《全科醫(yī)學》全冊配套教學課件2

《全科醫(yī)學》全冊配套教學課件2

促進人類健康是醫(yī)學的最終目標

“醫(yī)生以治病救人為業(yè)”，醫(yī)學，自然也就成了治病的學問了。隨著經濟的發(fā)展，科技的進步，人們開始意識到無病并不等于健康。如果醫(yī)學只是治病的學問，那么健康誰來關注呢？醫(yī)學不應僅僅是一門治病的學問，醫(yī)學應以促人的健康為最終的目標。

醫(yī)學的歷史源遠流長

我國有“神農嘗百草、一日而遇七十毒”的說法。神農氏其人無考，一般是指古代的先民罷了。古人在生產、生活中遇到傷病，偶爾服了什么草藥，竟至痊愈了，然后代代相傳，逐步發(fā)展成了醫(yī)學。其實，東西各國概莫如此。在殷商的甲骨文里、在古埃及的草紙時代都已經有了醫(yī)學的記載。

我國傳統醫(yī)學的經典名著<<黃帝內經>>成書于2000多年之前，而西方醫(yī)學的<<希波克拉底文集>>亦已有近2400年的歷史。黃帝內經講陰陽五行，希波克拉底講血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁?，F代醫(yī)學的發(fā)展也不過100多年巴斯德于1857年在法國科學院報告發(fā)現細菌是許多疾病的病因。魏爾嘯于1858年出版《細胞病理學》論述了細胞分裂。孟德爾著名的豌豆試驗，開創(chuàng)了遺傳學的研究，他的試驗完成于1863年。倫琴發(fā)現X射線在1895年，距今120年。青霉素開始使用于1940年，距今才70多年?，F代醫(yī)學突飛猛進

隨著合成化學的發(fā)展，制藥工業(yè)有了突飛猛進的進步；隨著計算機技術的應用，影像診斷有了長足的發(fā)展；隨著生物科技的進步，醫(yī)學免疫學方興未艾。

天花已被滅絕，下一個將被消滅的傳染病可能是脊髓灰質炎。許多嚴重的感染如敗血癥、細菌性心內膜炎都可被治愈。對于惡性腫瘤的手術切除而言，人體各處已無禁區(qū)。器官移植除了腦以外都已成功地實施。21世紀是生物醫(yī)學的世紀

當今生物科技的發(fā)展中最引人注目的是人類基因組學的成就。人類基因組計劃的成功，使人類第一次從分子水平闡明了人類自身的生命現象。對于醫(yī)學也必將帶來革命性的影響。如今已經開始提到基于基因組學的大數據的“精準醫(yī)療”。

隨著人類基因密碼的被破譯，6000多種單基因遺傳病，以及包括癌癥、心血管病、艾滋病等在內的多基因遺傳易感性疾病都有望得到預測、預防、早期診斷和根治性的治療?；蚪M計劃的真正目的在于闡明基因組所表達的執(zhí)行生命活動的全部蛋白質的表達規(guī)律和生物功能。蛋白質組學的研究將是21世紀生命科學的研究中心。

細胞工程學在21世紀將大放光芒。特別是干細胞的保存、增殖及應用，將引發(fā)醫(yī)學領域里重大的革命。從胚胎中取出的干細胞或在成體中誘生出的干細胞，在體內、體外定向分化，可以產生出各種細胞或組織來。造血干細胞移植已經用于治療再生障礙性貧血、放射病及各種癌癥的輔助治療。以細胞工程學為基礎的組織工程學的成就，將可按需要生產出所需的器官來，使整復外科、美容整形乃至器官移植都將有取之不竭的材料。人的生活方式決定了生存狀態(tài)

人并不是單純的生物學的人。人有思想、感情，人還在社會生活中扮演一亇角色。思想有了問題、感情受到傷害、角色演得與全劇不協調都會影響人的生存狀態(tài)、健康與疾病。人的精神狀態(tài)可以在基因表達的水平上影響人的免疫應答的強度。人的心理、社會因素還會形成或影響到一亇人的生活方式。而生活方式與現代社會所面臨的大量慢性非傳染性疾病密切相關。美國國立癌癥研究所報告

美國的肺癌發(fā)病率已見下降，這並不是基因組學的成果，也不是基因診斷和基因治療的結果。而被認為與以“控煙為代表的生活方式的改變”有關。美國近40年來吸煙者從人口的46%下降為

2４%，幾乎下降了一半。由于生活行為的改善，心血管病的發(fā)病率已有下降，甚至由于避孕套的推廣，艾滋病亦見減少。人的健康與長壽主要取決于自己

世界衛(wèi)生組織的報告指出人的健康與長壽與遺傳的關系占15%

社會因素占10%

醫(yī)療條件占8%

環(huán)境條件占7%

而60%取決于各人自己的生活方式。維多利亞宣言1992年世界健康大會發(fā)布維多利亞宣言：“合理飲食、戒煙限酒、適當運動、心理平衡”即所謂“健康基石”。據美國國家疾病控制中心報告，由于推廣這一健康促進工作，美國高血壓病的發(fā)病率可望減少70%、腦卒中減少75%、糖尿病減少50%而癌癥亦可望減少1/3。美國人的預期壽命因此有望延長10年。健康的定義是什么20世紀40年代后期，經過兩次世界大戰(zhàn)的洗禮，科學進步、人們對健康的認識也得到提升。

1948年世界衛(wèi)生組織成立時宣布的憲章中指出，並在1978年阿拉木圖會議上重申的“健康不僅是疾病與體虛的匿跡，而是身心健康、社會幸福的總體狀態(tài)”。

“身心健康”是指身體上和心理上的健康，身體健康是指軀體的結構完好與功能正常。心理上的健康包括心理、情緒和道德上的健康。比如對自我、對周圍事物的正確認識。能夠愉快地從事于工作或學習，能應付緊張的形勢，善于處理復雜的問題，善于克服內心的矛盾，對人、對事能作出符合道德原則的抉擇等。

這個標準還提到了“社會幸?！薄Ｉ鐣腋．斎恍枰鐣鹘绻餐瑒?chuàng)造，“和諧社會”即是要實現這亇“社會幸福”。對亇人而言，是指人對社會適應的完好狀態(tài)。即指人的行為與社會道德規(guī)范相一致，能在社會系統里扮演一個適合其身份和能力的角色。良好的社會結構，能為人的能力能得到充分的發(fā)展創(chuàng)造條件。醫(yī)學應該從以疾病為中心到以人為中心希波克拉底說過：“了解你的病人比了解他的疾病更重要?！贬t(yī)學是應該關注人的。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)學被建立在了現代實驗科學的基礎上，許多疾病病因清楚、療效確切。醫(yī)學開始漸漸地重視了對疾病的探究，醫(yī)生的興趣或者他以為他的責任只在治療疾病，病人只被視為疾病的載體，或藥物反應的試管而被忽視。人是感情的動物、社會的動物人的感情上出了問題、社會適應上出了偏差，一樣會致病。如今的社會不斷變革、高速運轉、劇烈競爭必定會對許多人造成壓力、引起疾病。上個世紀70年代提出了醫(yī)學模式轉變的問題：醫(yī)學應該從單純的生物學模式轉化為“生物-心理-社會”的模式。醫(yī)學對人的關懷應該是“全人”的、一亇整體的人(wholeperson)的。從哲學的觀點來看：醫(yī)學的救助不僅是技術上的救助，還應該是心志的拯救、靈魂的救贖。醫(yī)學的目的不是生老病死的阻斷，而是對人類痛苦的安撫和修復。從技術化的生存走向藝術化的生存。醫(yī)學不僅應該關心人的疾病、

更應該關心人的健康1998年5月在日內瓦召開的第51屆世界衛(wèi)生大會通過了“21世紀人人享有衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略目標。要“使健康成為人類發(fā)展的中心?！?/p>

“健康是人全面發(fā)展的基礎?！苯o醫(yī)學提出了新的命題：醫(yī)學的目標應該是促進人類的健康，而不僅是對疾病的醫(yī)療。人類疾病譜的變化

“醫(yī)療”已難完全解決在許多國家，甚至包括“發(fā)展中國家”，慢性非傳染性疾病以及年齡相關性退行性疾病己經成了人類健康的主要威脅。這些疾病難以沏底治愈。常常需要持續(xù)終身的醫(yī)學照顧?？上В缃竦尼t(yī)學“還躺在戰(zhàn)勝傳染病的功勞簿上洋洋自得”?！豆雇⑺怪行膱蟾妗罚簩斍啊爸斡歪t(yī)學”（curemedicine）轉變?yōu)椤罢疹櫺歪t(yī)學”（caremedicine）

cure與care不只是一個字母的差別人們不但不要生病，還要給健康“加分”。孩子要聰敏女人要漂亮男人要強壯老人要健康長壽……全科醫(yī)學應運而生全科醫(yī)學是一門整合生物醫(yī)學、行為科學、社會學科為一體的醫(yī)學學科，它以生物-心理-社會模式為自己的認識論。全科醫(yī)學以病人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范疇開展工作，為廣大民眾提供優(yōu)良的第一缐的醫(yī)療保健服務。全科醫(yī)學是一門“以人為本”的醫(yī)學專科，“以人為本”是全科醫(yī)學的精髓。全科醫(yī)學實施“以預防為先導”的醫(yī)學照顧，所以它的服務對象並不局限于病人，而是所有的人。

“有病治病、無病防病”是全科醫(yī)學服務的特點之一。即使治病，也是預防，“臨床預防”，是對付如今嚴重危害人們健康的慢性非傳染性疾病的主要預防措施。全科醫(yī)學對人實施全面的、全過程的和可親的醫(yī)學照顧。這就注定了全科醫(yī)學是以促進人的健康為最終目標的一門醫(yī)學學科。我國政府給社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)定的任務是：(預)防、治(療)、保(健)、康(復)、(健康)宣(教)和計劃生育。全科醫(yī)學既以促進人類健康為目的，這也都是全科醫(yī)學服務的范圍。社區(qū)衛(wèi)生服務需要以團隊的形式來完成。但全科醫(yī)生應該是這亇團隊的核心和領導。全科醫(yī)生事實上應該是社區(qū)衛(wèi)生服務的組織者和醫(yī)療保險制度的“守門人”。2011年6月我國政府發(fā)布<<在全國建立全科醫(yī)學制度的指導意見>>。到2020年每10000人口應有2~3名全科醫(yī)生。全科醫(yī)生在社會服務是民眾健康的“守護神”，有此制度乃是我國民眾的福音。

全科醫(yī)學是一門全心全意地為全體人民實施全面的、全過程的醫(yī)療保健照顧的醫(yī)學學科。

醫(yī)學的最終目標應該是促進人類的健康，全科醫(yī)學的使命便是這一目標的具體體現。

謝謝以問題為導向的健康照顧全科醫(yī)學的基本原則與特點基層醫(yī)療保?。╬rimarycare）疾病的首診與治療、心理診斷與治療、個性化支持、交流有關醫(yī)療信息、連續(xù)性照顧、健康教育提供健康照顧人性化、綜合性、持續(xù)性、協調性、可及的、一體化以為診治理論基礎生物－心理－社會模式以為導向預防以為工作方式團隊合作什么是“以問題為導向的健康照顧”發(fā)現和解決疾病和問題（個人、家庭社區(qū)）為導向（方向）綜合運用臨床、預防、心理、社會多學科方法（手段）對各種問題進行分析、制定并實施恰當的診療措施（過程）實現對疾病診療和健康照顧（結果）意義圍繞中心環(huán)節(jié)（問題），明確主線（發(fā)現-分析-診斷-處理），不偏離目標（結果）海量的社區(qū)衛(wèi)生工作中有所側重全科醫(yī)師的工作思路和流程區(qū)分不同的健康問題：普通/重點、本質/表象健康問題：未分化階段-癥狀不典型-不是疾病人的整體性-問題的背景資料社區(qū)常見健康問題的特點早期/未分化具有很大的變異性和隱蔽性具有多維性和多層次性生物/心理/社會因素交叉積累健康問題的系統性和聯系性（個人、家庭、社會）廣泛性（家庭周期問題、職業(yè)不良問題）健康問題多于疾病，常見病多于罕見病案例156歲，中年女性。高血壓史3年？心前區(qū)疼痛3天---？ECG？？以問題為導向的個體健康照顧全科醫(yī)生面臨的問題與?？漆t(yī)生不同未分化疾病-解決問題為目標,而不是確切的生物學診斷不僅要了解生物學原因，還要了解心理、社會原因分析癥狀，分清問題的主次疾病演變過程長，隨訪是關鍵案例2患者女性，53歲主訴：頸部間歇性疼痛1年余現病史：頸部間歇性頭痛1年余，頭痛以兩側太陽穴附近為主，偶伴有頭暈，惡心、嘔吐，無視物旋轉，無四肢麻木，無血壓高史，外院檢查：CT?？漆t(yī)生意見：手術其他主訴：全身浮腫、睡眠欠佳溫嶺事件淺析患者醫(yī)生快速發(fā)現患者的問題有效利用就診過程：聚焦式臨床接觸問題的提出，關鍵問題的闡述，有針對性的體檢，診斷的解釋，處理計劃的協商，隨訪．以問題為導向的群體健康照顧適用于家庭與社區(qū)人群家庭是一個通過生物學關系、感情關系或法律關系連接在一起的一個群體社區(qū)是一定數量人群的聚居區(qū)。居民有相似的地理環(huán)境、文化背景、生活方式和認同意識，有一定的服務設施和管理機構家庭對健康的影響-雙向性社區(qū)診斷-特征與問題“以問題為導向”的哲學思考“標”與“本”、“現象”與“本質”、“偶然”與“必然”“癥狀”與“病因”系統、全面的觀點平衡點“頭痛醫(yī)頭”與醫(yī)療水平疾病與疾患慢性非傳染性疾病臨終關懷常見健康問題常見健康問題相對集中發(fā)現問題、解決問題、確認問題得到解決或改進以人為本充分了解他們就醫(yī)的目的與期望解釋說明醫(yī)師的看法及準備的治療指導他們自我照顧、糾正不良生活習慣常見健康問題的診斷策略-診斷思維基本理論、基本技能和臨床經驗是“硬件”臨床思維方法是“軟件”全科醫(yī)生所要具備的能力要比專科醫(yī)生低？常見健康問題的診斷策略-診斷流程安全的醫(yī)生評估-確認-轉診評估-觀察-再確認常見健康問題的診斷策略-診斷分類提出假設-驗證或者排除臨床推理就診過程應注意的問題就診的原因學會傾聽疾患對病人的影響：疾患(illness)與疾病(disease)．疾患對家庭的影響為這個人的疾患提供服務的合適范圍可以利用的資源發(fā)現問題的技巧（1）使用病人的語言。不要以高人一等的語氣對病人講話，并注意避免使用醫(yī)學術語。開始十分重要的，并將影響整個就診過程。用開放式的開始，而不是封閉式的，采用適當的陳述句進行問診。給予病人一些鼓勵。驗證病人所說的話。對提問的目的加以解釋，發(fā)現問題的技巧（2）積極地尋找病人的信念、觀點、憂慮、期望、情感以及這些對病人所造成的影響。合理地以不同的方式運用你的全面的和特殊的系統問詢。全面而恰當地進行體格檢查。使病人的情緒放松，減輕他們的焦慮，并試著鼓勵他們克服內心缺乏自信的心理。確定患者的問題不同類型的患者問診技巧和溝通技巧醫(yī)生應該“聽”或憑直覺推斷出患者沒有說出的重要的問題。患者已說的問題-患者沒說的問題-醫(yī)生的問題信念和文化的影響確定患者的問題-小結仔細傾聽避免主觀推斷時刻保持開闊思路避免滑入“疾病模式”“疾病模式”-疾病標簽，治愈患者尋找線索收集資料：病史、體檢、化驗和影像學資料資料的完整性-異常結果與正常結果“假設”可能需要修訂多次線索的可信性、重要性、相關性分析線索概率的概念-循證醫(yī)學推理方法循證醫(yī)學的考慮發(fā)生某一特定結果的可能性有多大?有哪些因素會影響這一結果的發(fā)生?某一特定的實驗或治療將如何改變這一結果的發(fā)生機會?悉尼大學公共衛(wèi)生學院Lyndal博士華法令與阿司匹林的例子一個房顫的老人發(fā)生腦卒中的概率有多大?Approximately5%overthenextyear悉尼大學公共衛(wèi)生學院Lyndal博士哪些因素會影響房顫的老人發(fā)生腦卒中?年齡、高血壓、心衰、過去有過TIA發(fā)作史如果一個65歲以上的老人除了房顫以外沒有上述其它危險因素，那么他/她發(fā)生腦卒中的危險低于2%悉尼大學公共衛(wèi)生學院Lyndal博士但是……75歲以上又有高血壓的老人在隨后2年內發(fā)生腦卒中的危險是20%悉尼大學公共衛(wèi)生學院Lyndal博士抗栓治療會改變這個結果嗎?悉尼大學公共衛(wèi)生學院Lyndal博士不用藥物預防，發(fā)生概率為2%使用阿司匹林預防，發(fā)生概率為2%，但1%為腦出血使用華法令預防，發(fā)生概率為5%，其中4%為腦出血但是，對于75歲以上又有高血壓的房顫患者來說，?悉尼大學公共衛(wèi)生學院Lyndal博士不用藥物預防，發(fā)生概率為20%使用阿司匹林預防，發(fā)生概率為16%，1%為腦出血使用華法令預防，發(fā)生概率為11%，其中4%為腦出血結論？什么情況下使用預防腦卒中治療？以問題為導向的處理原則健康照顧與疾病治療并重全面、系統和聯系性的處理原則急則治標，緩則治本，標本兼治動態(tài)、漸進性處理原則以人為本，以健康為中心以問題為導向的臨床策略以問題為導向，不排斥疾病診斷需要的技能對個體問題的診斷與處理技能對家庭問題的診斷干預技能對社區(qū)問題的診斷、干預技能全科醫(yī)生的優(yōu)勢良好的醫(yī)患關系持續(xù)性的照顧協調性的照顧案例354歲，中年男性。有十二指腸潰瘍史，解黑便一個月給予抗酸藥物治療？？以預防為先導的健康照顧傳統的預防醫(yī)學

是以人群為對象，研究環(huán)境因素對健康的影響和疾病在人群中的分布規(guī)律，從而制定預防和控制疾病、增進健康、延長壽命的對策和措施的一門綜合性學科。其職能主要由衛(wèi)生防病部門負責，執(zhí)行三大任務：

公共衛(wèi)生執(zhí)法預防醫(yī)學措施（免疫接種、健康檢查和特殊人群保?。┙】到逃F代預防醫(yī)學

人們意識到影響健康的因素不僅僅是物質環(huán)境，也包括社會因素。因此，提出了從社區(qū)層面上解決公共衛(wèi)生問題和提供基本醫(yī)療保健服務，以社區(qū)參與為基礎、以多部門間的通力合作為手段、以衛(wèi)生適宜技術為切入點，采取疾病控制和臨床預防醫(yī)學相結合的方法和策略，走群體預防與個體預防相結合的技術路線，才能有效地提供連續(xù)性、協調性、綜合性的衛(wèi)生服務。12全科醫(yī)生的預防醫(yī)學觀念將與個人及其家庭的每一次接觸都看成是提供預防服務的良好時機。全科醫(yī)生不僅需要處理現患疾病，還應該對其健康狀況與危險因素進行全面、系統地評價，規(guī)劃預防保健方案。注意患者及其家庭成員疾病早期或亞健康問題并及時處理。將預防服務落實在日常醫(yī)療服務中。服務計劃應包括詳細的順延性和規(guī)劃性預防醫(yī)學內容，并在日常工作中落實這些計劃，形成沿生命周期的連續(xù)性健康照顧的鮮明特色。3

全科醫(yī)生的預防醫(yī)學觀念將以預防為先導的病史記錄和健康檔案作為健康照顧的基本工具。主要包括：

疾病預防計劃：針對就診患者及其現患疾病，制訂相應的疾病預防計劃，每一次門診病史記錄均包括這個計劃周期性健康檢查：根據服務對象的年齡、性別、職業(yè)、健康危險因素等特征來設置健康檢查項目和頻率家庭健康維護計劃：根據服務對象家庭的基本情況、生活周期、資源狀況、功能狀況等資料，在家庭訪視時執(zhí)行社區(qū)干預計劃：根據具體的預防服務項目來設計，例如社區(qū)人群的免疫接種檔案，列出社區(qū)中應該接受某種免疫接種的人員名單，計劃好時間、地點、參與人員、組織方法和操作程序，實施后再檢查接種率，列出漏種的人員名單，并進行補種。孕產婦、新生兒和兒童等預防保健項目456全科醫(yī)生的預防醫(yī)學觀念將個體預防與群體預防相結合。全科醫(yī)生在為個體及其家庭提供服務時，如果發(fā)現某問題在社區(qū)中廣泛存在或某種疾病在社區(qū)中有流行傾向，便不再停留于個體及其家庭的預防上，而是利用社區(qū)內外的各種資源，大力開展社區(qū)預防。在社區(qū)診斷的基礎上，制訂和實施社區(qū)預防服務計劃，主動維護和促進社區(qū)的健康。將連續(xù)性、綜合性和協調性健康照顧整合到個體化服務上。以人為本、以家庭為單位、以預防為先導、提供防、治、保、康一體化服務，特別是長期簽約式健康照顧，預防和保健服務是其核心內容，結合雙向轉診，在整個生命周期的醫(yī)療、保健和康復中發(fā)揮主導作用。將醫(yī)學實踐的目標直接指向提高社區(qū)全體居民的健康水平。在社區(qū)層面開展健康教育和健康促進，從而改善人群的生命質量。全科醫(yī)生在預防醫(yī)學中的獨特優(yōu)勢231全科醫(yī)生立足于社區(qū)，提供首診服務，不僅接觸到病人，也能接觸到健康人，甚至未就診者，提供預防服務的機會較多在提供連續(xù)性服務的過程中，有機會了解個人、家庭和社會的背景信息，結合健康維護計劃，全面開展健康危險因素評價，為實施個體化健康干預提供依據。全科醫(yī)生在社區(qū)相對固定人群中，不僅能同時接觸到健康的人、未就診的和就診的患者，還能接觸到疾病發(fā)生、發(fā)展的各個階段。因此，有條件同時提供三級預防服務，使預防醫(yī)學產生理想的整體效應，節(jié)省衛(wèi)生資源。全科醫(yī)生在預防醫(yī)學中的獨特優(yōu)勢54全科醫(yī)生所接受的教育和訓練使他們最有能力在社區(qū)中提供連續(xù)性、綜合性、協調性和個體化的預防服務，同時采用獨特的以問題為導向的醫(yī)療記錄和照顧模式，為提供個體化和規(guī)劃性預防服務以及實現防、治、保、康一體化健康照顧打下良好基礎。全科醫(yī)生以人的健康為中心，充分了解居民的健康信念模式，有利于幫助個體和家庭改變不良行為和生活方式三級預防原則和策略第一級預防

病因預防或發(fā)病前期預防系采取各種措施以控制或消除致病因素對健康的危害，是最積極的預防社區(qū)衛(wèi)生服務中的第一級預防必須個體預防和社區(qū)預防并重。第一級預防個體預防社區(qū)預防采取增進健康和自我保健措施包括：建立和培養(yǎng)良好的生活方式保持良好的社會心理狀態(tài)合理營養(yǎng)與平衡膳食創(chuàng)造良好的勞動條件和生活環(huán)境進行適量體育運動采取特殊預防措施包括：健康教育預防接種和計劃免疫婦女與兒童保健高危人群的保護環(huán)境保護與環(huán)境污染治理執(zhí)行國家職業(yè)衛(wèi)生標準、做好職業(yè)人群健康監(jiān)護執(zhí)行生活環(huán)境衛(wèi)生標準和保護居民健康第二級預防

臨床前期預防或發(fā)病期預防

在疾病的臨床前期做到早期發(fā)現、早期診斷、早期治療，從而使疾病能夠得到早治愈而不致加重和發(fā)展。尤其針對慢性非傳染性疾病，其發(fā)病多是致病因素長期作用的結果，如能早期發(fā)現，則可制止或延緩其向臨床期發(fā)展

早期發(fā)現:篩檢試驗、定期健康檢查、高危人群重點健康項目檢查、周期性健康檢查、?？崎T診、群眾自我檢查

及時治療:心理治療、合理用藥和社區(qū)康復第三級預防

臨床預防或發(fā)病后期預防

對患者采取及時治療措施，防止疾病惡化，預防并發(fā)癥和病殘。對喪失勞動力或身患殘疾者，通過家庭護理指導、社會關愛、功能性康復、調整性康復和心理健康咨詢等，來促進其身心康復，提高生命質量并延長壽命臨床預防醫(yī)學服務臨床預防醫(yī)學是隨著醫(yī)學模式轉變而形成的一門新學科，是預防醫(yī)學的重要組成部分，是通過在臨床場所對疾病發(fā)病和損傷危險因素的評價和預防干預來實施的，是對健康者和無癥狀的“患者”采取的個體化預防措施，是在臨床環(huán)境下第一級預防和第二級預防的結合目的：降低疾病和損傷危險因素的作用以維護健康服務對象：健康者和無癥狀的“患者”服務內容：健康咨詢、疾病篩檢、預防接種和化學預防開展臨床預防服務的意義貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生工作的方針政策，推動全民族健康促進工作對人群進行健康教育、疾病篩檢和早期診斷，并給予及時治療和適時保健，可以顯著改善患者的生命質量，有效控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展，降低發(fā)病率和死亡率有效改善生命質量。對患者進行健康教育、行為干預，可有效延緩病程，減少并發(fā)癥，提高臨床療效，改善患者生命質量，延長壽命強調和實施臨床預防醫(yī)學，可以提升臨床醫(yī)生預防意識，通過采取早期預防措施，對阻止疾病的發(fā)生和發(fā)展有積極意義，促進雙向轉診，合理利用衛(wèi)生資源。社區(qū)衛(wèi)生服務將臨床和預防緊密結合，有助于改善醫(yī)患關系，有助于社區(qū)預防保健計劃的實施，提高社區(qū)衛(wèi)生服務的質量和水平臨床預防醫(yī)學的一般原則1、選擇適宜技術降低人群發(fā)病率、傷殘率及死亡率。第一級預防：對行為及生活方式進行干預，強調有利于健康的生活行為方式，控制不良行為，提高人群的健康素質。第二級預防：早期發(fā)現患者，改善治療效果，提高生活質量。2、選擇適合干預的危險因素。選擇標準：危險因素在人群中流行情況危險因素對疾病影響的大小綜合考慮，一個相對弱的危險因素如果流行范圍廣，則比一個相對強但流行范圍小的危險因素更值得關注3、選擇適當的疾病開展臨床預防工作。選擇標準：將疾病的嚴重性和危害性作為優(yōu)先考慮因素，對罕見病、早期發(fā)現方法尚不成熟且發(fā)現后沒有很好療效的疾病一般不宜列入優(yōu)先考慮的范圍。將預防服務是否具有確切效果作為參考指標。4、遵循個體化的原則。綜合考慮患者的年齡、性別、行為生活方式和存在危險因素，決定選用適宜的臨床預防方法。不宜選擇可能造成服務對象承受過大精神壓力和經濟負擔的方法。5、健康咨詢與健康教育優(yōu)先的原則。有助于早期發(fā)現疾病線索，提高疾病的早期診斷率。6、醫(yī)患雙方共同決策的原則。使患者能主動維護自身的健康。提高患者的自覺性，讓患者自覺地承擔健康責任。7、效果與效益兼顧的原則。運用循證醫(yī)學方法對臨床預防服務效果與效益、副作用（導致其他疾病的發(fā)生及經濟影響、醫(yī)源性損傷、時間消耗和倫理道德上的問題等）和干預措施的特征（如操作的難易、費用、安全性和可接受性等）進行評價，不斷優(yōu)化臨床預防服務項目，提高社會效益和經濟效益。全科醫(yī)生是最合適的臨床預防醫(yī)學服務提供者全科醫(yī)生在社區(qū)內所遇到的大部分問題都屬于早期的、常見的是心理性的，全科醫(yī)生可以及時解決全科醫(yī)生身處社區(qū)之中，對這些服務對象的基本狀況及其背景，如家庭、婚姻、子女、工作、經濟狀況等，對居民生理上或心理上的變化和可能由此產生的健康問題比較了解全科醫(yī)生同病人（或健康人）之間沒有心理上的障礙，也很少受時間上的限制，往往可以把握好早期發(fā)現和早期診斷的時機全科醫(yī)生身負預防醫(yī)學工作的重任，具有強烈的責任心、事業(yè)心和特有的業(yè)務素質

對全科醫(yī)生來講，早期診斷是必須掌握的極其重要的臨床預防手段，它對及時控制疾病的發(fā)展，提高治療效果，降低治療費用，有效地、合理地利用衛(wèi)生資源都是非常重要的臨床預防醫(yī)學服務的

主要內容與方法一、健康咨詢

是醫(yī)生與咨詢對象之間所進行的交流，通過開展有針對性的健康教育，改變咨詢對象的不良行為和生活方式，來降低疾病和損傷的危險因素，阻止疾病的發(fā)生和發(fā)展。內容

建立良好的醫(yī)患關系、面向全體患者提供咨詢、讓患者了解行為與健康之間的關系、醫(yī)生和患者一起評估改變行為存在的障礙、取得患者對改變行為的承諾、患者參與選擇危險因素、通過隨訪監(jiān)測患者改變行為所取得的進展等。健康咨詢的原則和方法根據咨詢對象的健康觀念和態(tài)度確定咨詢的內容和方式。個性化咨詢內容和方式充分告知干預措施的目的、預期效果以及產生效果的時間從有限目標開始，制訂具有可行性的實施方案。一旦獲得成功的體驗后，就會提高其主觀能動性，增強其改變不良行為的信心，從而達到最終目標。如：減肥。行動方案具體化，改善其依從性形成新的健康行為。選擇不良行為的替代方案，建立新的行為比消除已有的行為容易。例如：先從適度增加身體運動水平開始，之后才是改變現有的飲食習慣。營造建立健康行為的環(huán)境。將行為改變融入日常生活中。恰當運用醫(yī)生的權威性。可以采用簡單、具體的方式告訴他應該做什么、不應該做什么，目標是什么、如何做、多長時間能取得效果等。例如：胃食管反流病獲得資訊對象明確的承諾。什么時候開始實施運動計劃、如何做、什么時候達到什么目標。體現人性化的咨詢方案。面對面?zhèn)€體咨詢、小組學習、播放錄像、提供閱讀材料、網絡互動、發(fā)送手機短信和參加社區(qū)健康教育活動。團隊協作的工作方式，全科醫(yī)生、護士、?？漆t(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、營養(yǎng)師等共同協作。隨訪與監(jiān)測。通過預約就診、電話隨訪、網絡互動等方式了解其計劃執(zhí)行情況，監(jiān)測相關指標，評價進展情況，及時處理可能出現的問題，調整方案健康咨詢常用方法個體教育法個體談話個體指導群體教育法專題講座小組討論文字教育法報刊書籍形象化教育法實物示范表演電子化教育法多媒體設備建立健康行為：合理飲食適當運動戒煙限酒疫苗接種日常衛(wèi)生合理用藥常見慢性非傳染性疾病的預防咨詢內容項目預防咨詢內容成人肥胖合理飲食；適量運動；經常測量體重、腰圍；預防婦女產后肥胖；老年人預防體重持續(xù)增長等高血壓合理飲食，特別是低鹽飲食；堅持適量運動；戒煙限酒；減輕體重；定期監(jiān)測血壓；避免情緒過于激動等糖尿病幫助患者判斷是否是糖尿病高危人群；監(jiān)測血糖；合理飲食；適量運動；保持健康體重，BMI控制在24以下等心血管疾病預防和控制高血壓；預防和控制高血糖；合理飲食；戒煙限酒；適度運動，避免過度勞累；注意氣溫變化與身體保暖；避免情緒過于激動；定期健康維護；識別突發(fā)癥狀，及時就醫(yī)等腦卒中預防和控制高血壓；預防和治療各種心血管疾病；預防和治療糖尿?。活A防和控制血脂異常；戒煙限酒；控制體重；定期健康維護；識別突發(fā)癥狀，及時就醫(yī)等癌癥健康的飲食；戒煙限酒；適量運動；保持正常體重；改善居室通風條件；職業(yè)防護；避免長時間強烈陽光照射；保持周圍環(huán)境衛(wèi)生；定期健康維護；識別可疑癥狀，及時就醫(yī)；采取針對性預防措施等

系運用快速簡便的試驗檢查，將人群中外表健康而實際可能患病或有缺陷者識別出來。二、篩檢試驗

篩檢試驗的原則選擇發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、疾病負擔嚴重的疾病進行篩檢選擇的疾病要有足夠長的易感期、發(fā)病前期或潛伏期，以達到早發(fā)現、早診斷、早治療的目的有安全、經濟、有效的篩檢方法，同時該方法要有較高的敏感度、特異度和陽性預測值，患者易于接受。要充分考慮負面影響，權衡利弊，篩檢方法具有效性、可行性和推廣性有明確的篩檢效益。篩檢早期發(fā)現患者，要有明確的治療和預防方法來阻止或延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展常見慢性非傳染性疾病的篩檢1、高血壓篩檢：《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》建議：35歲及以上常住居民，每年第一次就診時測血壓第一次發(fā)現收縮壓≥140mmHg、舒張壓≥90mmHg者預約復查，非同日3次測量血壓高于正常，可初步診斷為高血壓；對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；對可疑繼發(fā)性高血壓患者，應及時轉診高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導高危人群：血壓高值超重、肥胖、腹型肥胖高血壓家族史長期過量飲酒年齡≥55歲長期膳食高鹽2、2型糖尿病篩檢：社區(qū)2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖，并接受有針對性的健康教育咨詢。高危人群：糖耐量受損、年齡≥45歲、超重、肥胖2型糖尿病患者的一級家屬、高危種族巨大兒生產史、妊娠糖尿病史、高血壓血脂異常、心腦血管疾病患者一過性糖皮質激素誘發(fā)糖尿病病史BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療靜坐生活方式者其中，年齡、家族史或遺傳傾向、種族、妊娠糖尿病史或巨大兒生產史、多囊卵巢綜合征和宮內發(fā)育遲緩或早產為不可改變危險因素3、血脂異常篩檢：20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂缺血性心血管病及其高危人群，建議每3—6個月測定1次血脂高危人群：冠心病、腦血管病、周圍動脈粥樣硬化病高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙冠心病或動脈粥樣硬化家族史皮膚黃色瘤家族性高脂血癥4、乳腺癌自查和篩檢：【自查】已婚女性每月一次進行乳腺癌自查月經周期來潮后7—10天自查【篩查】針對一般人群：50—69歲，每1—2年進行1次乳腺癌篩查，是群體普查的推薦年齡≥70歲，每2年1次針對乳腺癌高危人群：篩查起始年齡可提前到40歲之前，每半年1次乳腺癌高危人群：乳腺癌遺傳傾向者既往有乳腺導管或小葉中重度不典型增生或小葉原位癌患者既往行胸部放療的淋巴瘤患者5、結直腸癌篩查：是預防和早期發(fā)現結直腸癌最有效的方法

篩查方法：糞便潛血試驗（FOBT）或結腸鏡檢查。

①

FOBT連續(xù)3次檢查陽性者建議行結腸鏡檢查陰性者每年行1次初篩檢查

②詢問既往病史及家族史

高危個體應作為重點篩查對象，行結腸鏡檢查

③有疑似結、直腸腫瘤癥狀者行結腸鏡檢查結、直腸癌高危人群：有便血、大便次數增多、大便帶粘液、腹痛大腸癌高發(fā)區(qū)的中老年人大腸腺瘤患者大腸癌病史者大腸癌患者的家庭成員家族性大腸腺瘤病潰瘍性結腸炎克羅恩病盆腔放射治療1、周期性健康檢查：運用格式化的健康篩選表格，針對不同年齡、性別、職業(yè)等健康危險因素設計項目和檢查時點而進行的健康檢查。一般以無癥狀的個體為對象，早期發(fā)現病患及危險因素，達到早發(fā)現、早診斷和早治療的目的。優(yōu)點：有針對性和個性化的設計，效率高、效果好利用患者就診時實施，省時，還可節(jié)約醫(yī)療費用普及性強，能應用到社區(qū)的每一位居民問題處理及時，以最快的速度和最適當的方式與患者聯絡健康檢查的結果可以豐富患者的病史資料，特別適用于慢性病的防治

篩檢的方法我國成年人周期性健康檢查的主要內容：

身高、體重、血壓、血糖、血脂、甲胎蛋白+B超、直腸指檢+潛血試驗乳房自查+攝片、胸透或攝片、眼底檢查、甲狀腺檢查、HBsAg、肝腎功能、心電圖、內科體格檢查2、病例發(fā)現：

對就診患者實施的一種檢查、測試或問卷形式的調查，目的是發(fā)現患者除就診原因以外的其他疾病例如：感冒患者，通過測血壓，發(fā)現高血壓

免疫接種

指根據疾病預防控制規(guī)劃，利用預防性生物制品（又稱疫苗），按照國家規(guī)定的免疫程序，由合格的接種技術人員，給適宜的接種對象進行接種，以達到提高人群免疫水平，預防和控制相應傳染病發(fā)生和流行的目的三、免疫預防1、兒童免疫預防

兒童免疫疫苗：乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白喉疫苗麻風疫苗乙腦疫苗流腦疫苗2、成人免疫預防

近年來，一些傳染病有明顯的年齡高移現象，有些常見的傳染病在成人中的發(fā)病率逐年增高（如結核），新發(fā)傳染病也不斷出現（如SARS、禽流感等）理論上，凡未經過白喉、破傷風、麻疹、流行性腮腺炎、脊髓灰質炎、乙腦、流腦、乙型肝炎等自然感染而獲得免疫或未接種疫苗的成年人，均可能患這些傳染病

成人免疫常用疫苗：出血熱疫苗炭疽疫苗鉤端螺旋體病疫苗水痘疫苗B型流感嗜血桿菌疫苗肺炎疫苗流感疫苗狂犬疫苗四、化學預防

指對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括無機鹽）、生物制劑或其他天然物質作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病。常見的化學預防項目：孕前及懷孕早期服用葉酸預防胎兒神經管缺陷小劑量阿司匹林預防心腦血管疾病絕經后婦女使用雌激素預防骨質疏松癌癥化學預防是指利用天然的或合成的化學物質來阻止、延緩或逆轉癌癥發(fā)生、發(fā)展或復發(fā)的過程1、阿司匹林預防心血管疾病的利弊利：阿司匹林用于心血管病一級預防使主要心血管病事件減少15%，心肌梗死相對風險降低30%。弊：胃腸道出血、出血性腦卒中等出血并發(fā)癥的相對危險性增加69%。《心血管疾病一級預防中國專家共識（2010）》：患者使用阿司匹林前均應仔細權衡獲益—出血風險比糖尿病、高血壓、未來10年心腦血管事件危險＞10%、合并下述3項及以上危險因素：血脂異常、吸煙、肥胖、＞50歲、早發(fā)心血管病家族史。建議服用阿司匹林75-100mg/d，作為一級預防30歲以下人群缺乏用阿司匹林進行一級預防的證據，不推薦80歲以上老人獲益增加，胃腸道出血風險也明顯增加，應仔細權衡獲益—出血風險比并與患者充分溝通胃腸道出血高?；颊叻冒⑺酒チ?，建議聯合應用質子泵抑制劑對阿司匹林過敏且不能耐受或有禁忌癥者，如有一級預防指征，建議用氯吡格雷75mg/d替代。2、癌癥化學預防的利弊

由于癌癥的發(fā)生發(fā)展是一個多步驟、多階段以及多基因參與的過程，從細胞到癌變的推進，需要較長的時期，為癌癥的化學預防提供了可能。

利弊分析：

環(huán)氧化酶-2抑制劑能夠減少結腸癌風險，但在隨機實驗中發(fā)現這些藥物具有心血管副作用

強調個體化的化學預防社區(qū)居民自我保健的組織和管理

自我保健是指個體發(fā)揮能動作用，保護自己健康的活動，是個體決定自己健康權利和義務的體現。其內容涉及促進健康行為的培養(yǎng)、預防疾病、自我診斷、自我治療及在醫(yī)療機構診治后的繼續(xù)治療和康復活動。

自我保健的作用：

發(fā)揮個體在保健活動中的主觀能動性具有巨大的經濟效益

<使人人都成為衛(wèi)生事業(yè)建設的主體>推進社區(qū)衛(wèi)生隊伍建設，加強監(jiān)督和管理有針對性地開展自我保健知識宣傳多渠道綜合開展循序漸進、持之以恒自我保健的內容和方法生理調節(jié)堅持運動規(guī)律生活合理營養(yǎng)保護生態(tài)環(huán)境心理調節(jié)保持良好心態(tài)控制緊張情緒行為矯正促進健康行為的培養(yǎng)消除或控制危害健康的行為自我診斷1、個人自我保健自我治療全科醫(yī)生因勢利導地進行自我治療知識教育和技能傳授，使患者熟悉所用藥物的適應證和不良反應，掌握消毒、注射、換藥技術及過敏反應的處理方法自我預防

疾病或意外事故出現之前，個體所作的心理上、知識上和物質上的準備急救知識良好生活行為及習慣備有家庭藥箱記錄個體健康狀況定期參加健康檢查2、家庭保健培養(yǎng)健康的生活方式保持家庭心理健康開展家庭健康教育全科醫(yī)生在居民自我保健中的作用1、了解影響患者選擇自我保健的因素2、開展自我保健教育3、自我保健信息傳播途徑：1、家庭、朋友或同事對類似健康問題提供的經驗2、書刊、雜志、科普讀物等出版物中有關健康知識3、電視、廣播、廣告、藥物說明書4、非醫(yī)務人員提供的民間單方、秘方（全科醫(yī)生提供的自我保健信息無疑更具有權威性和實用性）4、組織、領導和指導社區(qū)自我保健活動自我保健的知識和基本技能培訓某些慢性病防治的“自助小組”

醫(yī)學的專業(yè)化導致預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學專業(yè)教育的早期分化，在預防與臨床的實踐工作中，各專業(yè)學生恪守各自的知識堡壘，加之繼續(xù)教育制度不夠完善，學科間逐漸形成裂痕。醫(yī)學生對本專業(yè)知識的學習孜孜不倦，對非本專業(yè)知識的學習往往不感興趣。

事實證明：臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生是不可分的，只有開展以健康為中心，以預防為導向、以社區(qū)適宜技術為支撐的醫(yī)療保健服務，才能滿足社區(qū)居民不斷增長的衛(wèi)生需求，也只有通過社區(qū)衛(wèi)生服務才能有效地彌合學科間裂痕，提供以人為本的服務。全科醫(yī)生---名副其實的健康守門人全科醫(yī)學教育和科學研究復旦大學附屬華山醫(yī)院朱敏

一、國外全科醫(yī)學教育體系及其全科醫(yī)生培養(yǎng)二、國內全科醫(yī)學教育發(fā)展及全科醫(yī)生培養(yǎng)三、全科醫(yī)學教育資源全科醫(yī)學教育體系

全科醫(yī)學教育體系1.全科醫(yī)學教育項目：醫(yī)學生全科醫(yī)學課程教育、畢業(yè)后全科醫(yī)學教育、成為全科醫(yī)生后繼續(xù)教育2.全科醫(yī)學師資隊伍：醫(yī)院相關科室的?？茙熧Y、社區(qū)全科醫(yī)生（核心）、相關領域專家3.可供臨床輪轉的綜合性醫(yī)院相關專業(yè)科室4.全科醫(yī)療服務機構5.全科醫(yī)學人才培養(yǎng)相關制度國外全科醫(yī)學教育體系及其全科醫(yī)師培養(yǎng)醫(yī)學本科生的全科醫(yī)學教育

Undergraduateeducationongeneralpractice授課目標：了解全科醫(yī)學的基本理論、觀念、核心知識與技能、全科醫(yī)生在衛(wèi)生保健體系中的作用與地位；培養(yǎng)對全科醫(yī)學的興趣，希望他們畢業(yè)后選擇全科醫(yī)學作為終身職業(yè)。

醫(yī)學院校中針對醫(yī)學生開設的全科醫(yī)學課程，多將全科醫(yī)學基本理論課和全科醫(yī)療實踐觀摩相結合，通過全科醫(yī)療見習、全科醫(yī)學系列課程等形式開設。授課時間:4-10周，課程形式各不相同。授課內容：全科醫(yī)學基本概念與基本理論、全科醫(yī)學的診療模式、全科醫(yī)學服務人群特點、醫(yī)患關系與人際溝通技巧、全科醫(yī)療在衛(wèi)生保健體系中作用等。形式：必修課和選修課程開設時期：臨床實習或見習階段教學地點：全科醫(yī)療診所

全科醫(yī)學的畢業(yè)后教育(Postgraduatetrainingprogramongeneralpractice)全科醫(yī)學職業(yè)培訓(Vocationaltrainingprogramongeneralpractice)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓全科住院醫(yī)生培訓

Residencytrainingprogramongeneralpractice

醫(yī)學生完成高等醫(yī)學院校本科教育后，接受的全科醫(yī)學專業(yè)培訓。全科醫(yī)學教育體系核心，全科醫(yī)生培養(yǎng)關鍵環(huán)節(jié)，全科?？漆t(yī)生訓練必須經過這一培訓途徑完成。

培訓目標：造就醫(yī)德、醫(yī)術、醫(yī)療執(zhí)業(yè)管理三者兼?zhèn)涞娜漆t(yī)生，以照顧患者及其家庭大部分健康，滿足社區(qū)居民的醫(yī)療保健需求。

全科專業(yè)資格證書，注冊成為全科醫(yī)生全科住院醫(yī)生培訓

Residencytrainingprogramongeneralpractice培訓場所：能夠訓練臨床診療技能的大型綜合性醫(yī)院能夠訓練全科醫(yī)學診療思維和基層衛(wèi)生保健相關技能的社區(qū)全科醫(yī)療診所培訓時間：3-4年，臨床培訓占2/3、社區(qū)全科醫(yī)療占1/3培訓方式：醫(yī)院相關科室輪轉、社區(qū)診所實習、小組討論和小講課

培訓內容應診相關各種知識、技能和態(tài)度；全科醫(yī)療服務情景（背景）相關知識與技能，如考慮個人的社區(qū)環(huán)境、醫(yī)療資源和服務體系的利用、醫(yī)療服務的成本效益原則等；全科醫(yī)療服務的組織和實施相關目標；職業(yè)價值觀和性質相關的目標，包括醫(yī)生的態(tài)度、價值觀和責任等；全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展相關目標，包括終身學習能力、自我評價能力、參與適當教學和研究、醫(yī)學信息的批判性思維等。全科住院醫(yī)生培訓

Residencytrainingprogramongeneralpractice

全科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學教育

Continuingmedicaleducation,CME又稱持續(xù)職業(yè)發(fā)展，為保持、發(fā)展和增強醫(yī)生服務于患者、公眾和同行所需知識、技能、專業(yè)工作能力及人際關系的各種教育活動。教育體制通過立法和制度強制執(zhí)行（目前趨于強制型，強制完成固定學分）專業(yè)學會或協會開發(fā)繼續(xù)教育項目，行業(yè)協會建立繼續(xù)教育制度，依靠醫(yī)務人員自身主動學習。

美國家庭醫(yī)療?？莆瘑T會（ABFR)：通過國家統一考試方可獲得家庭醫(yī)學專科醫(yī)生資格證書，其后每6年必須參加ABF的專業(yè)資格再認定，而取得繼續(xù)醫(yī)學教育學分是參加再認證的必要條件。組織實施：全科/家庭醫(yī)師學會負責

全科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學教育Continuingmedicaleducation,CME學習目的：發(fā)展專業(yè)特長（老年醫(yī)學服務、精神衛(wèi)生服務、急診急救技術、臨床營養(yǎng)學、運動醫(yī)學、皮膚科學、康復醫(yī)學、替代醫(yī)學等）發(fā)展全科醫(yī)學科學研究特長發(fā)展全科教學特長學習內容：以全科醫(yī)生個人職業(yè)發(fā)展和培養(yǎng)需求為導向學習形式：參加國際或國內學術會議、各種集訓或專題講座、科研活動、參與住院醫(yī)生帶教、參加學會出版刊物上繼續(xù)醫(yī)學教育課程等美國定位為住院醫(yī)生訓練和繼續(xù)教育之間的特殊專業(yè)化教育訓練內容：運動醫(yī)學、老年醫(yī)學、科學研究項目設計與實施、師資的基本技能等。時限1-2年經費：政府、大學、基金會或醫(yī)生個人其他國家

全科醫(yī)學研究生教育或?？茣T資格培訓

英國全科醫(yī)生的教育和培訓模式全科醫(yī)生(generalpractitioner，GP)5+2+3+x模式“5”--5年的臨床醫(yī)學本科教育，如果是擁有學士學位的學生僅需要4年時間；“2”--2年的臨床基礎訓練；“3”--3年的全科臨床培訓；“X”--代表成為全科醫(yī)生后的爭業(yè)進修，繼續(xù)自己的職業(yè)發(fā)展。英國全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)形式全科醫(yī)生是自謀職業(yè)者通常由數名全科醫(yī)生以團隊的形式運行一個全科醫(yī)學診所提供的社區(qū)健康服務內容十分全面英國全科醫(yī)生的考核評估全科醫(yī)生培養(yǎng)考核1．信息收集、臨床技術與評估的能力2．臨床管理技能3．人際交往技能全科醫(yī)生個人和全科醫(yī)學團隊考核患者評價、重大事件評審、質量與結果框架全科醫(yī)學教育體系一、國外全科醫(yī)學教育體系及其全科醫(yī)生培養(yǎng)二、國內全科醫(yī)學教育發(fā)展及全科醫(yī)生培養(yǎng)三、全科醫(yī)學教育資源

國內全科醫(yī)學教育發(fā)展及全科醫(yī)生培養(yǎng)1989年首都醫(yī)科大學全科醫(yī)生培訓中心成立1997年1月《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》“加快發(fā)展全科醫(yī)學、培養(yǎng)全科醫(yī)生”1999年12月衛(wèi)生部全國全科醫(yī)學教育工作會議全科醫(yī)學教育啟動2000年《關于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》、《全科醫(yī)師崗位培訓大綱》、《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》、《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱（試行）》規(guī)范化發(fā)展階段，北京、上海、浙江率先開展2006年2月《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》教育部負責全科醫(yī)學和社區(qū)護理學科教育2009年底60余所醫(yī)學院校本科生全科醫(yī)學概論及相關課程2010年底16個省、直轄市畢業(yè)后全科醫(yī)學教育全科醫(yī)生繼續(xù)教育全科醫(yī)學院、系、研究所;全科醫(yī)學專業(yè)碩士研究生教育;全科醫(yī)生職稱和晉升標準全科醫(yī)學教育體系基本完成國內全科醫(yī)學教育發(fā)展及全科醫(yī)生培養(yǎng)

2011年7月《國務院關于建立全科醫(yī)生指導意見》2020年在我國初步建立充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統一規(guī)范的的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務模式，全科醫(yī)生和城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務關系。2009年4月6日《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》近期目標：有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解看病難、看病貴；長遠目標：建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。全科醫(yī)學進入了快速發(fā)展新時期全科醫(yī)學教育體系由醫(yī)學本科生教育、畢業(yè)后全科醫(yī)學教育、全科醫(yī)學繼續(xù)教育（持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育）、全科醫(yī)生培養(yǎng)的師資隊伍（基本素質教育師資、臨床師資、社區(qū)師資）、培訓基地和培訓管理隊伍等組成。醫(yī)學本科生的全科醫(yī)學教育全科醫(yī)生規(guī)范化培訓全科醫(yī)生轉崗培訓助理全科醫(yī)生培訓全科醫(yī)學研究生教育全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育

畢業(yè)后全科醫(yī)學教育是全科醫(yī)學教育的重點和核心，其中全科醫(yī)生規(guī)范化培訓和專業(yè)型研究生教育是整個全科醫(yī)學教育體系的核心部分。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓（5+3培訓項目）培訓細則：《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準》主要模式：“5+3”模式先接受5年臨床醫(yī)學（含中醫(yī)學）本科教育，再接受3年全科醫(yī)生規(guī)范化培訓（過渡期：“畢業(yè)后規(guī)范化培訓”和“臨床醫(yī)學研究生教育”）。培訓目標：為基層養(yǎng)培養(yǎng)具有高尚職業(yè)道德和良好職業(yè)素質、掌握專業(yè)知識和技能、以人為中心、以維護和促進健康為目標，并向個人、家庭與社區(qū)提供綜合性、協調性、連續(xù)性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的合格全科醫(yī)生。培訓對象：剛進入社區(qū)衛(wèi)生服務機構的臨床醫(yī)學畢業(yè)生；未應聘的應屆臨床醫(yī)學畢業(yè)生。培訓年限和方式:3年，以提高臨床和公共衛(wèi)生實踐能力為主，以住院醫(yī)生的身份在國家指定的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓基地的相關臨床科室和基層實踐基地輪轉培訓。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓項目安排培訓方式具體科室時間分配（月）臨床科室輪轉培訓（合計27月）內科12神經內科2兒科2外科2婦產科1急診醫(yī)學科3.5皮膚科0.5眼科0.5耳鼻咽喉科0.5傳染科0.5精神科1康復醫(yī)學科0.5中醫(yī)科0.5選修科室0.5基層實踐培訓（合計6月）基層實踐基地6上海市全科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓模式上海市全科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓考核全科醫(yī)生轉崗培訓培訓對象：在基層衛(wèi)生醫(yī)療機構中從事醫(yī)療工作、尚未達到全科醫(yī)生轉崗培訓合格要求的臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生。培訓時間：不少于12月，理論培訓不少于1月（160學時），臨床培訓不少于10月，基層培訓不少于1月。全部培訓1-2年完成。培訓方式：按需分程、必修與選修相結合，具體可采用集中、分段或遠程式理論培訓、科室輪轉、基層實踐等形式。培訓內容和要求：《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生轉崗培訓大綱》培訓對象：

臨床醫(yī)學專業(yè)3年制?？飘厴I(yè)后，擬在或已在農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構從事全科醫(yī)療工作的人員助理全科醫(yī)生培訓（3+2培訓項目）培訓方式：臨床培訓基地：加強常見疾病診療思維培養(yǎng)和診療技能培訓基層實踐基地：臨床各科所學理論課程相關知識和技能的整合和應用，以及國家公共衛(wèi)生服務相關內容的實踐操作高等醫(yī)學院校：綜合素質和職業(yè)相關能力培訓培訓時間：2年（共104周）臨床82周，基層實踐16周，集中理論授課2周，綜合考試與結業(yè)1周，機動3周培訓內容和要求：參照《助理全科醫(yī)生培養(yǎng)標準（試行）》科學學位：

培養(yǎng)研究能力為主專業(yè)學位：

培養(yǎng)在社區(qū)環(huán)境下臨床工作能力通過國家統一考試準入內容和途徑和全科醫(yī)生規(guī)范化培訓一致全科醫(yī)學研究生教育終身教育形式：學術講座、專題研討會、學術會議、短期培訓班、自學、進修、撰寫論文和專著。全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育學分制：在規(guī)定的時間內完成規(guī)定的學分醫(yī)學本科生的全科醫(yī)學教育教學目標：傳授家庭醫(yī)學的知識、態(tài)度和技能，培養(yǎng)學生對全科/家庭醫(yī)療的職業(yè)興趣，為畢業(yè)后接受全科醫(yī)學規(guī)范化培訓奠定基礎。認識全科醫(yī)學這一新學科的特點，使畢業(yè)后從事其他專科的醫(yī)生也能很好與全科醫(yī)生進行溝通和業(yè)務合作。高等醫(yī)學院校：全科醫(yī)學課程（必修課或選修課）全科醫(yī)學教育體系一、國外全科醫(yī)學教育體系及其全科醫(yī)生培養(yǎng)二、國內全科醫(yī)學教育發(fā)展及全科醫(yī)生培養(yǎng)三、全科醫(yī)學教育資源師資理論師資

指承擔全科醫(yī)學理念、人文社會科學知識、臨床醫(yī)學知識和技術相關理論課程教學的教師。臨床師資

指在臨床培訓基地的相關科室中傳授疾病診療知識與技能的?？漆t(yī)生。基層實踐基地師資

指在基層醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生機構中，承擔全科醫(yī)生培訓任務的全科醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生，以全科醫(yī)生為主體。教材全科醫(yī)生以社區(qū)為導向的實用型人才，目前使用的教材以學科為基礎，注重學科的完整性、系統性和學術水平，而對知識的實用性和社區(qū)針對性重視不夠。打破學科界限，對有關知識根據社區(qū)教學需求重新組織。全科醫(yī)學培訓基地建設實習基地：綜合性醫(yī)院實習基地社區(qū)實習基地實習基地條件全科醫(yī)學的教育資源其他：書籍、期刊、錄像片、計算機模擬患者管理系統、網絡資源全科醫(yī)學的科學研究全科醫(yī)學研究的目的必要性全科醫(yī)學中科學研究的可行性全科醫(yī)學研究的內容和范疇全科醫(yī)學臨床問題研究流行病學研究衛(wèi)生服務研究（醫(yī)療保健需求評估、醫(yī)療人力資源及設施分布及利用、患者滿意度、轉診與會診效果、成本效益分析等）全科醫(yī)學教育研究行為學、心理學及社會學方面研究（居民健康與疾病行為、醫(yī)患關系、溝通技巧、家庭及社會文化對健康的影響等）人類學研究（全科醫(yī)生職業(yè)生涯壓力來源，患者與全科醫(yī)生的文化信仰分析等）開展全科醫(yī)學研究的基礎循證醫(yī)學(evidencebasedmedicineEBM)的基礎EBM:在疾病診治過程中，將醫(yī)生的臨床經驗與現有的臨床科學證據相結合，并考慮患者自身的價值觀，為每個患者做出最佳的診療決定。流行病學和衛(wèi)生統計學基礎社會學和社區(qū)醫(yī)學基礎衛(wèi)生經濟學基礎開展科學研究需要的條件在團隊中形成良好的研究風氣良好的技術支持系統充足的研究資金充足的研究輔助工具統一疾病分類系統（ICD,ICPC)問題為導向的健康檔案參考資料和文獻來源世界家庭醫(yī)生組（WONCA)/世界衛(wèi)生組織（WHO)http://www./英國皇家全科醫(yī)生學會http://www.r.uk/美國家庭醫(yī)療?？莆瘑T會http://www./default.asp計算機輔助作用呼吸疾病的全科醫(yī)學處理張淵醫(yī)師全科醫(yī)學科復旦大學附屬中山醫(yī)院學習要點掌握常見呼吸疾病的危險因素；常見呼吸疾病癥狀的判斷；轉會診的指征；呼吸疾病的康復指導熟悉

呼吸疾病三級預防的概念了解

常見呼吸疾病的流行趨勢、流行特征；全科醫(yī)學在呼吸疾病的服務范圍；隨訪和復查的目的呼吸疾病

需要全科醫(yī)學服務

問題1呼吸系統的常見疾病有哪些？

流行趨勢是怎樣的？一、流行病學調查我國衛(wèi)生部2012年（2011部分市縣前十位疾病死亡率及死亡原因）在所有死亡原因中，呼吸系統疾?。ú话ǚ伟?、肺結核）居第四位慢性阻塞性肺病-1

ChronicObstructivePulmonaryDisease--（COPD）COPD是世界范圍內的健康問題高發(fā)病率高患病率高死亡率高費用

慢性阻塞性肺病-2

我國北部和中部地區(qū)農村102230成年人調查，（15歲以上）患病率為3.17%城市7.98%，農村16.7%我國對7個地區(qū)20245名成年人調查:40歲以上人群COPD患病率8.2%慢性阻塞性肺病-3在世界，COPD居當前疾病死亡原因的第四位；2000年全球死于COPD患者達2.74億“全球疾病負擔研究項目(TheGlobalBurdenofDiseaseStudy)”估計，2020COPD將位居全球死亡原因第3位世界銀行/世界衛(wèi)生組織，至2020年，COPD將成為世界疾病經濟負擔的第五位支氣管哮喘我國，支氣管哮喘患病率為1%～4%，估計全國患者為1000萬~2000萬美國，支氣管哮喘患者1400萬~1500萬，每年5000例以上患者死亡與哮喘有關世界范圍支氣管哮喘患病率5％～10％呼吸道感染-1上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會厭炎、喉炎等

美國，普通感冒占急性呼吸系統疾病的40%，

占所有因急性疾病誤工誤學的20%

呼吸道感染-2下呼吸道感染，如急性氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎等

在美國，每年700萬例次18歲以上成人急性支氣管炎；

社區(qū)獲得性肺炎患病率12/1000人肺結核我國是世界上結核負擔最重的22個國家之一衛(wèi)生部2001-2010調查，全國共發(fā)現和治療肺結核患者828萬例，傳染性肺結核患者450萬例目前我國結核病年發(fā)病人數約為130萬，位居全球第二；每年約13萬患者死亡結核菌的耐藥率高，初始耐藥率18.6%，繼發(fā)耐藥率46.5%肺癌在美國、加拿大和中國，無論是男性或女性，均居癌癥死因的第一位全世界每年有138萬肺癌新病例，每年有98.9萬人死于肺癌我國從20世紀70年代到90年代，肺癌死亡率從7.17/10萬人口增加到15.19/10萬人口其他肺彌漫性間質纖維化胸膜疾病——日趨增多肺真菌感染

2002～2003傳染性非典型性肺炎（SARS）高致病性禽流感病毒性肺炎（H5N1、H3N2、H7N9）

H1N1甲型流行性感冒（2009）問題2大多數呼吸道疾病有傳染性嗎？呼吸道疾病的傳染性某些呼吸疾病有傳染性

如肺結核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等）大多數呼吸疾病為非傳染性

肺炭疽(pulmonaryanthrax)是炭疽桿菌所致的急性傳染病。原系食草動物傳染病，人與人之間可以直接傳染本病。本病死亡率高，發(fā)病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等中毒癥狀?？人孕赝?、呼吸困難、咳血，可因呼吸循環(huán)衰竭在24小時內死亡，極少數發(fā)生炭疽性腦膜炎。問題3常見呼吸系統疾病的流行特點是什么？二、呼吸疾病的流行病學特征人群分布地區(qū)分布季節(jié)分布1.人群分布支氣管哮喘患病率兒童高于成人

我國五大城市抽樣調查，13～14歲的學生哮喘患病率為3％～5％慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺癌、肺間質纖維化則常見于中老年氣胸發(fā)病20～40歲（胸膜下肺大皰）40歲以上（肺氣腫肺大皰）2.地區(qū)分布肺結核在發(fā)展中國家的患病率明顯高于發(fā)達國家，貧困地區(qū)高于富裕地區(qū)（內陸多于沿海）*衛(wèi)生部全國肺結核疫情，農村患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍，西

部地區(qū)傳染性肺結核患病率約為中部的1.7倍和東部的2.4倍肺癌患病率城市高于農村COPD患病率北方地區(qū)高于南方地區(qū)，

農村高于城市3.季節(jié)分布慢性支氣管炎、COPD和慢性肺源性心臟病在冬、春季節(jié)和氣候突然變化時常急性發(fā)作吸入型哮喘，春秋季好發(fā)感染型哮喘，冬季好發(fā)三、呼吸疾病

需要全科醫(yī)學服務

美、英、加拿大醫(yī)療門診調查：

全科/家庭醫(yī)療中最常見的前25位就診原因中

前三位是呼吸系統疾病或癥狀

我國2008年門診疾病患病率調查：

前十大疾病中呼吸道疾病占其中4位（42.1%）問題4對呼吸疾病患者，全科醫(yī)生的主要任務包括哪些？全科醫(yī)學服務的范圍-1對呼吸疾病的診治（Treatment）對呼吸疾病的預防（Prevention）對呼吸疾病的康復（Rehabilitation）全科醫(yī)學服務的范圍-2急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支氣管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、COPD等

提供持續(xù)的(continue)、綜合性(comprehensive)的醫(yī)療保健服務，包括心理指導、預防、康復治療、健康促進全科醫(yī)學服務的范圍-3

提供預測性服務預防、阻止疾病在社區(qū)的流行Tips

適時了解病人個人、家庭的背景情況：職業(yè)、經濟情況、生活習慣、家庭成員對疾病的態(tài)度、家庭的凝聚力等—全面考慮家庭或社會環(huán)境對疾病的影響

新醫(yī)學模式生物－心理－社會全科醫(yī)師

在呼吸疾病預防中的作用問題5常見呼吸疾病的危險因素有哪些？一、常見呼吸疾病的危險因素1.吸煙2.大氣污染3.病原微生物4.過敏因素5.遺傳6.藥物7.基礎疾病8.其他吸煙（1）煙霧中有3800多種化學物質絕大部分對人體有害40多種致癌物每一口煙含1014個自由基和300～500ppmNO和NO2吸煙（2）煙霧中主要有害物質尼古丁一氧化碳致癌物苯并芘、二甲基亞硝胺等刺激性化合物氰化氫、甲醛等有害金屬砷、汞等吸煙（3）與吸煙相關的呼吸疾病肺癌男性80％～90％女性19.3%～40％

被動吸煙肺癌危險性增加50％慢性支氣管炎肺氣腫慢性阻塞性肺病大氣污染家庭環(huán)境

烹調油煙、被動吸煙、燃料燃燒、裝修污染大氣環(huán)境

汽車廢氣、工業(yè)廢氣、二氧化碳、二氧化硫、

氯氣、臭氧等病原微生物（1）上呼吸道感染病毒為主下呼吸道感染細菌為主

病原體變遷

耐藥菌↑病原微生物（2）社區(qū)獲得性肺炎

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；非典型病原體如衣原體、支原體、病毒等醫(yī)院獲得性肺炎多見革蘭氏陰性桿菌，葡萄球菌感染↑（MRSA）

過敏因素吸入性物質塵螨、花粉、動物毛屑、真菌、二氧化硫、氨氣、燃料煙霧等非吸入性物質魚、蝦、蟹、蛋類和牛奶、化妝品等；食物添加劑和防腐劑遺傳支氣管哮喘肺癌囊性纖維化等

常染色體隱性遺傳性北美洲白人中最常見藥物藥源性肺病（drug-inducedlungdiseases--DILD）阿世匹林、倍他受體阻滯劑、膽堿酯酶抑制劑、

ACEI類、胺碘酮、某些抗代謝類藥物如白消安、環(huán)磷酰胺、博萊霉素、某些分子靶向藥物等基礎疾病糖尿病心力衰竭腫瘤化療器官移植激素治療艾滋病

……其它飲食與營養(yǎng)電離輻射職業(yè)接觸上報病例逾60萬原因不明特發(fā)性肺纖維化、肺泡蛋白質沉積癥

我國現行《職業(yè)病名單》規(guī)定的12種塵肺

1.矽沛（silicosis）

2.煤工塵肺(coalworkerpneumoconiosis)

3.石墨塵肺(graphitepneumoconiosis)

4.炭黑塵肺（anthracosis）

5.石棉肺（asbestosis）

6.滑石塵肺(talcpneumoconiosis)

7.水泥塵肺(cementpneumoconiosis)

8.云母塵肺(micapneumoconiosis)

9.陶工塵肺（kaolinpneumoconiosis）

10.鋁塵肺（aluminumpneumoconiosis）

11.電焊工塵肺（electricarcwelderpneumoconiosis）

12.鑄工塵肺（foundry二、全科醫(yī)師在呼吸疾病臨床預防中的職責以預防為導向問題6給