門(mén)診緊急處理

門(mén)診突發(fā)狀況的處理張雪明綜合科皮下氣腫病例主訴：復(fù)診，求補(bǔ)余牙檢查：E近牙合面大面積齲至牙本質(zhì)深層，探（-），叩（-），松（-），齦（-）診斷：E牙髓炎治療計(jì)劃：ERCT處理：E去齲未凈已穿髓，局麻（碧蘭）下開(kāi)、拔、沖、擴(kuò)至25#,雙氧水、生理鹽水交替沖洗后病人發(fā)生頰間隙腫脹，耳前區(qū)有捻發(fā)音，病人出現(xiàn)突然意識(shí)喪失，大小便失禁，眼球上翻，口唇紫紺，四肢抽搐，立即采取急救措施，讓病人平躺，保持呼吸道通暢，并同時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急措施，請(qǐng)麻醉科主任、口外主任會(huì)診，吸除口腔異物、吸氧、并進(jìn)行SPO2監(jiān)護(hù)，吸氧時(shí)99%，BP80/45mmHg，2分鐘后呼之睜眼，對(duì)答切題，瞳孔等大等圓，直徑3mm，繼續(xù)觀察30min后，待病人生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)院繼續(xù)觀察治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞↑

23*10^9/L

（4-15*10^9）淋巴細(xì)胞↓

7.9%（20-40%）中性粒細(xì)胞↑86.5%（50-70%）↑19.9*10^9/L（1.4-6.5*10^9/L）單核細(xì)胞↑1.3*10^9/L（0.1-0.6*10^9/L）生化：葡萄糖↑6.0mmol/L（4.1-5.9mmol/L）

CK↑176U/L（55-170U/L）

cTn-T↑50-100ng/L(<50)放射學(xué)檢查：胸片：兩肺未見(jiàn)活動(dòng)性病變頭顱CT：左顳、頜下、顏面部皮下大量積氣。余（-）MRI平掃（T1W/T2W/DWI/FLAIR/MRA）診斷：腦部MRI未見(jiàn)異常。右蝶竇炎。表現(xiàn)：顱腦內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)。各腦池及腦室未見(jiàn)擴(kuò)大和閉塞。中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位。右側(cè)蝶竇黏膜增厚。

MRA未見(jiàn)明顯異常腦電圖：診斷：正常腦電圖；正常腦電地形圖過(guò)氧化氫口腔沖洗導(dǎo)致腦栓塞患者女，37歲

慢性根尖周炎，在用3％過(guò)氧化氫溶液沖洗右上頜第一磨牙腭側(cè)牙周袋過(guò)程中，突然出現(xiàn)意識(shí)模糊、小便失禁，4h內(nèi)病情急劇加重，發(fā)展為昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)

頭顱MRI：雙側(cè)基底核區(qū)、側(cè)腦室前角旁多發(fā)片狀異常信號(hào)，右側(cè)為重，右側(cè)額顳葉可疑斑片狀異常信號(hào)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流信號(hào)減弱，伴右側(cè)上頜區(qū)軟組織腫脹、右側(cè)上頜竇內(nèi)異常信號(hào)。

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：中度昏迷，雙眼持續(xù)向右側(cè)凝視，左側(cè)肌力0級(jí)，左上肢屈曲痙攣，左下肢強(qiáng)直

診斷：腦栓塞，繼發(fā)性癲癇驚厥處理平臥頭偏一側(cè)、清除口鼻異物、保持呼吸道通暢頜間墊壓舌板、口鏡等物防止咬傷舌吸氧止驚：地西泮注射（短效）；10%水合氯醛灌腸；苯巴比妥（長(zhǎng)效）對(duì)癥處理：退熱：布洛芬口服；物理降溫防治腦水腫：20%甘露醇抗感染大劑量激素過(guò)氧化氫的作用H2O2體液內(nèi)金屬離子O2-OH-O2-OH-O2-OH-O2-OH-O2-OH-O2-OH-O2-OH-破壞細(xì)胞膜、細(xì)胞器腦水腫血管內(nèi)膜損傷肺損傷神經(jīng)系統(tǒng)癲癇樣發(fā)作心肌細(xì)胞損傷……非酶促的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)過(guò)氧化氫的作用在常溫下極不穩(wěn)定，極易分解出氧氣并釋放熱量

1ml3％過(guò)氧化氫溶液可產(chǎn)生約9.8ml氣體

頜內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈氣栓“危險(xiǎn)吻合”頸內(nèi)動(dòng)脈氣栓局部感染時(shí)開(kāi)放增加氣栓顱內(nèi)腦栓塞門(mén)診沖洗要注意冠周炎雙氧水沖洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免加壓深部膿腫只用鹽水，除非引流很通暢遇到突發(fā)事件怎么辦？突發(fā)事件發(fā)生醫(yī)療突發(fā)事件打120、轉(zhuǎn)院科內(nèi)組織搶救通知科主任總值班、分管院長(zhǎng)通知各職能科室（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、總務(wù)處、化驗(yàn)攝片、麻醉科）院內(nèi)他科會(huì)診急救通則緊急評(píng)估次級(jí)評(píng)估優(yōu)先處理緊急問(wèn)題一般性處理?yè)尵却胧┡袛嘤袩o(wú)危及生命的情況：A：氣道阻塞B:有無(wú)呼吸，呼吸頻率、程度B：有無(wú)體表可見(jiàn)大出血C：有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分S：神智是否清楚氣道阻塞——清除異物，開(kāi)放氣道，吸痰，氣切，插管呼吸、脈搏驟?！姆螐?fù)蘇大出血——對(duì)可控制的大出血進(jìn)行壓迫、結(jié)扎止血判斷有無(wú)其他緊急情況：簡(jiǎn)要了解病史、體格檢查必要的診斷性治療和輔助檢查固定重要部位骨折、閉合胸腹部傷口建立靜脈通道吸氧抗休克糾正呼吸、循環(huán)、代謝紊亂體位：側(cè)臥防治誤吸監(jiān)護(hù)，維持生命體征必要的抗感染處理軟組織損傷其他問(wèn)題尋求完整、全面的資料確定患者去向完整記錄搶救情況暈厥原因：低血糖、恐懼表現(xiàn)：突然意識(shí)喪失、呼吸慢、脈弱、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗處理：門(mén)診-平臥，通風(fēng)

轉(zhuǎn)入病房-監(jiān)護(hù)，吸氧，輸注葡萄糖過(guò)敏（局麻、靜滴抗生素）癥狀輕微（皮疹等）立即停藥留院觀察2h口服抗過(guò)敏藥、糖皮質(zhì)激素等有休克、氣道梗阻等嚴(yán)重表現(xiàn)啟動(dòng)緊急預(yù)案建立靜脈通道，快速輸入1-4L等滲液高濃度吸氧，保持SPO2>95%藥物治療：腎上腺素、地塞米松、苯海拉明后續(xù)治療（轉(zhuǎn)院或會(huì)診）異物落入不明位置異物落入不明位置告知患者，保持體位不變報(bào)告?zhèn)浒?、?qǐng)會(huì)診初步判定異物位置呼吸道緊急轉(zhuǎn)院行取出術(shù)消化道囑患者勿做劇烈運(yùn)動(dòng)進(jìn)食粗纖維食物，留觀拍片了解異物位置變化順利排出無(wú)法排出，轉(zhuǎn)院行取出術(shù)牙齒碎片、死髓牙上的充填物、小型義齒或良修復(fù)體）拔牙創(chuàng)、組織內(nèi)車(chē)針、縫針折斷、脫出其他尖銳異物拍定位片落入深部取出困難擇期手術(shù)取出立即探查取出拔牙后出血分析原因處理牙齦撕裂、牙槽骨板骨折清理、復(fù)位、縫合殘留肉芽組織重新搔刮骨創(chuàng)內(nèi)滲血填塞（明膠海綿，碘仿紗條）全身因素（長(zhǎng)期口服抗凝藥、各種疾病引起的凝血功能異常）預(yù)防措施、術(shù)后局部處理（填塞、縫合）、全身用止血藥物（巴曲亭）患者自己認(rèn)識(shí)不清（其實(shí)不算出血）耐心解釋復(fù)雜牙拔除術(shù)前準(zhǔn)備是否充分？患者交流，充分討論可能出現(xiàn)的情況，必要時(shí)簽字上頜竇穿通、鄰牙損傷、神經(jīng)損傷、手術(shù)創(chuàng)傷引起的癥狀、遇到斷根是否保留觀察、是否需要用抗生素、拔牙可能需要敲擊、時(shí)間較長(zhǎng)引起不適等充分評(píng)估，全景片、CT，如果由于自信和時(shí)間緊迫，而沒(méi)有做好客觀準(zhǔn)備，也一定在操作前把該打的預(yù)防針打好，必要時(shí)術(shù)中再拍片。復(fù)雜牙拔除預(yù)想好多種操作方案，對(duì)于意外情況如何處理？術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清，掏根困難---腎上腺素棉球壓迫止血，一定要看清楚再繼續(xù)操作；一挺牙不松，手感不好，可能是牙根粗壯、多根、彎根、骨皮質(zhì)厚---考慮分根，分塊，必要時(shí)翻瓣去骨；拔下頜后牙斷根，恰巧舌側(cè)骨板骨折，或者舌側(cè)根直接跨在骨皮質(zhì)外面，這時(shí)要警惕斷根進(jìn)入舌下間隙；看不見(jiàn)根了怎么辦？一要摸到，二去阻擋，三要夾穩(wěn)。對(duì)于感覺(jué)自己搞不定的情況，要另找高手，求助不一定說(shuō)明你水平差，可能換個(gè)視角，換個(gè)手感，換個(gè)心理狀態(tài)，就會(huì)柳暗花明又一村啦。

如果遇到這種情況……處理矛盾的小心得遇到病人氣急敗壞地找上門(mén)來(lái)先不要和他理