壓瘡護理之疼痛評估及護理

壓瘡護理之疼痛評估及護理第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日壓瘡的分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期UnstageableⅢ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構（如肌腱、關節(jié)囊等）第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日引言

據資料統(tǒng)計：在III°和IV°壓瘡患者中約有87.5%的在更換敷料時主訴有疼痛；

84.4%的壓瘡患者主訴在休息時也有疼痛；其中

18%疼痛難忍；

50%的壓瘡患者無論是在更換敷料還是休息時都存在疼痛。----2013版中國壓瘡護理指導意見

壓瘡會產生痛感?。?！

第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日疼痛是由組織損傷或潛在的組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗。世界傷口愈合協(xié)會對傷口疼痛定義為：與開放性皮膚損傷直接相關的一種不良癥狀和不愉快的經歷。第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日疼痛對生活質量的影響疼痛是患者最恐懼的癥狀之一疼痛得不到緩解：

——將令患者感到不適，并極大影響他們的活動積極性，與家人和朋友的交往，以及整體生活質量。疼痛得不到有效控制：——睡眠的影響、食欲的下降、免疫力下降導致疾病進一步發(fā)展導致患者自殺的原因之一第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日

疼痛的評估疼痛治療第一步：評估發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的部位、程度和性質

-以采取恰當的干預措施

-以建立合理的舒適/功能目標貫穿治療全過程-評估療效，調整方案

-了解治療后疼痛緩解程度和變化特點如果我們不能恰當地評估疼痛，我們將永不能恰當地治療疼痛。第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日主觀疼痛評估工具客觀疼痛評估工具11.語言描述評分法2.視覺模擬評分法3.數字評分法4.面部表情評分法5.長海痛尺

2行為疼痛評估法

無法交流的患者功能活動評估法

急性疼痛評估第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日1.語言描述評分法（Verbalratingscale,VRS）

0級無疼痛

1級輕微疼痛：

能正常生活睡眠

2級中度疼痛：

適當干擾睡眠，需用止痛藥

3級重度疼痛：

干擾睡眠，需用麻醉止痛藥

4級劇烈疼痛：

干擾睡眠較重，伴有其他癥狀

5級無法忍受的疼痛：

嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位

第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日2.視覺模擬評分法（Visualanaloguescale,VAS）

視覺模擬量表

完全

非常疼痛不痛

無法忍受

第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0123

45678910使患者睡眠受到影響--中度疼痛疼痛使患者無法睡眠--重度疼痛3.數字評分法（Numericratingscale,NRS）第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日①很愉快的笑臉；②微微笑的臉；③有些不舒服的臉；④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到想流眼淚大哭114.面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日目前臨床上應用較多的疼痛評估尺5.長海痛尺第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日我們的疼痛評估尺第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日特殊情景言語交流能力逐漸衰退：老年患者過于虛弱的患者麻醉恢復期：殘留藥物作用無法做出言語反應鎮(zhèn)靜中14第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日疼痛的生理反應（各系統(tǒng)，姿勢，哭泣，呻吟等）；包括5個子項目，單項0-2分，總分：0-10分；適用于無法配合完成護理評估的成人；不適用人工氣道患者。行為學疼痛評估工具第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日患者，男，81歲腦梗伴Ⅲ期壓瘡第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日

分值項目012臉部肌肉、表情臉部肌肉放松臉部肌肉緊張，皺眉、臉部肌肉扭曲經?；蛞恢卑櫭迹o咬牙床休息安靜、表情安詳、肢體活動正常偶然有些休息不好，并改變體位經常休息不好，頻繁改變體位，如改變頭部、四肢體位肌緊張肌張力正常，肌肉放松肌張力增加，手指或腳趾屈曲肌肉僵硬發(fā)聲無異常發(fā)聲偶然發(fā)出呻吟聲、哼聲、哭泣、或啜泣聲頻繁或持續(xù)的發(fā)出呻吟聲、哼聲、哭泣或啜泣聲安撫滿足的、放松的通過談話、分散注意力得到了安撫很難通過撫摸、談話得到安撫行為疼痛評估量表第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日功能活動評分法

FunctionalactivityscoreFAS評估在深呼吸、咳嗽、翻身下床活動或進行物理治療時疼痛對功能活動的影響主要適用于急性疼痛的評估FAS評分標準：A-未受限：功能活動未因疼痛受限B-輕中度受限：功能活動因疼痛輕中度受限C-重度受限：功能活動因疼痛而嚴重受限第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日疼痛評估的原則

01.應該對所有患者進行疼痛評估

02.自我報告是疼痛評估的金標準

03.對于找不到確切病因的疼痛，不能簡單的歸為患者的心理因素1.患者有得到恰當疼痛評估和治療的權利3.即使沒有生理上的誘因，疼痛仍可能存在2.相信患者的主訴第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日

Descriptionofthecontents41患者主訴出現(xiàn)新的疼痛3對于一些長時間存在的疼痛，如慢性疼痛需要根據疼痛情況規(guī)律地進行評估2鎮(zhèn)痛治療開始前動態(tài)評估

疼痛鎮(zhèn)痛治療措施達到峰值效果后如口服藥物后1小時、靜脈用藥15至30分鐘第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日局部評估傷口類型：壓瘡感染傷口部位：左臀部傷口大?。?cm×8cm×2cm

壓瘡分期：Ⅳ期壓瘡傷口組織類型：100%黃期

滲液：大量膿性滲液氣味：臭潛行：無傷口周圍皮膚：浸漬疼痛：疼痛評分6分。第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日壓瘡疼痛的評估1.對壓瘡患者治療前后進行疼痛評分，并記錄結果。2.使用選擇疼痛評估工具時，要考慮到患者的認知能力。3.若患者反應隨時間推移疼痛強度加大，則需要對壓瘡的惡化或可能存在的感染加以評估。4.評估壓瘡疼痛對患者生活質量的影響。第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日1.壓瘡相關性疼痛普遍存在，應給予密切關注。

2.若患者愿意，鼓勵將調整體位作為減輕疼痛的手段。3.傷口清洗接近人體溫度，有利于減輕換藥時疼痛感受。4.更換敷料時，盡量避免使用能夠引起疼痛的或引起疼痛較小的敷料。如果條件允許可以使用含布洛芬類敷料。(應考慮使用水膠體，水凝膠，藻類敷料，高分子膜材料，泡沫及軟硅膠傷口敷料，來處理疼痛性壓瘡。推薦使用更換敷料頻率較低的傷口敷料。)

壓瘡疼痛的管理第二十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日新型輔料的選擇藻酸鹽銀離子:控制感染泡沫貼:吸收大量滲液透明貼：改