節(jié)炎（Osteoarthritis ，OA）是一種以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節(jié)病。本病在中年以后多發(fā)。研究表明，骨關節(jié)炎在 40 歲人群的患病率為10%-17%，60歲以上則達50%，而在75歲以上人群中，80%患有骨關節(jié)炎。該病的最終致殘率為53%。臨床上以關節(jié)腫痛、骨質增生及活動受限最為常見。骨關節(jié)炎的發(fā)病無地域及種族差異。年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等可能與本病的發(fā)生有關?！九R床表現(xiàn)】、癥狀和體征骨關節(jié)炎主要表現(xiàn)為受累關節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵、關節(jié)積液及骨性肥大，可伴有活動時的骨擦音、功能障礙或畸形。（1）關節(jié)疼痛及壓痛 本病最常見的表現(xiàn)是關節(jié)局部的疼痛和壓痛。 負重關節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉，活動后加重，隨病情進展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或導致活動受限。關節(jié)局部可有壓痛，在伴有關節(jié)腫脹時尤為明顯。（2）關節(jié)腫脹 早期為關節(jié)周圍的局限性腫脹，隨病情進展可有關節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關節(jié)積液。后期可在關節(jié)周圍觸及骨贅。（3）晨僵 患者可出現(xiàn)晨起時關節(jié)僵硬及黏著感，活動后可緩解。本病的晨僵時間較短，一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過半小時。（4）關節(jié)摩擦音 主要見于膝關節(jié)的骨關節(jié)炎。由于軟骨破壞、關節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關節(jié)活動時骨摩擦音（感）、捻發(fā)感，或伴有關節(jié)局部疼痛。、不同部位的骨關節(jié)炎標準文檔實用文案（1）手 以遠端指間關節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關節(jié)伸側面的兩側骨性膨大，稱赫伯登（Heberden）結節(jié)。而近端指間關節(jié)伸側出現(xiàn)者則稱為布夏爾（ Bouchard）結節(jié)。可伴有結節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關節(jié)受累后，其基底部的骨質增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關節(jié)增生及側向半脫位可致蛇樣畸形。（2）膝 膝關節(jié)受累在臨床上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩解。嚴重病例可出現(xiàn)膝內翻或膝外翻畸形。（3）髖 髖關節(jié)受累多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內側及臀部。髖關節(jié)運動障礙多在內旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內收、外旋和伸展受限。（4）脊柱 頸椎受累比較常見?？捎凶刁w、椎間盤以及后突關節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時可出現(xiàn)相應的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎-基底動脈，引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質增生導致椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。（5）足 跖趾關節(jié)常有受累，除了出現(xiàn)局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現(xiàn)拇外翻等畸形。、特殊類型的骨關節(jié)炎（1）原發(fā)性全身性骨關節(jié)炎 以遠端指間關節(jié)、近端指間關節(jié)和第一腕掌關節(jié)為好發(fā)部位。膝、髖、跖趾關節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)作性，可有受累關節(jié)積液、紅腫等表現(xiàn)?？筛鶕?jù)臨床和流行病學特點將其分為兩類：①結節(jié)型以遠端指間關節(jié)受累為主，女性多見，有家族聚集現(xiàn)象。②非結節(jié)型以近端指間關節(jié)受累為主，性別和家族聚集特點不明顯，但常反復出現(xiàn)外周關節(jié)炎。重癥患者可有血沉增快及 C反應蛋白增高等。（2）侵蝕性炎癥性骨關節(jié)炎 常見于絕經(jīng)后的女性，主要累及遠端及近端指間關節(jié)標準文檔實用文案和腕掌關節(jié)。有家族傾向性及反復急性發(fā)作的特點。受累的關節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，可最終導致關節(jié)的畸形和強直?；颊叩幕z查可見明顯的增生性滑膜炎，并可見免疫復合物的沉積和血管翳的生成。X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關節(jié)骨性強直。（3）彌漫性特發(fā)性骨質增生癥（ diffuseidiopathicskeletalhyperostosis,DISH ）好發(fā)于中老年男性。病變累及整個脊柱，呈彌漫性骨質增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化伴鄰近骨皮質增生。但是，椎小關節(jié)和椎間盤保持完整。一般無明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴重時會出現(xiàn)椎管狹窄的相應表現(xiàn)。 X線片可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù) 4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質增生。、實驗室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C-反應蛋白和血沉輕度升高。類風濕因子及抗核抗體陰性。繼發(fā)性骨關節(jié)炎的患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實驗室檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關節(jié)積液。但是，一般關節(jié)液透明、淡黃色、粘稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。5、X線檢查骨關節(jié)炎的X線特點為：非對稱性關節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關節(jié)邊緣的骨質增生和骨贅形成；關節(jié)內游離體；關節(jié)變形及半脫位。這些變化是骨關節(jié)炎診斷的重要依據(jù)?！驹\斷要點】根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學等輔助檢查，骨關節(jié)炎的診斷并不困難。目前，標準文檔實用文案國內多采用美國風濕病學會的診斷標準（表1-3）。表1手骨關節(jié)炎的分類標準（臨床標準1990）1．近1個月大多數(shù)時間有手關節(jié)疼痛，發(fā)酸，發(fā)僵2．10個指間關節(jié)中，骨性膨大關節(jié)≥2個3．掌指關節(jié)腫脹≤2個4．遠端指間關節(jié)骨性膨大>2個5．10個指間關節(jié)中，畸形關節(jié)≥1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關節(jié)炎注：10個指間關節(jié)為雙側第二、三遠端及近端指間關節(jié)，雙側第一腕掌關節(jié)。表2膝骨關節(jié)炎分類標準（1986）臨床標準1．近1個月大多數(shù)時間有膝關節(jié)疼痛2．有骨摩擦音3．晨僵≤30min4．年齡≥38歲5．有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨關節(jié)炎臨床+放射學標準1．近1個月大多數(shù)時間有膝痛2．X線片示骨贅形成3．關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎4．年齡≥40歲5．晨僵≤30min6．有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6 條，或1+4+5+6 條者可診斷膝骨關節(jié)炎標準文檔實用文案表3髖骨關節(jié)炎分類標準（1991）臨床+放射學標準1．近1個月大多數(shù)時間髖痛2．血沉≤20mm/h3．X線片示骨贅形成4．X線片髖關節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3 條或1+2+4 條或1+3+4 條者可診斷髖骨關節(jié)炎【治療】治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發(fā)展及保護關節(jié)功能。治療方案應依據(jù)每個患者的病情而定。、一般治療（1）患者教育 使患者了解本病的治療原則、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反應等。（2）物理治療 包括熱療、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助于減輕疼痛和緩解關節(jié)僵直。（3）減輕關節(jié)負荷，保護關節(jié)功能 受累關節(jié)應避免過度負荷，膝或髖關節(jié)受累患者應避免長久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等協(xié)助活動，肥胖患者應減輕體重。肌肉的協(xié)調運動和肌力的增強可減輕關節(jié)的疼痛癥狀。因此，患者應注意加強關節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉，并設計鍛煉項目以維持關節(jié)活動范圍。、藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑 (表4)。（1）控制癥狀的藥物標準文檔實用文案①止痛劑 由于老年人對非甾體類抗炎藥易于發(fā)生不良反應，且骨關節(jié)炎中的滑膜炎癥，尤其在初期并非主要因素，故可先選用一般鎮(zhèn)痛劑，如對乙酰氨基酚。該藥因對骨關節(jié)炎疼痛的療效確切，長期應用安全性較高，且費用低。此外曲 馬多為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成癮性小，平均劑量每日 200-300mg ，但應注意不良反應。②非甾類抗炎藥（ NSAIDs） NSAIDs 是最常用的一類骨關節(jié)炎治療藥物（表 4），其作用在于減輕疼痛及腫脹，改善關節(jié)的活動。主要的藥物包括雙氯酚酸等，如果患者發(fā)生NSAID相關胃腸道不良反應的危險性較高， 則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶 -2抑制劑較為適用。藥物劑量應個體化，并注意對老年患者合并其它疾病的影響（具體用藥見類風濕關節(jié)炎） 。表4 骨關節(jié)炎患者的藥物治療口服對乙酰氨基酚關節(jié)軟骨保護劑硫酸氨基葡萄糖NSAIDs選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質子泵抑制劑其它止痛劑鹽酸曲馬多關節(jié)內注射糖皮質激素透明質酸鈉局部外用藥治療雙氯酚酸鈉乳膠劑依托芬那酯霜③局部治療 外用NSAIDs或關節(jié)腔內注射藥物。關節(jié)腔注射糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出，療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但在同一關節(jié)不應反復注射（一年內注射次數(shù)應少于4次）。標準文檔實用文案關節(jié)腔內注射透明質酸類制劑對減輕關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度、保護軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療不能耐受或療效不佳者。（2）改善病情藥物及軟骨保護劑此類藥物具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護關節(jié)軟骨，有延緩骨關節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護軟骨，改善病程。骨關節(jié)炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，維生素 C、D、可能主要通過其抗氧化機制而有益于骨關節(jié)炎的治療。、外科治療對于經(jīng)內科治療無明顯療效，病變嚴重及關節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。（1）關節(jié)鏡手術 對明顯關節(jié)疼痛及對止痛劑、關節(jié)內糖皮質激素注射而療效不佳的患者，可予關節(jié)內以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質，或通過關節(jié)鏡去除軟骨碎片，以減輕癥狀。（2）整形外科手術 截骨術可改善關節(jié)力線平衡， 有效緩解患者的髖或膝關節(jié)疼痛。對60歲以上、正規(guī)藥物治療反應不佳的進展性骨關節(jié)炎患者可予以關節(jié)置換，由此可顯著減輕疼痛癥狀，改善關節(jié)功能。此外，新的治療方法，如軟骨移植及自體軟骨細胞移植等有可能用于骨關節(jié)炎的治療，但仍在臨床研究之中。通訊作者：栗占國 北京大學人民醫(yī)院 100044標準文檔實用文案標準文檔實用文案第四章強直性脊柱炎【概述】強直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis ，AS）是一種慢性進行性疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，并可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關節(jié)強直。AS是脊柱關節(jié)病的原型或稱原發(fā)性 AS；其他脊柱關節(jié)病并發(fā)的骶髂關節(jié)炎為繼發(fā)性AS。通常所指及本指南所指均為前者。AS的患病率在各國報道不一，日本本土人為 0.05%~0.2%，我國患病率初步調查為0.26%。以往認為本病男性多見，男女之比為 10.6：1；現(xiàn)報告男女之比為 5：1，只不過女性發(fā)病較緩慢及病情較輕。發(fā)病年齡通常在 13~31 歲，30歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。AS的病因未明。從流行病學調查發(fā)現(xiàn)，基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實，AS的發(fā)病和HLA-B27（下稱B27）密切相關，并有明顯家族發(fā)病傾向。正常人群的B27陽性率因種族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種人為 4%~13%，我國為2%~7%，可是AS患者的B27的陽性率在我國患者達 91%。另有資料顯示，AS的患病率在普通人群為0.1%，在AS患者的家系中為 4%，在B27陽性的AS患者的一級親屬中高達 11%~25%，這提示B27陽性者或有AS家族史者患AS的危險性增加。但是，大約80%的B27陽性者并不發(fā)生AS，以及大約10%的AS患者為B27陰性，這提示還有其他因素參與發(fā)病，如腸道細菌及腸道炎癥。AS的病理性標志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關節(jié)炎。 脊柱受累到晚期的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱。外周關節(jié)的滑膜炎在組織學上與類風濕關節(jié)炎難以區(qū)別。肌腱末端病為本病的特征之一。因主動脈根部局灶性中層壞死可引起主動脈環(huán)狀擴張， 以及主動脈瓣膜尖縮短變厚，從而導致主動脈瓣關閉不全。標準文檔實用文案【臨床表現(xiàn)】本病發(fā)病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和 /或發(fā)僵，半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐后起立時腰部發(fā)僵明顯，但活動后減輕。有的患者感臀部鈍痛或骶髂部劇痛，偶爾向周邊放射?？人?、打噴嚏、突然扭動腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一側呈間斷性，數(shù)月后疼痛多在雙側呈持續(xù)性。隨病情進展由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。據(jù)報道，我國患者中大約 45%的患者是從外周關節(jié)炎開始發(fā)病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關節(jié)病變， 以膝、髖、踝和肩關節(jié)居多，肘及手和足小關節(jié)偶有受累。非對稱性、少數(shù)關節(jié)或單關節(jié)，及下肢大關節(jié)的關節(jié)炎為本病外周關節(jié)炎的特征。我國患者除髖關節(jié)外，膝和其他關節(jié)的關節(jié)炎或關節(jié)痛多為暫時性，極少或幾乎不引起關節(jié)破壞和殘疾。髖關節(jié)受累占 38%~66%，表現(xiàn)為局部疼痛，活動受限，屈曲孿縮及關節(jié)強直，其中大多數(shù)為雙側，而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭 5年內。發(fā)病年齡小，及以外周關節(jié)起病者易發(fā)生髖關節(jié)病變。本病的全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見。 1/4 的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側或雙側交替，一般可自行緩解，反復發(fā)作可致視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時伴有空洞形成而被認為結核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動脈瓣閉鎖不全及傳導障礙見于3.5%~10%的患者。AS可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性?！驹\斷要點】1．診斷線索 對本病診斷的最好線索是患者的癥狀、 關節(jié)體征和關節(jié)外表現(xiàn)及家族史。標準文檔實用文案AS最常見的和特征性早期主訴為下腰背發(fā)僵和疼痛。 由于腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。以下 5項有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鑒別： （1）背部不適發(fā)生在 40歲以前；2）緩慢發(fā)病；（3）癥狀持續(xù)至少3個月；（4）背痛伴發(fā)晨僵；（5）背部不適在活動后減輕或消失。以上5項有4項符合則支持炎性背痛。2．體格檢查骶髂關節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進展可見腰椎前凸變平，脊柱各個方向活動受限，胸廓擴展范圍縮小，及頸椎后突。以下幾種方法可用于檢查骶髂關節(jié)壓痛或脊柱病變進展情況：（1）枕壁試驗：正常人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。（2）胸廓擴展：在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于 2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則使胸廓擴張減少。（3）Schober 試驗：于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離 10cm 及下方5cm處分別作出標記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度，正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離少于 4cm。（4）骨盆按壓：患者側臥，從另一側按壓骨盆可引起骶髂關節(jié)疼痛。（5）Patrick試驗（下肢4字試驗）：患者仰臥，一側膝屈曲并將足跟放置到對側伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時髖關節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側骨盆，可引出對側骶髂關節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關節(jié)病變者也不能完成 4字試驗。3．影像學檢查 X線表現(xiàn)具有診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關節(jié)。 該處的X線片顯示軟骨下骨緣模糊，骨質糜爛，關節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關節(jié)融合。通常按 X線片骶髂關節(jié)炎的病變程度分為 5級：0級為正常，Ⅰ級可疑，Ⅱ級有輕度骶髂關節(jié)炎，Ⅲ級有中度骶髂關節(jié)炎，Ⅳ級為關節(jié)融合強直。對于臨床可疑病例，而 X線片尚未顯示明確標準文檔實用文案的或Ⅱ級以上的雙側骶髂關節(jié)炎改變者，應該采用計算機斷層（ CT）檢查。該技術的優(yōu)點還在于假陽性少。但是，由于骶髂關節(jié)解剖學的上部為韌帶，因其附著引起影像學上的關節(jié)間隙不規(guī)則和增寬，給判斷帶來困難。另外，類似于關節(jié)間隙狹窄和糜爛的骶髂關節(jié)髂骨部分的軟骨下老化是一自然現(xiàn)象，不應該視為異常。磁共振成像技術（ MRI）對了解軟骨病變優(yōu)于CT，但在判斷骶髂關節(jié)炎時易出現(xiàn)假陽性結果，又因價格昂貴，目前不宜做為常規(guī)檢查項目。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質疏松和方形變，椎小關節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱” 。恥骨聯(lián)合、坐骨結節(jié)和肌腱附著點（如跟骨）的骨質糜爛，伴鄰近骨質的反應性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。4．實驗室檢查 活動期患者可見血沉增快， C~反應蛋白增高及輕度貧血。類風濕因子陰性和免疫球蛋白輕度升高。雖然AS患者HLA-B27陽性率達90%左右，但無診斷特異性，因為正常人也有 HLA-B27陽性。HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學檢查符合診斷標準，也不能排除 AS可能。5．診斷標準 近年來有不同標準，但現(xiàn)仍沿用 1966年紐約標準，或 1984年修訂的紐約標準。但是，對一些暫時不符合上述標準者，可參考歐洲脊柱關節(jié)病初步診斷標準，符合者也可列入此類進行診斷和治療，并隨訪觀察。（1）紐約標準（1966年）：有X片證實的雙側或單側骶髂關節(jié)炎（按前述 0~Ⅳ級分級），并分別附加以下臨床表現(xiàn)的 1條或2條，即，①腰椎在前屈、側屈和后伸的 3個方向運動均受限；②腰背痛史或現(xiàn)有癥狀；③胸廓擴展范圍小于 2.5cm。根據(jù)以上幾點，診斷肯定的 AS要求有： X線片證實的Ⅲ~Ⅳ級雙側骶髂關節(jié)炎，并附加上述臨床表現(xiàn)中的至少1條；或者X線證實的Ⅲ~Ⅳ級單側骶髂關節(jié)炎或Ⅱ級雙側骶髂關節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的 1條或2條。標準文檔實用文案（2）修訂的紐約標準（1984年）：①下腰背痛的病程至少持續(xù) 3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側屈方向活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ ~Ⅳ級，或單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ ~Ⅳ級。如果患者具備④并分別附加①~③條中的任何1條可確診為AS。（3）歐洲脊柱關節(jié)病研究組標準：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項目中的任何一項，即：①陽性家族史；②銀屑??；③炎性腸?。虎荜P節(jié)炎前個月內的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側臀部交替疼痛；⑥肌腱末端?。虎喵诀年P節(jié)炎?！捐b別診斷】AS應與下列疾病相鑒別：1類風濕關節(jié)炎（RA）：AS與RA的主要區(qū)別是：AS在男性多發(fā)而RA女性居多。AS無一例外有骶髂關節(jié)受累，RA則很少有骶髂關節(jié)病變。AS為全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯頸椎。(4)外周關節(jié)炎在AS為少數(shù)關節(jié)、非對稱性，且以下肢關節(jié)為主；在 RA則為多關節(jié)、對稱性和四肢大小關節(jié)均可發(fā)病。AS無RA可見的類風濕結節(jié)。AS的RF陰性，而RA的陽性率占60%~95%。AS以HLA-B27陽性居多，而RA則與HLA~DR4相關。AS與RA發(fā)生在同一患者的機遇為1/10萬~20萬。椎間盤突出：椎間盤脫出是引起炎性腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，所有實驗室檢查包括血沉均正常。它和 AS的主要區(qū)別可標準文檔實用文案通過CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。結核：對于單側骶髂關節(jié)病變要注意同結核或其他感染性關節(jié)炎相鑒別。彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）綜合征：該病發(fā)病多在50歲以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限。其臨床表現(xiàn)和 X線所見常與AS相似。但是，該病X線可見韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)常可見連接至少四節(jié)椎體前外側的流注形鈣化與骨化，而骶髂關節(jié)和脊椎骨突關節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27陰性。根據(jù)以上特點可將該病和 AS區(qū)別開。髂骨致密性骨炎：本病多見于青年女性，其主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠 X線前后位平片，其典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關節(jié)之中下 2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關節(jié)面，無關節(jié)狹窄或糜爛，故不同于 AS。其他：AS是血清陰性脊柱關節(jié)病的原型，在診斷時必需與骶髂關節(jié)炎相關的其他脊柱關節(jié)病如銀屑病關節(jié)炎、腸病性關節(jié)炎或賴特綜合征等相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預后。應通過非藥物、藥物和手術等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節(jié)變形，以及必要時矯正畸形關節(jié)，以達到改善和提高患者生活質量目的。非藥物治療（1）對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分， 有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。 長期計劃還應包括患者的社會心理和康復的需要。（2）勸導患者要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關節(jié)的最好位置，標準文檔實用文案增強椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。（3）站立時應盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應停用枕頭。（4）減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。（5）對疼痛或炎性關節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理治療。藥物治療非甾類抗炎藥（簡稱抗炎藥）：這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，無論早期或晚期 AS患者的癥狀治療都是首選的?？寡姿幏N類繁多，但對AS的療效大致相當。吲哚美辛對 AS的療效尤為顯著，但不良反應較多。如患者年輕，又無胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其他禁忌證，吲哚美辛可作為首選藥物。方法為：吲哚美辛 25mg，每日3次，飯后即服。夜間痛或晨僵顯著者，晚睡前用吲哚美辛栓劑 50mg 或100mg，塞入肛門內，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛90mg 每日1次。雙氯芬酸通常每日總劑量為 75~150mg ；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康15mg，每日1次；及依托度酸400mg，每日1次；羅非昔布25mg每日1次；塞來昔布200mg 每日2次，也用于治療本病?？寡姿幍牟涣挤磻休^多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血壓及過敏反應等。醫(yī)師應針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時使用 2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應，甚至帶來嚴重后果。抗炎藥物通常需要使用 2個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復。標準文檔實用文案如一種藥物治療 2~4周療效不明顯，應改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過程中應始終注意監(jiān)測藥物不良反應并及時調整。(2)柳氮磺吡啶：本品可改善 AS的關節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清 IgA水平及其他實驗室活動性指標，特別適用于改善 AS患者的外周關節(jié)炎,并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預防復發(fā)和減輕病變的作用。至今，本品對 AS的中軸關節(jié)病變的治療作用及改善疾病預后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日 2.0g，分2~3次口服。劑量增至 3.0g/d,療效雖可增加，但不良反應也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后 4~6周。為了增加患者的耐受性。一般以 0.25g，每日3次開始，以后每周遞增 0.25g，直至1.0g，每日2次，或根據(jù)病情，或患者對治療的反應調整劑量和療程，維持 1~3年。為了彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用一種起效快的抗炎藥與其并用。本品的不良反應包括消化系癥狀，皮疹，血細胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復）。磺胺過敏者禁用。甲氨蝶呤：活動性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時，可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對外周關節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及血沉和C~反應蛋白水平有改善作用，而對中軸關節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg ，個別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周 1次，療程半年~3年不等。同時，可并用 1種抗炎藥。盡管小劑量甲氨蝶呤有不良反應較少的優(yōu)點，但其不良反應仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不適，肝損傷，肺間質炎癥和纖維化，血細胞減少，脫發(fā)，頭痛及頭暈等，故在用藥前后應定期復查血常規(guī)，肝功能及其他有關項目。糖皮質激素：少數(shù)病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥狀時，甲基潑尼松龍15mg/（kg.d）沖擊治療，連續(xù) 3天，可暫時緩解疼痛。對其他治療不能控制的下背痛，在CT指導下行皮質類固醇骶髂關節(jié)注射，部分患者可改善癥狀，療效可持續(xù) 3個月左右。標準文檔實用文案本病伴發(fā)的長期單關節(jié)（如膝）積液，可行長效皮質激素關節(jié)腔注射。 重復注射應間隔 3~4周，一般不超過2~3次。糖皮質激素口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會因長期治療帶來不良反應。其他藥物：一些男性難治性AS患者應用沙利度胺（Thalidomide，反應停）后，臨床癥狀和血沉及 C~反應蛋白均明顯改善。初始劑量 50mg/d，每10天遞增50mg，至200mg/d 維持，國外有用300mg/d 維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速復發(fā)。本品的不良反應有嗜睡，口渴，血細胞下降，肝酶增高，鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對選用此種治療者應做嚴密觀察，在用藥初期應每周查血和尿常規(guī)， 每2~4周查肝腎功能。對長期用藥者應定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。生物制劑國外已將抗腫瘤壞死因子 -α用于治療活動性或對抗炎藥治療無效的 AS，至今有Infliximab 和Etanercept 兩種制劑。Infliximab 是抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體， 其用法為：3~5mg/kg ，靜點，間隔4周重復1次，通常使用3~6次，治療后患者的外周關節(jié)炎、肌腱末端炎及脊柱癥狀，以及C~反應蛋白均可得到明顯改善。但其長期療效及對中軸關節(jié)線病變的影響如何，尚待繼續(xù)研究。本品的不良反應有感染，嚴重過敏反應及狼瘡樣病變等。Etanercept 是一種重組的人可溶性腫瘤壞死因子受體融合蛋白，能可逆性地與 TNFα結合，競爭性抑制 TNFα與TNF受體位點的結合。國外已用于治療活動性 AS。以本品25mg，皮下注射，每周 2次，連用4個月，治療中患者可繼續(xù)原用劑量的抗風濕藥物。80%的患者病情可獲改善，如晨僵，脊背痛，肌腱末端炎，擴胸度，血沉和 C~反應蛋白等。顯示本品療效快且療效不隨用藥時間延續(xù)而降低。本品主要不良反應為感染。目前我國尚無使用以上兩種生物制劑治療 AS的經(jīng)驗和報告。標準文檔實用文案外科治療髖關節(jié)受累引起的關節(jié)間隙狹窄，強直和畸形，是本病致殘的主要原因。為了改善患者的關節(jié)功能和生活質量，人工全髖關節(jié)置換術是最佳選擇。置換術后絕大多數(shù)患者的關節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復正?；蚪咏?， 置入關節(jié)的壽命 90%達10年以上。應強調指出的是，本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復持續(xù)進展，有的長期處于相對靜止狀態(tài)，可以正常工作和生活。但是，發(fā)病年齡較小，髖關節(jié)受累較早，反復發(fā)作虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性淀粉樣變性，診斷延遲，治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能鍛煉者預后差?？傊@是一種慢性進展性疾病，應在?？漆t(yī)師指導下長期隨診。通訊作者：施桂英 北京解放軍總醫(yī)院 郵編：100853標準文檔實用文案第五章賴特綜合征【概述】賴特綜合征(Reiter's Syndrome)是以關節(jié)炎、尿道炎和結膜炎三聯(lián)征為臨床特征的一種特殊臨床類型的反應性關節(jié)炎，常表現(xiàn)為突發(fā)性急性關節(jié)炎并且伴有獨特的關節(jié)外皮膚粘膜癥狀。1916年Reiter描述了一個騎兵軍官出現(xiàn)關節(jié)炎、非淋球菌性尿道炎和結膜炎三聯(lián)征，并伴有腹瀉血便；隨后由 Bauer和Engleman 在1942年將上述三聯(lián)征命名為賴特綜合征。目前認為本病有兩種形式：性傳播型和痢疾型。前者主要見于 20~40 歲年輕男性，大多數(shù)情況下是在泌尿系感染后，生殖器被沙眼衣或支原體原體感染后發(fā)生。女性、兒童和老年人賴特綜合征少見，他們通常在腸道細菌感