快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙診療規(guī)范

快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙診療規(guī)范一、概述快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙(REMsleepbehaviordisorder,RBD)是以REM睡眠期間伴隨夢(mèng)境出現(xiàn)肢體活動(dòng)為特征的一種睡眠疾病，發(fā)作時(shí)造成自身或同伴受傷，并導(dǎo)致睡眠受擾?？焖傺蹌?dòng)睡眠期行為障礙在普通人群和老年人群中患病率分別為0.5%?1%和2%?？焖傺蹌?dòng)睡眠期行為障礙患者以男性為主，各個(gè)年齡段均有報(bào)道，但50歲后起病居多。二、病因、病理及發(fā)病機(jī)制大部分快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙患者病因不明，但年齡增長是明顯的發(fā)病因素。年輕患者多見于發(fā)作性睡病患者和抗抑郁藥使用者，而年齡較大發(fā)病者預(yù)示有神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病可能，如帕金森病和路易體癡呆等?？焖傺蹌?dòng)睡眠期行為障礙的發(fā)病機(jī)制尚不明確。有研究提示，REM期肌張力失遲緩與藍(lán)斑核前部及腦橋背外側(cè)下部的REM-開啟核、以及中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹外側(cè)部和腦橋背外側(cè)部REM-關(guān)閉核的功能障礙相關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙患者紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白減低。帕金森病患者紋狀體多巴胺受體嚴(yán)重減低，而相當(dāng)數(shù)量的帕金森病患者早期有快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙表現(xiàn)。故有研究推測(cè)黑質(zhì)紋狀體多巴胺系統(tǒng)功能障礙在快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。三、臨床特征與評(píng)估（一）臨床特征快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的主要特點(diǎn)是REM睡眠期肌張力失弛緩，伴隨暴力性夢(mèng)境扮演行為，常見睡眠相關(guān)損傷?；颊叱?mèng)到被陌生人或動(dòng)物攻擊、追逐等，并對(duì)這些不愉快的、充滿暴力色彩的夢(mèng)境做出大量行為反應(yīng)。典型表現(xiàn)是在一次發(fā)作末期，患者快速覺醒，迅速清醒、警覺，可連貫的描述夢(mèng)境，其睡眠行為跟描述的夢(mèng)境內(nèi)容一致。睡眠和夢(mèng)境相關(guān)的行為，包括各種各樣的發(fā)聲、言語以及各種各樣的動(dòng)作、行為。然而，很少見走動(dòng)行為，離開房間的表現(xiàn)尤其少見。由于快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙發(fā)生在REM睡眠期，故通常在睡眠開始至少90分鐘后出現(xiàn)。（二）臨床評(píng)估通過床伴描述的詳細(xì)病史可對(duì)快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙做出初步診斷，但結(jié)合視頻多導(dǎo)睡眠圖（videopolysomnography，vPSG）更容易與其他異態(tài)睡眠鑒別，從而明確診斷?？焖傺蹌?dòng)睡眠期行為障礙的電生理特征是持續(xù)或間斷性REM睡眠肌張力失弛緩而出現(xiàn)REM睡眠過高的頦下肌肌電活動(dòng)或肢體肌肉抽搐。有的患者僅存在REM睡眠上肢或手部動(dòng)作，故同時(shí)監(jiān)測(cè)上肢和下肢肌電很有必要。四、診斷及鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)根據(jù)ICSD-3，快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的診斷要點(diǎn)包括：反復(fù)發(fā)作睡眠相關(guān)發(fā)聲或復(fù)雜運(yùn)動(dòng)行為，經(jīng)PSG證實(shí)異常行為出現(xiàn)于REM睡眠。通常在后半夜更頻繁，在白天打盹時(shí)不常出現(xiàn)；一旦從發(fā)作中覺醒，患者會(huì)完全清醒、警覺；PSG發(fā)現(xiàn)REM睡眠肌張力失弛緩。（二）鑒別診斷快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙需與夜間癲癇發(fā)作、阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、睡行癥、睡驚癥、夢(mèng)魘、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以及腦腫瘤等軀體疾病相鑒別。夜間癲癇常發(fā)生在NREM睡眠期，行為刻板、相對(duì)簡單，部分患者腦電圖顯示癲癇波，存在REM睡眠肌張力弛緩。阻塞性睡眠呼吸暫停可能導(dǎo)致睡眠中出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)，但PSG表現(xiàn)有明顯不同，存在REM睡眠肌張力弛緩，針對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停有效治療后，肢體運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀也消失。周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙與快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的臨床表現(xiàn)明顯不同，后者常存在復(fù)雜的夢(mèng)境扮演行為，且PSG顯示REM睡眠肌張力失弛緩。睡行癥和睡驚癥主要發(fā)生在NREM睡眠期，最常見于前半夜睡眠，且大多數(shù)在兒童期有發(fā)作史，將患者從睡行癥或睡驚癥發(fā)作期間喚醒，其意識(shí)相當(dāng)混濁且缺少夢(mèng)境記憶。夢(mèng)魘和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可能與暴力或恐怖夢(mèng)境有關(guān)，并且可反復(fù)從睡眠中驚醒，但復(fù)雜性身體運(yùn)動(dòng)不常見，PSG存在肌張力弛緩。腦腫瘤可通過影像學(xué)及病理學(xué)檢查與快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙相鑒別。五、治療原則與常用藥物快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙患者應(yīng)盡可能停用或避免使用可能誘發(fā)或加重快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的藥物。建立安全的睡眠環(huán)境尤為重要，比如將床墊放在地板上，用軟物包裹家具的棱角，睡前移去潛在的危險(xiǎn)物品，對(duì)玻璃窗進(jìn)行安全性保護(hù)等。根據(jù)觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)外治療指南推薦治療快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的藥物主要是氯硝西泮和褪黑素，其中治療快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙有效的藥物證據(jù)最多的是氯硝西泮。睡前15分鐘服用0.25?2.0mg，最高劑量不超過4mg的氯硝西泮可顯著減少快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙行為和外傷的發(fā)生，但對(duì)老年患者、存在晚期神經(jīng)變性疾病或阻塞性睡眠呼吸暫?；颊邞?yīng)慎用。褪黑素也能有效控制快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的行為，且耐受性好、副作用較少，一般每晚3mg起始，逐漸加量，大多數(shù)患者有效劑量為每晚6?18mg。氯硝西泮和褪黑素均經(jīng)肝臟代謝，有肝功能損害的患者應(yīng)慎用。另外，也有報(bào)道使用卡巴拉汀、丙咪嗪、卡馬西平、多奈哌齊、普拉克索、佐匹克隆等藥物治療快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙。六、疾病管理快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙疾病管理的原則是安全管理，預(yù)防損傷；控制癥狀，減少發(fā)作；告知轉(zhuǎn)歸，定期隨訪。（一）安全管理，預(yù)防損傷對(duì)于快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙患者，最重要的管理原則是建立一個(gè)安全的睡眠環(huán)境，防止患者及其床伴的受傷。無論患者或家屬陳述的病史中顯示患者夜間行為發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度如何，都應(yīng)對(duì)快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙患者進(jìn)行預(yù)防損傷的處理，并建議所有快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙患者及其床伴改善睡眠環(huán)境以預(yù)防損傷的發(fā)生，如睡眠區(qū)域附近應(yīng)避免放置火器、鋒利物品、易碎物品；降低床的高度，推薦床邊增加護(hù)欄，使用軟墊，或使用睡袋；床鋪應(yīng)遠(yuǎn)離窗戶，并盡可能將窗戶鎖閉；在夢(mèng)境行為得到控制以前，患者的床伴可能需要睡在單獨(dú)的房間內(nèi)。（二）控制癥狀，減少發(fā)作在提供安全睡眠環(huán)境的基礎(chǔ)上，需積極選擇個(gè)體化的藥物治療方案，減少夢(mèng)境相關(guān)行為的出現(xiàn)頻率，降低疾病的嚴(yán)重程度，控制快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙癥狀，減少夜間行為發(fā)