危急心律失常的識(shí)別及處理

危急心律失常的識(shí)別及處理第一頁，共九十頁，2022年，8月28日危急心律失常的識(shí)別及處理第二頁，共九十頁，2022年，8月28日心臟傳動(dòng)系統(tǒng)和心電圖第三頁，共九十頁，2022年，8月28日

正常心電圖起源部位：竇房結(jié)激動(dòng)順序頻率：60-

100次/分節(jié)律：規(guī)整第四頁，共九十頁，2022年，8月28日簡化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支第五頁，共九十頁，2022年，8月28日按發(fā)生原理起源異常

傳導(dǎo)異常

竇房結(jié)心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征被動(dòng)性逸搏逸搏心律主動(dòng)性

期前收縮

撲動(dòng)、顫動(dòng)

陣發(fā)性心動(dòng)過速

竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯心律失常的分類

第六頁，共九十頁，2022年，8月28日危急心律失常的分類按心律失常速率分為：-快速性心律失常-傳導(dǎo)緩慢性心律失常-緩慢性心律失常第七頁，共九十頁，2022年，8月28日期前收縮（早搏）prematurebeats治療要點(diǎn)：1、病因治療：積極治療原發(fā)病，解除誘因。2、室上性一般無需治療，嚴(yán)重可選異搏定（維拉帕米）鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑等3、室性首選利多卡因，口服美西律（慢心律）普羅帕酮（心律平）等第八頁，共九十頁，2022年，8月28日陣發(fā)性心動(dòng)過速（paroxysmaltachycardia）

定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點(diǎn)部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束以上）

病因1、室上速：常見于無器質(zhì)性；大多由折返機(jī)制引起2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗第九頁，共九十頁，2022年，8月28日房性早搏第十頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

癥狀取決于發(fā)作時(shí)的心率及持續(xù)時(shí)間大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日不等聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強(qiáng)度一致心率150～250次/分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

PSVT

第十一頁，共九十頁，2022年，8月28日陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT心電圖特點(diǎn)心率150～250次/分，心律規(guī)則

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）

QRS波形態(tài)及時(shí)限正常起止突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)暫時(shí)性ST段壓低和T波倒置第十二頁，共九十頁，2022年，8月28日第十三頁，共九十頁，2022年，8月28日第十四頁，共九十頁，2022年，8月28日陣發(fā)室上速的治療對(duì)策1.刺激迷走神經(jīng)法：如刺激咽喉、按壓頸動(dòng)脈竇、壓迫眼球或作瓦氏動(dòng)作。高齡、頸A竇過敏及腦血管病者禁用。2.藥物治療：

異搏定、心得安、心律平、西地蘭、ATP、升壓藥靜注第十五頁，共九十頁，2022年，8月28日3.電刺激：可經(jīng)食管或心房內(nèi)超速抑制或配對(duì)起搏中止PSVT。4.同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)：用100-150WS行同步電轉(zhuǎn)復(fù)PSVT。第十六頁，共九十頁，2022年，8月28日5.導(dǎo)管射頻消融術(shù)：對(duì)AVRT和AVNRT可行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，實(shí)現(xiàn)根治。第十七頁，共九十頁，2022年，8月28日心房撲動(dòng)特點(diǎn)：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)整齊、呈據(jù)齒樣的心房撲動(dòng)波（F波），頻率250-350次/分；（2）常見房室傳導(dǎo)比例為2:1，經(jīng)治療可呈3:1或4:1。房室傳導(dǎo)比例不固定者心室率不規(guī)則。呈1:1與2:1傳導(dǎo)者，注意與室上性心動(dòng)過速鑒別；（3）QRS形態(tài)與竇性相同，也可有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。第十八頁，共九十頁，2022年，8月28日心房顫動(dòng)特點(diǎn)：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及搏幅絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率350-600次/分；（2）QRS波間距絕對(duì)不等，其形態(tài)與竇性相似或有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。第十九頁，共九十頁，2022年，8月28日

心房撲動(dòng)的治療對(duì)策1.控制心室率：靜注西地蘭，首次，以后每隔3h可重復(fù)0.2mg，第一天總量可達(dá)1.2mg?？诜馗晷粱虬橛卯惒?、β受體阻滯劑。2.復(fù)律：口服胺律酮同步直流電復(fù)律：效果良好。

3.導(dǎo)管射頻消融術(shù)。第二十頁，共九十頁，2022年，8月28日心房顫動(dòng)的治療對(duì)策1．心房顫動(dòng)的基本處理：（1）病因治療極為重要，如甲亢、風(fēng)心二尖瓣病變等未處理，心房顫動(dòng)難以消除；（2）心室率快且伴有器質(zhì)性心臟病或心衰者，宜用洋地黃控制心室率；第二十一頁，共九十頁，2022年，8月28日（3）心室率用洋地黃不能滿意控制，且無明顯心衰者，可加用β受體阻滯劑或異搏定控制心室率；（4）預(yù)激綜合征合伴心房顫動(dòng)者，禁止單用西地蘭和異搏定。首先電復(fù)律，藥物治療可靜注心律平、乙胺碘呋酮，復(fù)律后可口服胺律酮、奎尼丁預(yù)防復(fù)發(fā)。第二十二頁，共九十頁，2022年，8月28日2．心房顫動(dòng)的復(fù)律：（1）復(fù)律指征：

a．心房顫動(dòng)持續(xù)一年以內(nèi)；

b．風(fēng)濕性二尖瓣病變術(shù)后1-3個(gè)月仍為心房顫動(dòng)者；

c．甲亢控制后房顫持續(xù)存在者；

d．超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)左房附壁血栓，無栓塞史者。第二十三頁，共九十頁，2022年，8月28日（2）復(fù)律禁忌征：

a．心房顫動(dòng)已持續(xù)2-3年或更久者；

b．風(fēng)濕性二尖瓣病變嚴(yán)重，未經(jīng)手術(shù)處理者；

c．心臟明顯擴(kuò)大（含左房明顯擴(kuò)大）或有心力衰竭者；

d．左房內(nèi)有附壁血栓，或有栓塞史者；

e．有病竇綜合征者；

f．合伴高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯者，或嚴(yán)重束支傳導(dǎo)阻滯。第二十四頁，共九十頁，2022年，8月28日（3）復(fù)律方法：

A．胺碘酮：0.2，每日3次，7-10天可望復(fù)律，復(fù)律后每日0.2維持。

B．電復(fù)律：口服安律酮0.2，每日3次持續(xù)一周左右后，無復(fù)律者給電轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后口服胺律酮，預(yù)防復(fù)發(fā)。第二十五頁，共九十頁，2022年，8月28日室性早搏二聯(lián)律第二十六頁，共九十頁，2022年，8月28日連發(fā)三個(gè)室性早搏第二十七頁，共九十頁，2022年，8月28日室性早搏二聯(lián)律第二十八頁，共九十頁，2022年，8月28日室性早搏三聯(lián)律第二十九頁，共九十頁，2022年，8月28日室性早搏四聯(lián)律第三十頁，共九十頁，2022年，8月28日間位性室性早搏第三十一頁，共九十頁，2022年，8月28日室性早搏不可怕,

可怕的是？……第三十二頁，共九十頁，2022年，8月28日室性早搏的RonT第三十三頁，共九十頁，2022年，8月28日多源性室性早搏第三十四頁，共九十頁，2022年，8月28日室性早搏診斷要點(diǎn)1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限成人>0.12秒，小兒>0.102.早搏之前無與其相關(guān)的P波；3.可能有逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP'>0.204.代償期多呈完全性。第三十五頁，共九十頁，2022年，8月28日第三十六頁，共九十頁，2022年，8月28日室性心動(dòng)過速第三十七頁，共九十頁，2022年，8月28日非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）第三十八頁，共九十頁，2022年，8月28日單形性和多形性室性心動(dòng)過速第三十九頁，共九十頁，2022年，8月28日陣發(fā)性室性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140～200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者第四十頁，共九十頁，2022年，8月28日單形性室速存在房室分離現(xiàn)象

（注意箭頭所指的P波）第四十一頁，共九十頁，2022年，8月28日尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速TDP一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫第四十二頁，共九十頁，2022年，8月28日尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速常見病因：先天性長Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等第四十三頁，共九十頁，2022年，8月28日尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速第四十四頁，共九十頁，2022年，8月28日尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作第四十五頁，共九十頁，2022年，8月28日QTc=0.74第四十六頁，共九十頁，2022年，8月28日多形性室速Q(mào)T=400ms第四十七頁，共九十頁，2022年，8月28日獲得性長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑——窮追不舍靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到第四十八頁，共九十頁，2022年，8月28日獲得性長QT引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速的處理心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏器(起搏頻率超過90次/分）等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌第四十九頁，共九十頁，2022年，8月28日不伴QT延長的多形性室速處理不伴QT延長的多形性室速處理

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，胺碘酮，利多卡因

——合并心衰可用胺碘酮

——注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)第五十頁，共九十頁，2022年，8月28日

心室撲動(dòng)特點(diǎn)：表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上向下波幅相等，頻率150-250次/分；第五十一頁，共九十頁，2022年，8月28日心室撲動(dòng)第五十二頁，共九十頁，2022年，8月28日心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn)各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS－T波群無法分辨代之以正弦型的大撲動(dòng)波頻率200～250次/分第五十三頁，共九十頁，2022年，8月28日特點(diǎn)：心室顫動(dòng)表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率150-500次/分；心室顫動(dòng)第五十四頁，共九十頁，2022年，8月28日心室顫動(dòng)第五十五頁，共九十頁，2022年，8月28日心室顫動(dòng)第五十六頁，共九十頁，2022年，8月28日心室停頓第五十七頁，共九十頁，2022年，8月28日室性逸搏第五十八頁，共九十頁，2022年，8月28日心電-機(jī)械分離第五十九頁，共九十頁，2022年，8月28日心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式心室顫動(dòng)心室停搏電機(jī)械分離其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，約90％為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。第六十頁，共九十頁，2022年，8月28日心電監(jiān)護(hù)上出現(xiàn)心臟停搏

應(yīng)注意是否為室顫

如在心電監(jiān)護(hù)上出現(xiàn)心臟停搏，應(yīng)加大心電監(jiān)護(hù)的增益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，以證實(shí)是否是真的心臟停搏，這主要是由于有些特殊情況下某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線，所以不是真正的心臟停搏，而是室顫。第六十一頁，共九十頁，2022年，8月28日心室電風(fēng)暴

24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。第六十二頁，共九十頁，2022年，8月28日室速的治療對(duì)策1.抗心律失常藥：(1)利多卡因：首次50-100mg靜注，以后每5-10分鐘加用50mg，直至發(fā)作中止或總量達(dá)300mg為止。有效后以1-3mg/分靜滴維持24-48h，穩(wěn)定后改口服藥物維持。第六十三頁，共九十頁，2022年，8月28日(2)乙胺碘呋酮：每次75mg靜注，間斷5-10分鐘，直至發(fā)作中止或總量達(dá)300mg為止。(3)心律平：35-70mg緩慢靜注，5-10分鐘重復(fù)一次，直至發(fā)作中止或總量達(dá)280mg為止。第六十四頁，共九十頁，2022年，8月28日

2.電復(fù)律：用150-300瓦秒同步直流電復(fù)律。

3.特發(fā)性VT：導(dǎo)管射頻消融術(shù)。

第六十五頁，共九十頁，2022年，8月28日4.反復(fù)發(fā)作者且可影響血流動(dòng)力學(xué)者：可行ICD安裝感知心電識(shí)別治療(除顫/起搏)記錄存儲(chǔ)慢性或快速性第六十六頁，共九十頁，2022年，8月28日室撲與室顫的處理對(duì)策1.一旦發(fā)生即應(yīng)心臟按壓；2.非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)用300瓦秒電轉(zhuǎn)復(fù)；3.可靜注腎上腺素、乙胺碘呋酮；4.升壓、糾正腦水腫及酸中毒綜合處理。第六十七頁，共九十頁，2022年，8月28日電復(fù)律與電除顫非同步型除顫在除顫時(shí)與患者自身的R波不同步,可用于心室顫動(dòng)或撲動(dòng)。同步型除顫：當(dāng)電復(fù)律為避開T波頂峰附近的心室易損期，復(fù)律脈沖落入R波降支或R波起始后30ms左右處，稱為同步電復(fù)律。主要用于除心室顫動(dòng)和撲動(dòng)以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心動(dòng)過速。第六十八頁，共九十頁，2022年，8月28日第六十九頁，共九十頁，2022年，8月28日埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD埋藏式心臟復(fù)律除顫器具備抗心動(dòng)過緩起搏、高能電除顫、低能電轉(zhuǎn)律、抗心動(dòng)過速程序電刺激和心律失常事件監(jiān)測功能，目前主要應(yīng)用于快速性室性心動(dòng)過速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙而又無合適的藥物防治者，也適用于幸存于室速/室顫所致心跳驟停的器質(zhì)性心臟病患者。第七十頁，共九十頁，2022年，8月28日房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizI型，文氏現(xiàn)象)二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型)三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)第七十一頁，共九十頁，2022年，8月28日一度房室傳導(dǎo)阻滯第七十二頁，共九十頁，2022年，8月28日二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳)第七十三頁，共九十頁，2022年，8月28日二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳)第七十四頁，共九十頁，2022年，8月28日

莫氏II傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)性大，需行心臟永久起搏器植入治療。第七十五頁，共九十頁，2022年，8月28日二度II型房室傳導(dǎo)阻滯

(MorbizII型）P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏P-R間期固定多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差第七十六頁，共九十頁，2022年，8月28日莫氏II型阻滯第七十七頁，共九十頁，2022年，8月28日高度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)比例超過3:1以上常有逸搏發(fā)生第七十八頁，共九十頁，2022年，8月28日高度房室阻滯第七十九頁，共九十頁，2022年，8月28日三度房室傳導(dǎo)阻滯第八十頁，共九十頁，2022年，8月28日三度房室傳導(dǎo)阻滯

(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性P波與QRS波群之間無固定關(guān)系P波的頻率較QRS波群頻率快可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm第八十一頁，共九十頁，2022年，8月28日三度房室傳導(dǎo)阻滯第八十二頁，共九十頁，2022年，8月28日III度阻滯第八十三頁，共九十頁，2022年，8月28日竇性心動(dòng)過緩竇性心律，心率低于每分鐘60次，常伴有竇性心律不齊（P-R間期差0．12S以上）第八十四頁，共九十頁，2022年，