暈厥的診斷思路

暈厥的診斷思路合理有效。一、暈厥的定義及流行病學人中尤其常見。美國弗明翰〔Framingham〕3%，3.5%，老年人20—30%的人在一生中至少有過一次暈厥或暈厥前兆的體驗。有些暈厥往往預示著惡劣的預后，如心律失常的暈厥。暈厥中9—34%為心臟緣由引起，可查，暈厥的病因診斷與治療已大為改觀。心臟性暈厥心律失常性1、病態(tài)竇房結綜合征〔包括慢快綜合征〕2、房室阻滯3、室上性快速心律失常4、室性快速心律失常5QT、Brugada7ICD血流淌力學性狹窄、人工瓣功能障礙；2、急性心肌梗死和/或缺血3、肥厚梗阻性心肌病4、心房粘液瘤5、急性主動脈夾層6、急性心包填塞非心臟性暈厥神經(jīng)介導性暈厥1、血管迷走性2、頸動脈竇綜合征3、其它反射性暈厥直立性低血壓1、原發(fā)性自主神經(jīng)功能失調腦血管病性不明緣由性暈厥三、暈厥的診斷與鑒別診斷〔1〕初評：是否真正暈厥，通過病史詢問、體格檢查、心電圖可疑診斷：進一步關心檢查明確病因，確定診斷與治療病史1、誘因：〔1〕與體位有關的暈厥：臥位突出起立時暈厥：直立性低血壓。體位轉變后暈厥：心房粘液瘤?！?〕與頸部活動有關的暈厥：多由頸、椎動脈狹窄，或椎動〔3〕〔4〕〔5〕特別環(huán)境〔情景性〕發(fā)作的暈厥：如排尿、咳嗽、沐浴、潛水性暈厥：多系神經(jīng)反射性暈厥?！?〕先有心悸的暈厥：提示為心律失常性?！?〕運動當時暈厥：常見于主動脈瓣狹窄?！?〕運動后不久暈厥：肥厚型心肌病?！?〕手臂運動時誘發(fā)：鎖骨下竊血綜合征?！?0〕與藥物有關的暈厥：降壓藥、降糖藥、抗心律失常藥、洋地黃藥物、利尿劑等。〔11〕QTBrugada型心肌病。2、前驅病癥〔頻率加快〕然后心可無前驅病癥。32—3〔二〕體格檢查：留意神志、體位、面色、血壓、心率。1、血管迷走性暈厥：面色蒼白，但無紫紺，可有血壓和/或心率減慢。2、主動脈瓣狹窄，左房粘液瘤：相應的特征性雜音。心跳呼吸停頓，恢復心跳時則面部潮紅。4、充血性心衰：常有血壓下降。5、高血壓所致：血壓上升。6、癔病性暈厥：面色及血壓均正常。7、鎖骨下竊血綜合征或動脈夾層：兩臂血壓不等。8、癲癇：意識障礙>5〔三〕心電圖〔ST-T性暈厥有關的心電圖特別表現(xiàn)：1、雙分支阻滯〔左束支，右束支合并左前或左后分支阻滯〕2、其它室內傳導阻滯〔QRS>=0.12s〕3AVB。4、嚴峻竇性心動過緩<40bpm>3s。5、預激綜合征。、QT、V1-3ST發(fā)育不良〔ARVD〕。9Q〔四〕、進一步相關檢查1、動態(tài)心電圖：將病人的主觀訴述賜予客觀證明。2、運動負荷心電圖缺血性心臟?。赫T發(fā)出室速。血管迷走性暈厥：運動試驗恢復期血管迷走神經(jīng)反響增加而易消滅暈厥。3、超聲心動圖：檢出心臟瓣膜或構造特別，如瓣膜狹窄、關閉不全、脫垂，腱心肌梗死后室壁瘤等。發(fā)生折返性室速。意義不因緣由暈厥：VLP心梗、心肌病：VLP反復持續(xù)性室速：VLP反復暈厥室速：VLP5、心率變異性〔HRV〕HRV6、心臟電生理檢查心房食道調搏術。心內電生理檢查：標測電圖，程序刺激法。意義：①病竇的關心診斷：食道調搏術測定竇房結恢復時間，竇房傳導時QRS7、腦電圖8、放射學檢查心血管造影。腦血管造影。清楚，比照度更好。CT 挫裂傷，區(qū)分硬膜外，硬膜下。④結合造影，診斷脊髓空洞癥，脊髓占位病變。⑤主動脈夾層血腫。9、磁共振成像〔MRI〕CT圖像解剖構造逼真，病變顯示清楚，對病變的定位、定性診斷準確。還由于MRI〔暗影〕，故無需造影劑，即可使正?；蛱貏e血管成像，所牢靠。10、直立傾斜試驗〔TTT〕機制：正常人直立時下肢充血使回心血量削減，心室充盈削減，主動脈壓下降，C傳入纖維的敏感性，使試驗的陽性率提高。心動過速等以及病因已明確的暈厥。11、頸動脈竇按摩試驗常反響，并可誘發(fā)暈厥，甚至抽搐。頸動脈竇按摩有三種類型：心臟抑制型：心臟停搏≥3S；血管減壓型：收縮壓下降≥50mmHg;混合型。目的：主要用于頸動脈竇過敏性暈厥的診斷。12、臥位起立試驗，以診斷直立性低血壓或直立性心動過速。結果判定：正常人直立后收縮壓可輕度短暫下降，但<20mmHg，且多在兩分鐘內恢復，舒張壓無大變化，心率增加不超過20次/分。直立性心動過速：直立后心率增加>=25/分。13、藥物試驗檢查。異丙腎上腺素試驗：用于竇性心動過緩與病態(tài)竇房結綜合征的鑒別診斷。14、血液及內分泌代謝物的測定血糖：低血糖暈厥。心肌酶、肌鈣蛋白測定：急性心梗。血尿兒茶酚胺及其代謝物濃度測定。血常規(guī)：重癥貧血性暈厥。血電解質：電解質特別如低鉀對心律失常性暈厥的診斷。〔五〕暈厥的危急分層545Q-T,Brugada綜合征心電圖轉變；⑤駕車，飛行員等特別職業(yè)。四、引起暈厥的各種疾病的特點〔一〕心臟性暈厥/或器質性心臟病引起。共同特點是：可在任何體位發(fā)作，誘因多與勞力有關，暈厥多反復發(fā)作，有心臟病史。1率在35~190次/分，假設大于190次/分，由于心室舒張期充盈缺乏，心排血量顯35/分或停搏，則心排血量降低或中斷也可引起暈厥發(fā)作。病態(tài)竇房結綜合征：暈厥發(fā)作時可以表現(xiàn)為嚴峻竇性心動過緩、竇房阻滯突然終止時〔快-慢綜合征〕。發(fā)作時心電圖，發(fā)作間期阿托品試驗、心房調搏等檢查，可供給診斷依據(jù)。厥、抽搐，稱為阿—斯綜合征。分尤其是心功能差時，易發(fā)生暈厥，多發(fā)生于快速性心律失常開頭或終止時。生理檢查，85%左右的病人可查到病因。Q-T〔低鉀、低鎂、低鈣〕、藥物〔抗心律失常藥，抗精神失〕、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、自主神經(jīng)功能失調及二尖瓣脫垂、心動過緩等誘發(fā)或引起。確診主要靠發(fā)作時心電圖記錄到尖端扭轉室速，發(fā)作間期Q-T間期延長。，STRBBB；②心臟構造無明顯特別；③致命性室性快速性心律失常反復發(fā)作傾向。起搏器致暈厥：分三類；起搏器本身故障，起搏綜合征和起搏器介導的心〔無房室傳導阻滯〕后病癥消逝，則起搏綜合征的診斷可確立。藥物致心律失常作用常，甚至室顫、產(chǎn)生暈厥甚至死亡。2、血流淌力學性縮期雜音，向頸部傳導。④超聲心動圖可助診斷。肥厚性梗阻性心肌病，又稱特發(fā)性主動脈瓣下狹窄。暈厥的發(fā)作與心室流/體格及超聲心動圖檢查不難確診。粘液瘤或血栓嵌頓于房室瓣口，造成臨時性排血受阻、中斷。臨床特點：①暈厥發(fā)生于體位轉變時；②心尖部雜音隨體位變化；③可有栓塞、發(fā)熱、心力衰竭等病癥；④超聲心動圖有特征性轉變。主動脈夾層：暈厥多發(fā)生于疾病初期，主動脈夾層血腫向上擴展，壓迫頸壓病史。⑤主動脈造影可供給精準依據(jù)，CTMRI而引起暈厥。超聲心動圖為特異性診斷方法。/和血栓史。②突然消滅呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、暈厥，或急性右心衰竭。③肺動脈造影或螺旋CT急性心肌梗死和/或缺血：是暈厥的少見病因，與迷走神經(jīng)功能亢進及突發(fā)心律失常有關，心電圖及心肌酶學、冠狀動脈造影等檢查可幫助診斷。原發(fā)性肺動脈高壓及肺動脈瓣口狹窄等，通過體格檢查及超聲心動圖較易確診?！捕撤切呐K性暈厥1、神經(jīng)介導性暈厥：為暈厥最常見緣由，共同特點時：無器質性心臟病證據(jù)，左右〕。特點：①多見于慢性疾病等。③發(fā)作與體位有關，很少有發(fā)生于臥位，多在立位或坐位，發(fā)作前分為三型：心臟抑制型，血壓抑制型及混合型，以混合型居多。⑤直立傾斜試驗可確診。頸動脈竇暈厥：系多種緣由引起的頸動脈竇反射亢進、敏感性增加而引起〔炎癥，占位，外傷等〕壓迫動脈竇，〔如衣領過高、過緊、壓頸試驗〕及頸動脈竇受過度牽拉有關。暈厥很少發(fā)生于臥位，多發(fā)生在站立或坐位。其它反射性暈厥靜脈回流削減，心排血量削減，導致腦缺血發(fā)作而致暈厥。血容量突然削減及摒氣動作等因素有關。其發(fā)病機制。10~15導阻滯、心輸出量下降，導致腦缺血及暈厥發(fā)作。2、直立低血壓暈厥生理性障礙：見于長期固定站立時，孕婦及長期臥床突然起立者。正常人后有關。特發(fā)性直立性低血壓〔原發(fā)性自主神經(jīng)功能失調〕：shy—Drager合征，臨床特點是：①中年以上發(fā)病，男性病人顯著多于女性。②站立時消滅暈降而心率變化不明顯。獲得性體位低血壓〔繼發(fā)性自主神經(jīng)功能失調〕：見于某些藥物〔如氯丙〕、交感神經(jīng)截除術后及某些全身性疾病，如脊髓損害、多發(fā)性神經(jīng)炎、糖尿病神經(jīng)病變、慢性養(yǎng)分不良等?！踩衬X血管病性7.7%。TIA2、延髓性暈厥：延髓心血管中樞病變、功能障礙均可導致暈厥發(fā)作。主要見于〔如延髓炎，脊髓灰質炎，格林—巴利綜合征，狂犬病等〕。3、偏頭痛：某些年青女性，月經(jīng)期偏頭痛發(fā)作時可伴暈厥發(fā)作。其特點是：意致腦干缺血或由于多巴胺受體反響過度而抑制心血管運動中樞有關。當鎖骨下動脈狹窄時，手臂活動20mmHg。②患側橈動脈搏動減弱或消逝，大局部可椎動脈造影可確立診斷?！参濉尘裾系K性暈厥止或加強。2、過度換氣綜合征：多見于年青女性。其機制是由于心情緊急或癔病發(fā)作時引部血管收縮，腦部缺氧，多表現(xiàn)為胸悶窒息感，心動過速，四肢末梢，面部及口周麻木，手足搐搦，意識模糊?！擦逞杭皟确置诖x特別致暈厥1、缺氧：指腦循環(huán)的血流量不肯定削減而血氧飽和度降低，氧分壓降低或紅細和哭鬧時。重度貧血病人活動后均可消滅暈厥。2、低血糖：自發(fā)性、繼發(fā)性及應用降糖藥，特別是胰島素過量引起的嚴峻低血漸漸發(fā)生暈厥，多伴無力、出汗、當時測血糖低可確診。應用葡萄糖后病癥很快緩解。五、暈厥的治療原則及預后心臟性暈厥：主要是針對原發(fā)病的治療。心臟排血受阻的暈厥，以手術治神經(jīng)介導性暈厥1、一般治療患者教育，了解暈厥發(fā)作的誘因，避開誘發(fā)因素?！卜Q之為傾斜熬煉〕可削減暈厥的發(fā)作。2、藥物治療：很多藥物可用于血管迷走性暈厥，包括①β受體阻滯劑：降低交感刺激，削減C纖維刺激，②α受體感動劑：增加外周阻力和有效血容量，③⑤茶堿類：阻斷腺苷、增加心率、上升血壓。3、起搏治療：對于血管迷走性暈厥，以往認為起搏治療作有限，由于起搏治療對于局部患者有心動過緩的推舉雙腔起搏，應留意避開使用血管擴張藥物?！踩持绷⑿缘脱獕簳炟省布耙庾R模糊等〕。避開影響血壓的因素，如突然轉變體位、站立時間過長、站位排尿、過度通氣、高溫、猛烈運動、大量進食〔尤其是碳水化合物〕、酒精和引連褲襪等；③少食多餐，削減碳水化合物量；④下肢穿插或下蹲；⑤熬煉下肢或腹部肌肉的運動，如游泳。腦血管病性暈厥：主要針對原發(fā)病治療，按腦血管病常規(guī)治療