一份完整的冠心病病歷醫(yī)療范本

XXX 醫(yī) 院入 院 記 錄姓 名： xxx 出生地： xxx性 別： 女 住 址： xxx年 齡： 70歲 職 業(yè)： 農(nóng)民民 族： 漢族 入院時(shí)間：2015-4-9婚 姻 狀

門 診xxx號(hào)：住 院xxx號(hào)：已婚 記錄時(shí)間： 2015-4-9況：病史陳述籍 貫 廣東 患者者：項(xiàng)目等順序填寫)主 訴：反復(fù)心悸胸悶 1月余現(xiàn)病史：患者于1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸胸悶，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)氣促，伴頭暈乏力，伴間有咳嗽咳痰，伴納差尿少，在當(dāng)?shù)卦\所就診，具體用藥不詳，療效欠佳，遂來(lái)診，現(xiàn)擬“心律失?！笔杖氡緟^(qū)。起病以來(lái)，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)胸痛咯血，精神疲，胃納睡眠差，大便正常。過(guò)去史：既往有“高血壓病”病史多年，未規(guī)則用藥。否認(rèn)“冠心病、糖尿病、腎病”等其他病史，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎、吸蟲病”等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物及接觸過(guò)敏，否認(rèn)外傷、中毒、手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生長(zhǎng)大，未涉足疫區(qū)及接觸疫水，無(wú)工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸煙、嗜酒不良嗜好?；橛罚?4歲月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)期 4-7天，月經(jīng)周期 28-30天，50歲絕經(jīng)，否認(rèn)絕經(jīng)后陰道無(wú)規(guī)律流血流液史。適齡婚育，子女體健。家族史：家人體健，否認(rèn)家族遺傳病史。體 1/3下載文檔可編輯 檢 查T ：36.5 ℃ P ：148 次/分 R ：22次/分 BP ：171/129mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，呼吸稍促，自動(dòng)體位，神志清楚，精神疲倦，構(gòu)PAGEPAGE3/3下載文檔可編輯XXX醫(yī)院入院記錄姓名： XXX 住院號(hào)：xxxx扁桃體不大，未見膿點(diǎn)，咽反射存在。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸部聽診未聞及血管雜音。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)震顫，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線外 0.5cm處，心界叩診向左擴(kuò)大，心臟相對(duì)濁界如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（2.5II2.52.5III4.04.0IV6.0V9.5（左鎖骨中線距前正中線約 9.0cm）心率160次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，脈搏短促，各瓣膜聽診區(qū)未聞及肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱及四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢輕度凹陷性水腫。四肢肌張力及肌力正常。生理性反射正常，病理性反射未引出。輔助檢查：心電圖示：快速型心房纖顫， ST-T改變。入院診斷：冠心病心功能3級(jí)高血壓病3（很高危組）XXXXX衛(wèi)生管理制度1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無(wú)灰塵、無(wú)紙屑、無(wú)痰跡、無(wú)泡泡糖等粘合物、無(wú)積水，墻角無(wú)灰吊、無(wú)蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無(wú)灰塵、無(wú)污跡、無(wú)粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺(tái)、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺(tái)底層及周圍無(wú)亂堆亂放現(xiàn)象、無(wú)灰塵、無(wú)粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購(gòu)物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無(wú)污垢和粘合物等。購(gòu)物車（筐）要求每天營(yíng)業(yè)前簡(jiǎn)單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無(wú)灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無(wú)灰塵，臺(tái)面和側(cè)面無(wú)灰塵、無(wú)灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購(gòu)物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營(yíng)業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過(guò)夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無(wú)污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o(wú)灰塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉(cāng)庫(kù)：半年徹底清理一次，無(wú)垃圾、無(wú)積塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無(wú)灰塵、無(wú)粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營(yíng)業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無(wú)亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無(wú)雜物、無(wú)紙屑、無(wú)塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營(yíng)業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清