嗜酸性食管炎

嗜酸性食管炎嗜酸性食管炎（eosinophilicesophagitis,EoE）是一種食管壁全層以嗜酸性粒細胞浸潤為特征的慢性炎癥。成人患者的臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、食管狹窄、食物嵌頓及反流樣癥狀，部分有胸骨后疼痛、反酸、燒心等不適，兒童則主要表現(xiàn)為拒食和營養(yǎng)不良。在過去的20年間，EoE已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)吞咽困難的主要原因。在其發(fā)病率逐年上升的背景下，國內(nèi)有關(guān)嗜酸性食管炎指南卻是一片空白，消化科醫(yī)生對于本病治療的了解十分欠缺。目前，該領(lǐng)域在國際上備受認可的指南由美國胃腸病協(xié)會（AGA）和變態(tài)反應(yīng)免疫學實踐聯(lián)合工作組共同發(fā)布。本文匯總了截至目前推薦用于EoE的治療方式，以饗讀者。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）最近發(fā)表的歐洲和國際共識聲明已經(jīng)將PPI試驗從EoE的診斷標準中刪除，并把PPI確定為EoE治療的可行選擇。基于觀察性研究，PPI的總體組織病理學反應(yīng)為42%。一項前瞻性的非控制病例系列報道提示，大多數(shù)對初始高劑量PPI治療有反應(yīng)的EoE患者在PPI的劑量減少后仍保持反應(yīng)。但也有小規(guī)模報道顯示，長期隨訪后部分患者對PPI失應(yīng)答。據(jù)了解，PPI高代謝的CYP2C19基因型與原發(fā)性失應(yīng)答有關(guān)。盡管如此，由于PPI的安全性得到了廣泛認可，PPI成為了EoE一線治療的首選。糖皮質(zhì)激素服糖皮質(zhì)激素是兒童和成人EoE常見的主要治療方法，其療效在幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗中得到了一致證實?？偟膩碚f，約有三分之二參加安慰劑對照試驗的患者表現(xiàn)出組織學反應(yīng)。但是，尚且缺乏FDA批準的用于EoE的糖皮質(zhì)激素制劑。2018年，歐洲藥品管理局批準了一種用于EoE的布地奈德藥片。已確認的不良副作用僅限于咽和食道念珠菌感染，但包括腎上腺功能不全和對骨密度的影響在內(nèi)的全身性副作用正在被仔細評估中。念珠菌感染基本上不表現(xiàn)出任何癥狀，只是在臨床試驗的隨訪期間被偶然發(fā)現(xiàn)。但由于糖皮質(zhì)激素在過敏性鼻炎和哮喘的局部應(yīng)用中的安全性廣泛得到認可，且與吸入性糖皮質(zhì)激素制劑（用于過敏性鼻炎和哮喘）相比，用于服的糖皮質(zhì)激素（用于EoE）生物利用度更低，因此，可以大膽地猜測糖皮質(zhì)激素在EoE的應(yīng)用中是安全的，亟待更多長期安全性數(shù)據(jù)的出現(xiàn)。飲食療法飲食療法被認為是成人和兒童EoE的一線治療策略?？捎糜贓oE（成人、兒童）的飲食療法包括三種：第一種是基于元素或氨基酸的、剔除了常見食物過敏原的配方，稱為要素飲食；第二種是基于食物過敏測試的過敏-導向飲食；最后一種是排除了最常見的已知會觸發(fā)EoE的食物過敏原的經(jīng)驗性剔除飲食。飲食療法的目的并非永遠限制飲食，而是找到特定的觸發(fā)EoE的食物性誘因，從而利用個性化定制飲食療法長期維持疾病的緩解。要素飲食20世紀90年代末，要素飲食療法在兒童隊列中首次被發(fā)現(xiàn)，之后被繼續(xù)用于兒童患者。兒童患者是該療法的主要應(yīng)用群體，其在成人中的使用有限。這種飲食方法已被證明是減少組織學嗜酸性粒細胞最有效的方法，之前的薈萃分析研究也強調(diào)了要素飲食的優(yōu)越性。但這種治療方法在實際應(yīng)用中仍存在一些局限性，比如，其制作成本不低、配方的味道不理想，以及完成食物再引入所需的時間較長，患者難以堅持等。由于這些問題，要素飲食在成年患者中難以被推行作為一線飲食療法。過敏-導向飲食（基于過敏反應(yīng)的檢測來確定食物觸發(fā)因素）鑒于食物過敏原在EoE發(fā)展中扮演了重要角色，研究人員嘗試制作出個性化的、針對過敏原的飲食療法。在這種方法中，可用皮膚點刺試驗、斑貼試驗、IgE測試輔助識別過敏原，然后將過敏原從飲食中剔除。盡管過敏-導向飲食療法是一種確定食物觸發(fā)因素的合理方法，但它對癥狀和組織學方面的改善較為有限。兩項使用了經(jīng)驗性剔除飲食的最大的成人患者研究提示，過敏測試不能預(yù)測EoE的食物觸發(fā)因素。另一項近期探討過敏性斑貼試驗在定向飲食治療中的應(yīng)用的研究也發(fā)現(xiàn)，過敏性斑貼試驗無法可靠地預(yù)測食物觸發(fā)因素。這些研究結(jié)果均強調(diào)，現(xiàn)有的基于實驗室的過敏測試工具并不是確定成人EoE患者應(yīng)避免的食物的有效方法。不應(yīng)將這些測試工具用于指導EoE患者的飲食。剔除飲食研究表明，經(jīng)驗性的剔除飲食療法對成人和兒童患者的有效性相當。在這種飲食療法中，應(yīng)排除的六種最常見的食物過敏原為：牛奶、小麥、大豆、雞蛋、堅果和海鮮。剔除飲食被認為是第二有效（位于要素飲食之后），且食物風味更理想的一種飲食療法。有關(guān)六種食物剔除飲食（SFED）的研究表明，許多患者的觸發(fā)過敏因素僅為一個，其中小麥和牛奶是最常見的觸發(fā)因素。隨著更常見的飲食誘因的確定，新興剔除飲食療法得到了發(fā)展，包括四種食物剔除療法（FFED）——剔除牛奶、小麥、雞蛋和大豆或豆類食物的療法，和單個食物剔除療法一一僅剔除牛奶的食療法。此外，剔除飲食還包括“升階梯”、“降階梯”剔除飲食兩種方式。在“升階梯”療法中，比起一次性剔除六種食物，患者可以在開始的6周內(nèi)剔除兩種最常見的觸發(fā)性食物，再接受一次內(nèi)鏡檢查。若內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者沒有實現(xiàn)組織學緩解，則再過渡到四種食物剔除療法，之后，根據(jù)疾病的反應(yīng)，患者可能最終轉(zhuǎn)換到六種食物剔除飲食療法。如果及早發(fā)現(xiàn)食物性誘因，這種療法能使患者明顯受益。但是，如果在第一輪剔除飲食中沒有找到誘因，那么進行剔除飲食療法的時間可能會延長?？偠灾蕹嬍朝煼ㄓ卸喾N。與患者討論所有的除飲食方法，并為患者個性化定制具體的方法十分重要。食管擴張術(shù)食管擴張術(shù)是應(yīng)對由EoE相關(guān)狹窄導致的吞咽困難的有效策略。EoE中擴張性穿孔總體報告的風險與良性食管狹窄擴張術(shù)的穿孔風險類似。維持治療推薦對EoE患者使用維持治療，其主要是為了預(yù)防食管重塑。對維持治療方式的選擇應(yīng)由醫(yī)患共同決策，并考慮患者的治療偏好、疾病嚴重程度和選擇的初始治療等幾個方面。在過去的20年間，嗜酸性食管炎（EoE）已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)吞咽困難的主要原因。為此，2020年4月，美國胃腸病協(xié)會（AGA）和變態(tài)反應(yīng)免疫學實踐聯(lián)合工作組共同發(fā)布了嗜酸性食管炎的管理指南。聲明一對于顯示出癥狀的食管嗜酸性粒細胞增多癥患者，AGA/JTF建議使用質(zhì)子泵抑制劑治療，而不是不治療。（條件性建議，低質(zhì)量證據(jù)）聲明二對于EoE患者，AGA/JTF建議局部使用糖皮質(zhì)激素治療，而非不治療。（強烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）聲明三對于EoE患者，AGA/JTF建議局部使用糖皮質(zhì)激素，而不是服糖皮質(zhì)激素。（條件性建議，中等質(zhì)量證據(jù)）聲明四對于EoE患者，AGA/JTF建議采取要素飲食，而不是不治療。（條件性建議，中等質(zhì)量證據(jù)）聲明五對于EoE患者，AGA/JTF建議經(jīng)驗性地采取六種食物剔除飲食（six-foodeliminationdiets，SFED）（剔除牛奶、小麥、雞蛋、大豆、堅果和海鮮），而不是不治療。（條件性建議，低質(zhì)量證據(jù)）聲明六對于EoE患者，AGA/JTF建議采取基于過敏測試的剔除飲食，而不是不治療。（條件性建議，低質(zhì)量證據(jù)）聲明七對于通過短期使用局部糖皮質(zhì)激素而實現(xiàn)緩解的EoE患者，AGA/JTF建議繼續(xù)局部使用糖皮質(zhì)激素治療，而不是終止治療（條件性建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）聲明八對于因嗜酸性食管炎引起的狹窄而出現(xiàn)吞咽困難的患者，AGA/JTF建議在內(nèi)鏡下進行狹窄擴張，而不是不擴張。（條件性建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）聲明九對于EoE患者，AGA/JTF建議僅在臨床試驗的背景下接受抗白細胞介素-5抗體治療。（無建議，知識空白）聲明十對于EoE患者，AGA/JTF建議僅在臨床試驗的背景下使用抗IL-13抗體或抗IL-4受體a抗體。（無建議，知識空白）聲