大腸癌圍手術(shù)期護理王祎波

大腸癌圍手術(shù)期

護理秦皇島市第二醫(yī)院普通外科DepartmentofGeneralSurgery,TheSecondHospitalofQinhuangdao

王祎波第一頁，共五十五頁。學(xué)習(xí)目標熟悉大腸癌的主要臨床表現(xiàn)；對大腸癌病人正確實施護理；可以說出大腸癌的病因及病、生理變化；能說出大腸癌的主要檢查及治療與愈后效果術(shù)后結(jié)腸造口的護理措施能用所學(xué)知識對大腸癌病人進行健康指導(dǎo)第二頁，共五十五頁。大腸的相關(guān)解剖闌尾盲腸結(jié)腸直腸肛管（全長1.5m，容量800∽1000ml,吸收水分,分泌黏液,儲存和處理食物殘渣,使之形成糞便)第三頁，共五十五頁。流行病學(xué)現(xiàn)狀好發(fā)于40-60歲，在我國大腸癌發(fā)病中，以直腸癌占第一位，結(jié)腸癌好發(fā)于乙狀結(jié)腸發(fā)病率隨年齡增加為上升，我國青年人患大腸癌比例較高大腸癌患者性別差異不大第四頁，共五十五頁。病因家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤慢性炎癥性病變飲食結(jié)構(gòu)，與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)第五頁，共五十五頁。WHO防癌建議避免動物脂肪、減少肉食增加粗纖維增加水果蔬菜避免肥胖第六頁，共五十五頁。病理型態(tài)分型

腫塊型

浸潤型

潰瘍型浸潤型：好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸腫塊型：惡性程度較低，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，尤其是盲腸潰瘍型：向周圍浸潤，易出血，轉(zhuǎn)移早，惡性程度高，最常見類型第七頁，共五十五頁。病理組織學(xué)分型腺癌（最常見）腺鱗癌粘液癌未分化癌（預(yù)后最差）第八頁，共五十五頁。病理Duckes分期A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠處器官轉(zhuǎn)移第九頁，共五十五頁。病理擴散和轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）血行轉(zhuǎn)移直接蔓延種植轉(zhuǎn)移第十頁，共五十五頁。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變常為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞便不成形或稀便。癌腫造成部分腸梗阻時，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。癌腫表面破潰、感染等，會出現(xiàn)膿、血、黏液便（2）腹痛早期癥狀，疼痛部位不明確，為持續(xù)隱痛或脹痛。出現(xiàn)腸梗阻時，痛感劇烈第十一頁，共五十五頁。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)（3）腹部腫塊多為腫瘤本身，也可為糞塊?？捎忻黠@壓痛（4）腸梗阻屬晚期癥狀，屬低位、慢性、不完全性梗阻。有腸梗阻表現(xiàn)（脹痛吐閉）（5）全身癥狀因長期慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)第十二頁，共五十五頁。左、右半結(jié)腸癌的比較右半結(jié)腸癌以中毒癥狀和腹部包塊為主，腸梗阻較少發(fā)生。右半結(jié)腸腸腔較寬大，結(jié)腸血運及淋巴豐富，吸收能力強；癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，中毒等全身癥狀左半結(jié)腸癌以腸梗阻和便秘、便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻或者急性腸破裂第十三頁，共五十五頁。直腸癌臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：排便不適、排便不盡感，肛門下墜感，腹瀉、里急后重癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及粘液，膿血便腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細，梗阻后有腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進，大便困難第十四頁，共五十五頁。輔助檢查便潛血檢查初篩手段直腸指檢

簡單易行，是診斷直腸癌的最主要方法內(nèi)鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢，可取活檢，是診斷結(jié)腸癌的最有效方法影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查及B超、CT等血清癌胚抗原（CEA）等第十五頁，共五十五頁。護理診斷恐懼/焦慮:與對癌癥、手術(shù)的恐懼及擔(dān)心愈后有關(guān)。知識缺乏：有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項及結(jié)腸造口的護理知識。疼痛：與癌癥侵蝕及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)第十六頁，共五十五頁。護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫慢性消耗、慢性出血、感染有關(guān)排便異常：與腫瘤造成結(jié)腸梗阻、刺激直腸有關(guān)潛在的并發(fā)癥：出血、感染等自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、排便途徑改變有關(guān)第十七頁，共五十五頁。術(shù)前護理一般護理：心理護理、營養(yǎng)支持、輸液等。腸道準備：目的：排空糞便，減少細菌數(shù)量，防止術(shù)后腹腔和切口感染。1、傳統(tǒng)腸道準備2、全腸道灌洗3、口服甘露醇法

第十八頁，共五十五頁。患者準備

（1）心理準備。護士應(yīng)該理解、尊重患者，態(tài)度和藹，力所能及地幫助患者解決一些困難，增強患者對護士的信任感。讓病人了解手術(shù)全過程、手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)不適反應(yīng)及預(yù)防措施，對術(shù)前十分緊張的患者，及時進行心理疏導(dǎo)，包括動員病人家屬多安撫和讓手術(shù)成功患者現(xiàn)身說教，以消除其恐懼心理，穩(wěn)定其情緒。使之增強戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療,以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

第十九頁，共五十五頁?；颊邷蕚洌?）做好適應(yīng)術(shù)后變化準備，如術(shù)前一周停止吸煙、練習(xí)咳嗽、排痰及床上排尿排便方法（3）腸道準備：術(shù)前抑制腸道菌群的生長，防止術(shù)后感染。術(shù)前一天禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲水，以減少術(shù)后腸脹氣（4）術(shù)前晚上可依情況口服或注射鎮(zhèn)靜劑，以便保證充足睡眠第二十頁，共五十五頁?；颊邷蕚?/p>

（5）腹部皮膚清潔：由于腹腔鏡手術(shù)要在臍窩處建立觀察孔,臍窩又是污垢容易沉積的地方、處理不好易導(dǎo)致感染，所以必需作好臍窩的清潔。常用2%雙氧水浸泡臍窩2分鐘，用棉簽擦去污垢,再用75%的酒精擦洗臍窩。其余皮膚準備同常規(guī)手術(shù)。

術(shù)前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動作要輕柔，不能擦傷皮膚。第二十一頁，共五十五頁?；颊邷蕚?/p>

（6）術(shù)前營養(yǎng)支持及飲食護理：術(shù)前應(yīng)鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)、易消化、少渣食物。靜脈滴注全血或人血白蛋白，以提高患者對手術(shù)的耐受性。

第二十二頁，共五十五頁。合并癥處理

（1）高血壓患者術(shù)前要選用合格有效降壓藥物，當血壓降至140/90mmHg以下時方可行術(shù)。

（2）如有心絞痛發(fā)作史或心電圖表現(xiàn)有心肌供血不足的情況，術(shù)前應(yīng)用改善心臟血循環(huán)藥物，待心電圖改善后再行手術(shù)。

（3）糖尿病患者，術(shù)前要使用降糖藥物，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指導(dǎo)患者合理進食，多進食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、水果等。第二十三頁，共五十五頁。傳統(tǒng)腸道準備1、控制飲食術(shù)前2～3天進流質(zhì)。2、清潔腸道術(shù)前2～3日口服緩瀉劑，術(shù)前一日晚及術(shù)日晨作清潔灌腸。3、藥物使用術(shù)前3d口服腸道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用維生素K。第二十四頁，共五十五頁。全腸道灌洗

術(shù)前12~14H口服37℃的等滲性電解質(zhì)液（氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉配制）6000ML,造成容量性腹瀉已達到徹底清洗腸道的目的。全過程持續(xù)時間為3~4H，可加入適量抗生素。開始飲用速度可較快達2000~3000ml/h，排便后速度逐漸減慢至1000~1500ml/h，直至排出的糞便呈無渣、清水樣為止。注意監(jiān)測病人心肺功能，對于老年體弱、心腎功能不全者禁用。第二十五頁，共五十五頁?？诜事洞挤?/p>

1、術(shù)前1D午餐后0.5~2H口服甘露醇250ml2、之后口服5%葡萄糖鹽溶液1000~1500ml/h，以快速清潔腸道3、注意：甘露醇被腸道細菌分解產(chǎn)生的氣體遇到電刀可以產(chǎn)生爆炸，對于心腎功能不全者也須慎用第二十六頁，共五十五頁。治療結(jié)腸癌根治術(shù)：右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切腸切除術(shù)。直腸癌根治術(shù)：Miles手術(shù)，Dixon手術(shù)姑息性手術(shù)，Hartmann手術(shù)。腹腔鏡下手術(shù)第二十七頁，共五十五頁。直腸癌根治術(shù)（Miles）第二十八頁，共五十五頁。直腸癌手術(shù)過程第二十九頁，共五十五頁。于左下腹壁做造瘺口從造瘺口拉出結(jié)腸斷端第三十頁，共五十五頁。人工肛門術(shù)中第三十一頁，共五十五頁。人工肛門人工肛門放大視圖第三十二頁，共五十五頁。術(shù)后護理(一)一般護理1.體位平臥6h病情平穩(wěn)后可改半臥位2.病情觀察每1H測量生命體征一次，注意記錄3.飲食指導(dǎo)早期禁食，胃腸功能恢復(fù)后拔出胃管進食流質(zhì)飲食第三十三頁，共五十五頁。4.引流管的護理導(dǎo)尿管、腹腔引流管、深靜脈置管、骶前引流管等。5.切口的護理保證傷口敷料干燥、清潔，注意及時更換。會陰部切口護理應(yīng)注意在術(shù)后4~7D，予以1：5000的高錳酸鉀溫水溶液坐浴，每天2次。6.輸液、抗感染護理

第三十四頁，共五十五頁。管道的護理胃管護理：胃管刻度標識清晰，固定好胃腸減壓裝置，防止扭曲、受壓、折疊、脫出而影響減壓效果。注意引流物的量和性狀。注意觀察患者水電解質(zhì)狀況及胃腸功能恢復(fù)情況。尿管護理：尿袋低于恥骨聯(lián)合水平，保持通暢。每天用碘伏消毒尿道口2次，防止感染。拔尿管后要注意防止尿潴留。第三十五頁，共五十五頁。引流管的護理保持通暢，注意觀察引流液的顏色、性狀和量的變化。如果是鮮紅色引流液，滲出量>100ml/h，并伴有血壓下降，要注意內(nèi)出血的可能;若引流物呈糞便樣，要懷疑發(fā)生腸瘺;若引流出尿樣液體，要注意輸尿管的損傷。有異常應(yīng)及時告知醫(yī)生，爭取盡早處理。第三十六頁，共五十五頁。（二）并發(fā)癥的預(yù)防及護理1、切口感染注意監(jiān)測體溫、切口和抗感染的護理。2、吻合口瘺注意觀察腹部情況，有無腹膜炎體征。保證腹腔引流管引流通暢。術(shù)后7~10d禁止灌腸。一旦出現(xiàn)吻合口瘺予以禁食、胃腸減壓等常規(guī)處理。第三十七頁，共五十五頁。腹腔鏡并發(fā)癥的觀察及護理高碳酸血癥：是因術(shù)中人工氣腹導(dǎo)致CO2吸收過多所致，術(shù)后應(yīng)低流量持續(xù)吸氧,加速CO2排泄。做動脈血氣分析,及時對癥處理。皮下氣腫:多因術(shù)中氣腹所用CO2自穿刺孔溢入皮下組織所致,一般不用處理,嚴重者在無菌條件下抽氣。下肢及肩背酸痛:術(shù)中氣腹壓力過高所至，一般發(fā)生于術(shù)后1～2天，一般不用作處理，嚴重者可進行理療。第三十八頁，共五十五頁。（三）結(jié)腸造口的護理

心理護理

安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護病人隱私，在更換造口袋時注意用屏風(fēng)遮擋。第三十九頁，共五十五頁。造口觀察造口于術(shù)后2~3d，腸蠕動恢復(fù)開放。注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死、感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗、發(fā)紫、變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。第四十頁，共五十五頁。保護腹壁切口及造口周圍皮膚

⑴、造口開放前處于鉗閉狀態(tài)，造口外須用凡士林紗布或生理鹽水紗布覆蓋，注意及時更換滲濕的敷料。⑵、開放造口后，病人應(yīng)取患側(cè)臥位。周圍皮膚用塑料薄膜隔開，防止造口流出物污染周圍皮膚。及時用肥皂液或洗必泰液清潔造口周圍，注意用凡士林紗布保護外翻的腸粘膜。第四十一頁，共五十五頁。

保護腹壁切口

用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開，以防流出的稀薄糞便污染腹壁切口。第四十二頁，共五十五頁。人造肛門袋使用（1）選擇合適大小的肛門袋。根據(jù)造口大小，選擇肛門袋的口徑大小。（2）肛門袋須與病人下腹壁粘附緊密，防止出現(xiàn)縫隙，可以用彈性繃帶進行固定。粘帖時注意讓病人平臥，保持腹壁平坦無皺褶。（3）及時更換人造肛門袋造口袋內(nèi)容物超過1/3時，需更換、清洗。更換時平臥，防止排泄物污染周圍皮膚，注意清潔皮膚，涂氧化鋅軟膏保護，防止出現(xiàn)糜爛、炎癥等。（4）非一次性人造肛門袋使用后應(yīng)注意清洗，可以備3~4個肛門袋以便于使用。（5）教會病人及其家屬使用肛門袋第四十三頁，共五十五頁。造口并發(fā)癥的護理（1）造口狹窄術(shù)后瘢痕攣縮所致，可有停止排便、排氣等癥狀。可于術(shù)后1w左右造口拆線后，用示指、中指持續(xù)擴肛每日1次每次5~10min。擴肛時指套涂石蠟油緩慢插入，避免暴力。（2）造口腸管壞死注意觀察造口腸管粘膜（3）便秘可予以緩瀉劑或低壓灌腸處理。注意飲食預(yù)防。第四十四頁，共五十五頁。正常造口造口回縮造口壞死第四十五頁，共五十五頁。造口袋的使用根據(jù)造口大小形狀裁剪造口袋粘膠中心孔，一般比造口大1～1.5mm撕去粘膠保護紙與造口周圍皮膚粘貼緊密第四十六頁，共五十五頁。造口袋的使用第四十七頁，共五十五頁。一件式造口袋第四十八頁，共五十五頁。兩件式造口袋第四十九頁，共五十五頁。更換程序第五十頁，共五十五頁。按壓固定第五十一頁，共五十五頁。飲食指導(dǎo)注意飲食衛(wèi)生，避免引起腹瀉、腹脹或便秘食物的攝入。如：生冷、腐敗食物以及豆制品等，但也須控制過多粗纖維食物的攝入。第五十二頁，共五十五頁。