醫(yī)療保險(xiǎn)需求分析

XX金保工程醫(yī)療保險(xiǎn)

需求分析目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"第一章前言 - 3-背景 - 3 -目標(biāo) - 3 -\o"CurrentDocument"第二章現(xiàn)狀分析 - 6-\o"CurrentDocument"業(yè)務(wù)覆蓋情況 - 6 -\o"CurrentDocument"現(xiàn)有系統(tǒng)狀況 - 6 -\o"CurrentDocument"主要問(wèn)題分析 - 7 -\o"CurrentDocument"系統(tǒng)建設(shè)的必要性 - 9 -\o"CurrentDocument"第三章目標(biāo)系統(tǒng)業(yè)務(wù)概述 -11 -業(yè)務(wù)概述 -11 -業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì) -13 -第四章目標(biāo)系統(tǒng)設(shè)計(jì)思路 -26 -關(guān)鍵實(shí)現(xiàn)方法 -26 -系統(tǒng)特點(diǎn) -28 -第五章運(yùn)行環(huán)境概述 -33 -數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器 -33 -應(yīng)用服務(wù)器 -33 -其他服務(wù)器 -33 -存儲(chǔ) - 33 -網(wǎng)絡(luò)帶寬要求 -34 -PC -34 -第一章前言背景隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度的不斷完善..XX市醫(yī)療保險(xiǎn)中心的業(yè)務(wù)工作日益拓展..參保人數(shù)的不斷擴(kuò)大..社會(huì)保險(xiǎn)基金收支的急劇增長(zhǎng),已從最初的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦擴(kuò)展到工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、離休干部和傷殘軍人醫(yī)療保障等方面..險(xiǎn)種與險(xiǎn)種之間以及各險(xiǎn)種內(nèi)部的業(yè)務(wù)管理和聯(lián)系日益復(fù)雜..工作量日益增加。目前..全市醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、離休干部和傷殘軍人醫(yī)療保障參保人員已達(dá)到170萬(wàn)人..“兩定”機(jī)構(gòu)達(dá)到269家..每月辦理門(mén)診、住院、重癥、購(gòu)藥等審核結(jié)算業(yè)務(wù)達(dá)到96萬(wàn)人次。現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)已經(jīng)不能適應(yīng)實(shí)際工作的需要。建立和完善社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)..通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)高效、快捷的業(yè)務(wù)經(jīng)辦和公共服務(wù)..建立反應(yīng)靈敏、決策科學(xué)的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)控機(jī)制..是保證社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的迫切需要。本文主要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的總體需求進(jìn)行描述和分析..并給出建議方案。醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳納入五保合一的公共業(yè)務(wù)管理..本文不再另行描述。目標(biāo)系統(tǒng)的基本原則是：統(tǒng)籌兼顧系統(tǒng)技術(shù)的先進(jìn)性、實(shí)用性與經(jīng)濟(jì)性；切實(shí)保證系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定和可靠性；充分考慮系統(tǒng)的靈活性、易維護(hù)性和擴(kuò)展性。系統(tǒng)的基本思路和總體目標(biāo)是：以網(wǎng)絡(luò)為依托..重構(gòu)和優(yōu)化業(yè)務(wù)處理模式..建立規(guī)范的業(yè)務(wù)管理體系、嚴(yán)密的基金監(jiān)督體系、完善的社會(huì)化服務(wù)體系和科學(xué)的宏觀管理體系..實(shí)現(xiàn)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)全過(guò)程的管理..為宏觀決策、基金監(jiān)督和社會(huì)化服務(wù)提供全方位技術(shù)支持。通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提供參保登記及變更、繳費(fèi)申報(bào)、待遇審核及撥付、基金征集及管理和綜合統(tǒng)計(jì)與決策分析支持..實(shí)現(xiàn)政策待遇公式化..費(fèi)用審核自動(dòng)化..基金管理動(dòng)態(tài)化..信息交換網(wǎng)絡(luò)化..基金征繳結(jié)算電子化、醫(yī)療管理監(jiān)控實(shí)時(shí)化的計(jì)算機(jī)信息服務(wù)和管理體系。具體目標(biāo)：1．提供高效、快捷、多樣的社會(huì)化服務(wù)。充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)..以滿足社會(huì)保障服務(wù)對(duì)象的實(shí)際需要為宗旨..提供多形式、全方位的信息查詢和政策咨詢..逐步提供網(wǎng)上職業(yè)介紹、網(wǎng)上職業(yè)指導(dǎo)、網(wǎng)上職業(yè)技能培訓(xùn)、網(wǎng)上職業(yè)技能鑒定、網(wǎng)上外來(lái)勞動(dòng)力管理、網(wǎng)上參保登記、網(wǎng)上申報(bào)等服務(wù)..增進(jìn)社會(huì)化服務(wù)的廣度和深度..構(gòu)筑起一整套方便實(shí)用、技術(shù)可靠、多層次、多形式的社會(huì)化服務(wù)體系。2．實(shí)現(xiàn)基金有效、全方位監(jiān)管建立有效的基金監(jiān)控體系。通過(guò)勞動(dòng)和社會(huì)保障信息網(wǎng)絡(luò)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)行進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控..使得預(yù)算更加科學(xué)..使用更加合理..決算更加準(zhǔn)確；降低風(fēng)險(xiǎn)..保障安全..為基金監(jiān)管提供全面和及時(shí)的支持。3．實(shí)現(xiàn)科學(xué)、高效的宏觀管理建立科學(xué)的宏觀管理體系..通過(guò)對(duì)資源數(shù)據(jù)庫(kù)的網(wǎng)絡(luò)掃描..重構(gòu)勞動(dòng)就業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)信息采集體系..及時(shí)準(zhǔn)確地掌握社會(huì)保險(xiǎn)參保和待遇享受人員狀況、再就業(yè)資金狀況、社會(huì)保險(xiǎn)基金收支狀況..為科學(xué)制定和調(diào)整各項(xiàng)政策提供支持。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面..從參保登記、基金征集、待遇審核、費(fèi)用結(jié)算、基金財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)計(jì)分析、監(jiān)督稽核等方面..通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)上述各項(xiàng)業(yè)務(wù)的聯(lián)通與整合..使日常業(yè)務(wù)管理實(shí)現(xiàn)以下主要功能：＞建立覆蓋醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)、離休干部和殘疾軍人醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店..適應(yīng)多種需求的城域網(wǎng)..為相關(guān)單位進(jìn)行數(shù)據(jù)交換及信息連通提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)。＞滿足日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦高效、快捷管理的需要..實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申報(bào)、審核、結(jié)算、IC卡管理和查詢服務(wù)等業(yè)務(wù)經(jīng)辦和公共服務(wù)功能。＞為參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、銀行、稅務(wù)以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行實(shí)乂乂醫(yī)療保險(xiǎn)需求分析時(shí)信息傳輸及辦理經(jīng)費(fèi)結(jié)算提供計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)支持。建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)..離休、軍殘醫(yī)療保障管理服務(wù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)..建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)、離休及軍殘醫(yī)療保障藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、病種及職業(yè)病分類(lèi)名錄、輔助器具目錄等數(shù)據(jù)庫(kù)..實(shí)現(xiàn)對(duì)“兩定“機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)日常業(yè)務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的醫(yī)療、工傷、生育、離休及軍殘等享受待遇人員基本情況管理服務(wù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)..通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、工傷、生育等各項(xiàng)保險(xiǎn)待遇的社會(huì)化服務(wù)管理。建立參保人員、享受待遇人員構(gòu)成情況..醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金、離休干部和殘疾軍人醫(yī)療保障基金收支情況和業(yè)務(wù)運(yùn)行情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)估體系..為各項(xiàng)政策的制定與調(diào)整提供決策支持。第二章現(xiàn)狀分析業(yè)務(wù)覆蓋情況參保人群參保人數(shù)170萬(wàn)人。涉及的人員類(lèi)別有在職職工、退休人員、城中村人員、靈活就業(yè)人員等。保險(xiǎn)層次所涉及范圍為：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助保險(xiǎn)、離休干部和傷殘軍人醫(yī)療保障、工傷保險(xiǎn)。未來(lái)可能會(huì)增加生育保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院和特定門(mén)診）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)269家：定點(diǎn)醫(yī)院172家（其中有住院業(yè)務(wù)的醫(yī)院105家）；定點(diǎn)藥店97家。業(yè)務(wù)量每月辦理門(mén)診、住院、重癥、購(gòu)藥等審核結(jié)算業(yè)務(wù)達(dá)到96萬(wàn)人次。其中..住院1.2萬(wàn)人次..門(mén)診重癥4萬(wàn)人次..普通門(mén)診36萬(wàn)人次..藥店購(gòu)藥54萬(wàn)人次?，F(xiàn)有系統(tǒng)狀況XX市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)是在2001年開(kāi)發(fā)實(shí)施的。系統(tǒng)采用分布式的總體架構(gòu)..在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)安裝了醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)和本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)系統(tǒng)采用分布式的數(shù)據(jù)系統(tǒng)..在醫(yī)院端設(shè)置本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)。結(jié)算時(shí)..醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)連接到中心數(shù)據(jù)庫(kù)獲取必要的實(shí)時(shí)信息進(jìn)行結(jié)算..費(fèi)用數(shù)據(jù)保存在本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)..非實(shí)時(shí)傳送到中心數(shù)據(jù)庫(kù)。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)與中心數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)時(shí)連接。采用的網(wǎng)絡(luò)主要有三類(lèi)：大型醫(yī)院一般采用2M光纖；中型醫(yī)院一般采用64KDDN專(zhuān)線、小型醫(yī)院和藥店一般采用32KADSL。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)安裝了醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)..可獨(dú)立完成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。已有管理系統(tǒng)的醫(yī)院..醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)通過(guò)接口庫(kù)與醫(yī)院管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。沒(méi)有對(duì)本機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)進(jìn)行改造的醫(yī)院..以及沒(méi)有管理系統(tǒng)的醫(yī)院和藥店..則直接使用醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)。IC卡與個(gè)人帳戶IC卡和中心數(shù)據(jù)庫(kù)中均存有個(gè)人帳戶余額..結(jié)算時(shí)以卡中余額為準(zhǔn)..中心數(shù)據(jù)庫(kù)中的余額定時(shí)更新。結(jié)算過(guò)程如下：＞先通過(guò)pos終端讀卡..并實(shí)時(shí)連接到中心服務(wù)器進(jìn)行卡的驗(yàn)證和圈存；＞根據(jù)圈存后的卡中余額進(jìn)行結(jié)算..并通過(guò)pos終端扣減IC卡中余額；＞pos終端的刷卡記錄定時(shí)上傳到中心數(shù)據(jù)庫(kù)..更新中心數(shù)據(jù)庫(kù)中的個(gè)人帳戶余額。三大目錄管理建立了三大目錄基準(zhǔn)庫(kù)和各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的對(duì)應(yīng)關(guān)系庫(kù)..保存在醫(yī)院端本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)。主要問(wèn)題分析1）數(shù)據(jù)不一致由于系統(tǒng)采取分布式的結(jié)構(gòu)..醫(yī)院端建有本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)..則存在著兩端數(shù)據(jù)不一致的情況..同時(shí)導(dǎo)致了一些并發(fā)問(wèn)題。例如..由于住院登記信息未及時(shí)傳送到中心數(shù)據(jù)庫(kù)..辦理費(fèi)用結(jié)算的時(shí)候無(wú)法準(zhǔn)確判斷參保人是否正在其它醫(yī)院住院..導(dǎo)致出現(xiàn)了病人同時(shí)在兩家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用結(jié)算的情況。2）個(gè)人帳戶余額數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確IC卡上和中心數(shù)據(jù)庫(kù)都存放有個(gè)人帳戶余額..兩邊的數(shù)據(jù)可能不一致。系統(tǒng)目前是以IC卡上的帳戶余額為準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算..消費(fèi)記錄暫時(shí)存放在pos終端上..定時(shí)傳送到中心數(shù)據(jù)庫(kù)。但是由于pos終端的容量有限..當(dāng)消費(fèi)記錄超出pos終端的容量時(shí)..就會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失的情況。另外..現(xiàn)行的個(gè)人帳戶系統(tǒng)管理由兩家公司承辦..造成了電腦報(bào)帳系統(tǒng)與現(xiàn)實(shí)的卡消費(fèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致..系統(tǒng)接口不協(xié)調(diào)的問(wèn)題一直都難以解決..卡消費(fèi)的數(shù)據(jù)不能在數(shù)據(jù)庫(kù)中如實(shí)的反應(yīng)..存在著卡帳不符的現(xiàn)象。3）無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控由于費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)不實(shí)時(shí)傳送到中心數(shù)據(jù)庫(kù)..無(wú)法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控..只能采取事后監(jiān)管。4）政策調(diào)整難度大由于系統(tǒng)的靈活性不夠..難以適應(yīng)政策的調(diào)整。一旦發(fā)生政策調(diào)整..則需要進(jìn)行系統(tǒng)改造..實(shí)施的周期比較長(zhǎng)。如果涉及到醫(yī)院端的修改..特別是數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)的修改..則需要維護(hù)幾百個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的本數(shù)據(jù)庫(kù)..維護(hù)難度很大..需要很長(zhǎng)的時(shí)間才能替換過(guò)來(lái)..在替換的過(guò)程中可能出現(xiàn)不同醫(yī)院使用不同政策結(jié)算的情況。5）三大目錄調(diào)整困難..也無(wú)法鎖定三大目錄及對(duì)應(yīng)關(guān)系庫(kù)存放在醫(yī)院端本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)..分散管理..難以進(jìn)行調(diào)整..同時(shí)還存在著可能被篡改的風(fēng)險(xiǎn)。6）醫(yī)院端的操作繁瑣對(duì)于已有醫(yī)院系統(tǒng)的醫(yī)院..完成一筆業(yè)務(wù)需要在醫(yī)院系統(tǒng)和前臺(tái)結(jié)算系統(tǒng)之間來(lái)回切換..操作比較繁瑣。7）醫(yī)院端的業(yè)務(wù)容易受到影響XX醫(yī)療保險(xiǎn)需求分析由于本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)的性能比較低..影響了費(fèi)用結(jié)算的性能..數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)也比較容易崩潰。另外..由于沒(méi)有備份機(jī)制..當(dāng)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)崩潰時(shí)..醫(yī)院端將無(wú)法辦理業(yè)務(wù)。8）系統(tǒng)維護(hù)成本高、難度大由于各個(gè)醫(yī)院存在本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)..需要相應(yīng)地對(duì)本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行維護(hù)..維護(hù)成本高、難度大。另外..由于無(wú)法實(shí)現(xiàn)自動(dòng)更新..程序的更新難度也大。9）存在著手工處理目前..仍有一些業(yè)務(wù)采用手工處理..未實(shí)現(xiàn)全面信息化。系統(tǒng)建設(shè)的必要性隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度的不斷完善..XX市醫(yī)療保險(xiǎn)中心的業(yè)務(wù)工作日益拓展..已從最初的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦擴(kuò)展到工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、離休干部和傷殘軍人醫(yī)療保障等方面..險(xiǎn)種與險(xiǎn)種之間以及各險(xiǎn)種內(nèi)部的業(yè)務(wù)管理和聯(lián)系日益復(fù)雜..工作量日益增加。建立和完善社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)..通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)高效、快捷的業(yè)務(wù)經(jīng)辦和公共服務(wù)..建立反應(yīng)靈敏、決策科學(xué)的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)控機(jī)制..是保證社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的迫切需要。現(xiàn)有系統(tǒng)已經(jīng)不能滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的需要..因此很有必要建立一個(gè)全市統(tǒng)一的勞動(dòng)和社會(huì)保障信息系統(tǒng)..解決現(xiàn)有系統(tǒng)存在的問(wèn)題..適應(yīng)未來(lái)業(yè)務(wù)發(fā)展的需要。＞建立全市統(tǒng)一的勞動(dòng)和社會(huì)保障信息系統(tǒng)..是國(guó)家信息化戰(zhàn)略發(fā)展的需要。＞建立全市統(tǒng)一的勞動(dòng)和社會(huì)保障信息系統(tǒng)..是提高宏觀決策水平的需要。＞建立全市統(tǒng)一的勞動(dòng)和社會(huì)保障信息系統(tǒng)..是加強(qiáng)基金監(jiān)督的需要。＞建立全市統(tǒng)一的勞動(dòng)和社會(huì)保障信息系統(tǒng)..是改進(jìn)和重構(gòu)勞動(dòng)和社會(huì)保障業(yè)務(wù)處理方式和手段的需要。XX醫(yī)療保險(xiǎn)需求分析建立全市統(tǒng)一的勞動(dòng)和社會(huì)保障信息系統(tǒng)..是適應(yīng)人員流動(dòng)需求和統(tǒng)籌層次變化的需要。第三章目標(biāo)系統(tǒng)業(yè)務(wù)概述業(yè)務(wù)概述業(yè)務(wù)功能結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)關(guān)系庫(kù)管理新增項(xiàng)目管理.基準(zhǔn)庫(kù)管理綜合查詢資料維護(hù)審批登記管理

報(bào)銷(xiāo)結(jié)算管理消息發(fā)布與反饋基礎(chǔ)信息管理考核評(píng)價(jià)管理違規(guī)管理年終清算對(duì)應(yīng)關(guān)系庫(kù)管理新增項(xiàng)目管理.基準(zhǔn)庫(kù)管理綜合查詢資料維護(hù)審批登記管理

報(bào)銷(xiāo)結(jié)算管理消息發(fā)布與反饋基礎(chǔ)信息管理考核評(píng)價(jià)管理違規(guī)管理年終清算審核扣減月結(jié)算門(mén)診重癥結(jié)算普通門(mén)診和藥店結(jié)算功能結(jié)構(gòu)圖業(yè)務(wù)需求描述業(yè)務(wù)主要包括：基本醫(yī)療、大額醫(yī)療、離休干部醫(yī)療保障和六級(jí)以上殘疾軍人醫(yī)療保障、工傷和生育?；踞t(yī)療和大額醫(yī)療按就醫(yī)類(lèi)別區(qū)分..主要包括住院、門(mén)診重癥、普通門(mén)診和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。其中..普通門(mén)診和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用只能由個(gè)人帳戶支付；住院和門(mén)診重癥則可由統(tǒng)籌基金按一定標(biāo)準(zhǔn)支付..基本醫(yī)療范圍內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用可由個(gè)人帳戶支付?；踞t(yī)療范圍由三大目錄限定。主要業(yè)務(wù)功能包括：參保病人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算、醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算和醫(yī)保中心零星報(bào)銷(xiāo)。參保病人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)藥時(shí)..按政策應(yīng)由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶支付的費(fèi)用可直接在該機(jī)構(gòu)記帳..醫(yī)保中心定期與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算..結(jié)算方法采取多種結(jié)算方法結(jié)合的方式..包括單病種結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算、定額結(jié)算（又分為單一定額、多種定額和遞減定額）。對(duì)于轉(zhuǎn)診、異地住院或其它不能直接在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記帳的情況..可到醫(yī)保中心辦理零星報(bào)銷(xiāo)。工傷工傷待遇包括醫(yī)療待遇和非醫(yī)療待遇兩種。非醫(yī)療待遇按照工傷保險(xiǎn)條例設(shè)置..系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)可以根據(jù)工傷情況自動(dòng)核算出待遇。醫(yī)療待遇的結(jié)算管理思路與基本醫(yī)療保持一致..只是在具體的結(jié)算辦法上與基本醫(yī)療不同。業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)醫(yī)院前臺(tái)住院結(jié)算業(yè)務(wù)描述參保病人因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)..可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保待遇結(jié)算..享受醫(yī)保待遇。3.2.1.2業(yè)務(wù)流程圖3.2.1.3業(yè)務(wù)流程說(shuō)明1）住院登記＞參保人在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)需憑醫(yī)?？ㄞk理住院登記..系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)參保人的身份進(jìn)行判斷。并由系統(tǒng)判斷此次住院是否可享受待遇。若不能享受待遇..則不在系統(tǒng)登記。＞住院登記信息實(shí)時(shí)傳送至中心數(shù)據(jù)庫(kù)。病人在院期間不可在其它醫(yī)院就診..避免交叉住院等違規(guī)情況。2）住院病人審核（備選流程）＞醫(yī)保中心稽核人員可每天實(shí)時(shí)監(jiān)控入院人員..并根據(jù)需要對(duì)住院病人進(jìn)行稽核..確認(rèn)病人住院情況是否屬實(shí)、是否冒名頂替等等3）費(fèi)用錄入＞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄入該參保人住院期間發(fā)生的費(fèi)用明細(xì)信息。＞費(fèi)用明細(xì)信息實(shí)時(shí)傳送到中心數(shù)據(jù)庫(kù)。＞費(fèi)用明細(xì)采用匯總的信息..即一次住院期間相同的藥使用多次的情況..合并成一條記錄..以減少網(wǎng)絡(luò)傳輸和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)量..提高結(jié)算速度..降低管理成本。4）住院費(fèi)用審核（備選流程）＞醫(yī)保中心稽核人員可對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)審核。如果審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題..可作標(biāo)記..要求醫(yī)院更改。5）預(yù)結(jié)算（備選流程）＞對(duì)于住院時(shí)間比較長(zhǎng)的情況..可以進(jìn)行預(yù)結(jié)算..了解費(fèi)用情況。＞預(yù)結(jié)算不作為正式結(jié)算..數(shù)據(jù)不保存。6）出院登記＞病人出院時(shí)..在系統(tǒng)中辦理出院登記..出院信息實(shí)時(shí)傳送到中心數(shù)據(jù)庫(kù)。7）費(fèi)用結(jié)算＞根據(jù)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算..病人根據(jù)核算結(jié)果支付醫(yī)療費(fèi)用。＞對(duì)于審核不通過(guò)的病人..按自費(fèi)處理。

3.2.2門(mén)診重癥結(jié)算業(yè)務(wù)描述參保病人門(mén)診重癥時(shí)..可直接使用個(gè)人帳戶月余額支付基本醫(yī)療范圍內(nèi)的費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期與醫(yī)保中心就本機(jī)構(gòu)的醫(yī)保帳戶支付費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。業(yè)務(wù)流程圖業(yè)務(wù)流程說(shuō)明1）讀卡..驗(yàn)證身份和門(mén)診重癥資格。驗(yàn)證不通過(guò)則不予辦理。2）錄入就診信息和費(fèi)用明細(xì)。數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳送到中心數(shù)據(jù)庫(kù)。3）系統(tǒng)根據(jù)三大目錄對(duì)費(fèi)用匯總、結(jié)算..得出統(tǒng)籌基金支付、個(gè)人帳戶支付、個(gè)人現(xiàn)金支付。如果是公務(wù)員..則還有公務(wù)員補(bǔ)助支付。結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳送到中心數(shù)據(jù)庫(kù)。3.2.3普通門(mén)診和藥店結(jié)算業(yè)務(wù)描述參保病人因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或者購(gòu)藥時(shí)..可直接使用個(gè)人帳戶月余額支付基本醫(yī)療范圍內(nèi)的費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期與醫(yī)保中心就本機(jī)構(gòu)的醫(yī)保帳戶支付費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。業(yè)務(wù)流程圖業(yè)務(wù)流程說(shuō)明1）錄入費(fèi)用。2）讀卡..實(shí)時(shí)連接到中心數(shù)據(jù)庫(kù)驗(yàn)證身份..并獲取帳戶余額。3）進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算..得出個(gè)人帳戶支付金額和個(gè)人現(xiàn)金支付金額。數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳送到中心數(shù)據(jù)庫(kù)..并更新帳戶余額。建議普通門(mén)診和藥店結(jié)算只涉及到個(gè)人帳戶..沒(méi)有涉及到統(tǒng)籌基金。普通門(mén)診和藥店結(jié)算的業(yè)務(wù)量大..對(duì)結(jié)算速度要求高。建議采用松散式管理..只管理到費(fèi)用總額和個(gè)人帳戶支出情況..不收集費(fèi)用明細(xì)?？蓽p少網(wǎng)絡(luò)和存儲(chǔ)的開(kāi)銷(xiāo)..提高結(jié)算速度..降低管理成本。零星報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)描述參保人因病情需要轉(zhuǎn)到非定點(diǎn)醫(yī)院治療或因故在異地就醫(yī)..未能在定點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的..可持相關(guān)單據(jù)到醫(yī)保中心辦理零星報(bào)銷(xiāo)。

業(yè)務(wù)流程圖零星報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)中心受理崗中心核算崗中心稽查崗..費(fèi)用核算..V. 中心受理崗中心核算崗中心稽查崗..費(fèi)用核算..V. 中心審批崗費(fèi)用匯總業(yè)務(wù)流程說(shuō)明1）零報(bào)受理登記＞受理人員需先審核參保人是否能夠滿足享受條件..確認(rèn)后..錄入此次相關(guān)就醫(yī)信息..如：出、入院日期..所住醫(yī)院..費(fèi)用等。2）費(fèi)用核算＞核算人對(duì)費(fèi)用情況進(jìn)行審核。＞若發(fā)現(xiàn)異?？商峤换巳藛T進(jìn)行稽核..并根據(jù)稽核結(jié)果確定是否能夠辦理結(jié)算。＞對(duì)審核通過(guò)的情況..核算待遇。3）稽查（備選流程）＞對(duì)于需要稽查的業(yè)務(wù)..可安排人工稽查..并將稽查結(jié)果返回給核算崗。4）費(fèi)用匯總＞把業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總..形成匯總報(bào)表數(shù)據(jù)..然后提交給財(cái)務(wù)進(jìn)行撥付。5）支付待遇＞財(cái)務(wù)人員根據(jù)匯總表進(jìn)行撥付。門(mén)診重癥申報(bào)審批業(yè)務(wù)描述參保人辦理門(mén)診重癥申報(bào)..審批通過(guò)后方可享受門(mén)診重癥待遇。業(yè)務(wù)流程圖業(yè)務(wù)流程說(shuō)明1）資格申報(bào)＞參保人如果患有門(mén)診重癥病種范圍內(nèi)的疾病..可向醫(yī)保中心申報(bào)。＞參保人可持診斷證明到醫(yī)保中心申報(bào)..也可直接在定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)..申報(bào)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳送到中心數(shù)據(jù)庫(kù)。2）資格審批＞醫(yī)保中心對(duì)申報(bào)情況進(jìn)行審批..確定享受門(mén)診重癥的有效期。審批通過(guò)后..在有效期內(nèi)..參保人可享受門(mén)診重癥待遇3）資格續(xù)審＞超過(guò)有效期以后..需要續(xù)審的..可按上述流程辦理。＞可提供批量續(xù)審的功能。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算業(yè)務(wù)描述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月就本機(jī)構(gòu)的參保病人的費(fèi)用情況與醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算。

業(yè)務(wù)流程圖業(yè)務(wù)流程說(shuō)明＞定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)和費(fèi)用情況進(jìn)行匯總。打印匯總表。提交到醫(yī)保中心結(jié)算。2）中心業(yè)務(wù)受理＞中心受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的匯總表..打印受理回執(zhí)。3）審核扣減＞稽核崗對(duì)費(fèi)用情況進(jìn)行稽核..對(duì)違規(guī)費(fèi)用、不合理費(fèi)用予以扣減。打印扣減表。4）核算＞核算崗根據(jù)費(fèi)用情況和扣減情況進(jìn)行核算..確定撥付金額。＞多種結(jié)算方式相結(jié)合。包括：項(xiàng)目結(jié)算、單一定額結(jié)算、多種定額結(jié)算、遞減定額結(jié)算、單病種結(jié)算等。5）審批匯總＞審批崗對(duì)扣減情況和結(jié)算結(jié)果審批。審批通過(guò)后提交財(cái)務(wù)撥付。6）待遇撥付＞財(cái)務(wù)崗根據(jù)審批后的結(jié)果進(jìn)行待遇撥付。1.1.1.1.業(yè)務(wù)流程說(shuō)明1）制定基準(zhǔn)庫(kù)＞成立三大目錄管理專(zhuān)家組..建立以國(guó)家（或部）、省、市標(biāo)準(zhǔn)制訂的按照通用名／化學(xué)名分類(lèi)的“三大目錄基準(zhǔn)庫(kù)”（簡(jiǎn)稱“基準(zhǔn)庫(kù)”）..并確定類(lèi)別、自付比例等。2）對(duì)應(yīng)關(guān)系庫(kù)建立＞由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/定點(diǎn)藥店負(fù)責(zé)根據(jù)“基準(zhǔn)庫(kù)”..建立各自的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三大目錄對(duì)應(yīng)關(guān)系庫(kù)”（簡(jiǎn)稱“對(duì)應(yīng)關(guān)系庫(kù)”）..并上報(bào)專(zhuān)家組審核。3）對(duì)應(yīng)關(guān)系庫(kù)審核＞專(zhuān)家組對(duì)“對(duì)應(yīng)關(guān)系庫(kù)”進(jìn)行審核。＞審核通過(guò)后..對(duì)應(yīng)關(guān)系庫(kù)方可使用。4）三大目錄維護(hù)＞當(dāng)三大目錄發(fā)生變更時(shí)..重復(fù)上述流程..對(duì)發(fā)生調(diào)整的目錄進(jìn)行管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理業(yè)務(wù)描述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月就本機(jī)構(gòu)的參保病人的費(fèi)用情況與醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算。業(yè)務(wù)流程說(shuō)明1）基礎(chǔ)信息管理＞定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議時(shí)..應(yīng)如實(shí)提交本機(jī)構(gòu)的基本信息..包括醫(yī)院級(jí)別、法人代表..在系統(tǒng)中備案。＞基礎(chǔ)信息變更時(shí)..應(yīng)及時(shí)申報(bào)醫(yī)保中心修改。2）考核評(píng)價(jià)管理＞獎(jiǎng)勵(lì)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)..例如轉(zhuǎn)院率、自費(fèi)率等..形成考核評(píng)價(jià)體系。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析得出各項(xiàng)指標(biāo)值..對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行考核評(píng)價(jià)..記錄考核結(jié)果。監(jiān)督管理業(yè)務(wù)描述通過(guò)宏觀監(jiān)管與微觀監(jiān)控、實(shí)時(shí)監(jiān)控與事后監(jiān)管、自動(dòng)審核與人工稽核相結(jié)合的手段..對(duì)就醫(yī)情況和醫(yī)院行為進(jìn)行監(jiān)督管理。大部分監(jiān)管行為融入日常業(yè)務(wù)辦理監(jiān)管過(guò)程中..例如：住院病人審核、住院費(fèi)用審核、月度結(jié)算審核扣減、考核評(píng)價(jià)管理等。業(yè)務(wù)詳細(xì)說(shuō)明＞通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析等手段..從宏觀的角度對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管。例如：＞統(tǒng)計(jì)平均費(fèi)用過(guò)高、自費(fèi)藥品率過(guò)高等情況..列入考核指標(biāo)..并可根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可要求醫(yī)院改進(jìn)。＞通過(guò)定額結(jié)算等手段控制平均住院費(fèi)用。等等。2）微觀監(jiān)控＞對(duì)具體的業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。＞例如：對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行審核..不合理費(fèi)用予以剔除或者扣減；通過(guò)對(duì)15天內(nèi)再次住院的情況進(jìn)行監(jiān)控..減少分解住院的情況；等等。3）實(shí)時(shí)監(jiān)控＞在結(jié)算過(guò)程中對(duì)就醫(yī)情況和費(fèi)用、結(jié)算等進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控。主要包括：＞日常對(duì)新住院的病人情況進(jìn)行稽查、核實(shí)。＞實(shí)時(shí)對(duì)住院期間的費(fèi)用進(jìn)行審核..發(fā)現(xiàn)不合理費(fèi)用要求更改..否則按自費(fèi)處理。＞通過(guò)三大目錄完成費(fèi)用自動(dòng)審核、計(jì)算。＞按病種設(shè)定藥品、診療項(xiàng)目目錄..結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行費(fèi)用審核..對(duì)目錄外的項(xiàng)目按照自費(fèi)處理。＞對(duì)15天內(nèi)再次住院的情況在住院登記時(shí)予以提示。等等。4）事后監(jiān)管＞在結(jié)算后對(duì)就醫(yī)情況進(jìn)行稽核；對(duì)費(fèi)用情況進(jìn)行審核、分析。并據(jù)此對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院或參保人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰..提高定點(diǎn)醫(yī)院和參保人節(jié)約的積極性..控制今后的違規(guī)行為..。例如：＞月度結(jié)算中..對(duì)就醫(yī)和費(fèi)用情況進(jìn)行審核..對(duì)違規(guī)情況和不合理費(fèi)用進(jìn)行扣減。＞將違規(guī)的參保人加入黑名單..控制今后的結(jié)算。＞對(duì)離休人員、殘疾軍人年度費(fèi)用未超過(guò)限額的給予獎(jiǎng)勵(lì)。等等。5）自動(dòng)審核＞系統(tǒng)自動(dòng)完成對(duì)費(fèi)用情況的審核、對(duì)分解住院的情況進(jìn)行監(jiān)控。實(shí)時(shí)監(jiān)控中主要采用自動(dòng)審核。例如：＞系統(tǒng)自動(dòng)按照三大目錄進(jìn)行費(fèi)用審核。＞系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)15天內(nèi)再次住院的情況進(jìn)行判斷。等等。6）人工稽核＞對(duì)于一些系統(tǒng)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的審核..由人工稽核實(shí)現(xiàn)?？山Y(jié)合到自動(dòng)審核..由系統(tǒng)根據(jù)一系列指標(biāo)給出可能需要人工稽核的名單..據(jù)此進(jìn)行人工稽核。例如：＞住院病人情況核實(shí)?；巳藛T可到現(xiàn)場(chǎng)稽核病情是否屬實(shí)、是否冒名頂替等。＞住院費(fèi)用審核。稽核人員可根據(jù)費(fèi)用明細(xì)對(duì)用藥合理性等情況進(jìn)行稽核。系統(tǒng)可根據(jù)指標(biāo)..統(tǒng)計(jì)出費(fèi)用過(guò)高等情況..得出可能違規(guī)的情況..再由人工稽核確定。等等。目標(biāo)系統(tǒng)設(shè)計(jì)思路關(guān)鍵實(shí)現(xiàn)方法數(shù)據(jù)系統(tǒng)方案采用集中式系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。即在市中心建立集中的數(shù)據(jù)庫(kù)..存放全市社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理的公共信息和專(zhuān)業(yè)信息。下屬各處、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)工作站直接訪問(wèn)市級(jí)中心數(shù)據(jù)庫(kù)。采用這種方式..便于保證信息的高度一致性和完整性..相對(duì)減少信息冗余；便于集中統(tǒng)一管理..及時(shí)準(zhǔn)確掌握全市各種信息..為宏觀決策提供依據(jù)；便于與其他信息系統(tǒng)（財(cái)政、民政、工商、銀行、醫(yī)療等）和全國(guó)勞動(dòng)保障信息系統(tǒng)的對(duì)接；便于系統(tǒng)維護(hù)..降低各區(qū)系統(tǒng)的維護(hù)成本；最大限度的節(jié)約了投資成本；業(yè)務(wù)處理形式方便、簡(jiǎn)單且靈活性好。網(wǎng)絡(luò)方案各業(yè)務(wù)辦理機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店）與醫(yī)保中心網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)連接..實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口方案針對(duì)各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的不同情況..提出以下兩種接口方案。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。＞獨(dú)立系統(tǒng)＞嵌入式接口1.1.1.2.獨(dú)立系統(tǒng)＞方案描述定點(diǎn)醫(yī)院在收費(fèi)處設(shè)置專(zhuān)用收費(fèi)窗口處理參保病人收費(fèi)..在該窗口配置醫(yī)保XX醫(yī)療保險(xiǎn)需求分析客戶機(jī)..在醫(yī)?？蛻魴C(jī)上安裝醫(yī)保前臺(tái)系統(tǒng)..通過(guò)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)保中心應(yīng)用服務(wù)器相聯(lián)..完成參保病人醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保結(jié)算功能。＞優(yōu)點(diǎn)1）醫(yī)院系統(tǒng)不需要任何改造；2）HIS系統(tǒng)網(wǎng)與醫(yī)保系統(tǒng)網(wǎng)互不相聯(lián)..對(duì)網(wǎng)絡(luò)要求不高..兩個(gè)系統(tǒng)間不會(huì)互相影響；3）適合于沒(méi)有HIS系統(tǒng)或暫不能開(kāi)展HIS系統(tǒng)改造工作的定點(diǎn)醫(yī)院。＞缺點(diǎn)1）對(duì)于有HIS系統(tǒng)的醫(yī)院..操作員需要操作兩套系統(tǒng)；2）需要對(duì)操作員進(jìn)行醫(yī)保系統(tǒng)的培訓(xùn)。3）費(fèi)用明細(xì)等信息需要操作員在醫(yī)保系統(tǒng)中錄入..錄入工作量較大。1.1.1.3.嵌入式接口＞方案描述將醫(yī)保系統(tǒng)作為通用的接口提供給醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)用..操作員在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中操作的同時(shí)..系統(tǒng)自動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保功能。＞優(yōu)點(diǎn)1）操作員只用操作醫(yī)院的HIS系統(tǒng)即可..沒(méi)有增加工作量..也不需要額外培訓(xùn)醫(yī)保系統(tǒng)的操作。HIS系統(tǒng)保存數(shù)據(jù)的同時(shí)..數(shù)據(jù)也實(shí)時(shí)傳送到了醫(yī)保系統(tǒng)..可最大限度地保證兩個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)一致。＞缺點(diǎn)1）醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造相對(duì)較大..適合技術(shù)力量比較強(qiáng)的醫(yī)院。2）如果接口發(fā)生變化..可能導(dǎo)致HIS系統(tǒng)需要修改。一般的程序調(diào)整只需要修改醫(yī)保系統(tǒng)..HIS系統(tǒng)不需要修改。但是如果因需要收集的信息字段增加引起的接口變化..HIS系統(tǒng)就需要修改。因此..在制定接口時(shí)..要盡量考慮現(xiàn)有的和未來(lái)可能的擴(kuò)充..以減少今后的接口修改。4.1.4IC卡與個(gè)人帳戶方案ic卡轉(zhuǎn)換為社會(huì)保障卡以后..將不再具有金融功能..卡上不能再存放個(gè)人帳XX醫(yī)療保險(xiǎn)需求分析戶余額信息。個(gè)人帳戶余額信息統(tǒng)一集中存放在中心數(shù)據(jù)庫(kù)..個(gè)人帳戶消費(fèi)時(shí)..通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)連接到中心數(shù)據(jù)庫(kù)獲取個(gè)人帳戶余額。轉(zhuǎn)換方案：確定一個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行切換。切換前..先對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的IC卡余額進(jìn)行數(shù)據(jù)清理..保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。切換后..即改為以中心數(shù)據(jù)庫(kù)中的帳戶余額為準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算..IC卡僅作為身份認(rèn)證的手段。采用實(shí)時(shí)方案后..IC卡將不再需要圈存..醫(yī)院端辦理結(jié)算時(shí)也不再需要寫(xiě)卡..只需要有讀卡設(shè)備能夠讀取卡中信息即可。由于個(gè)人帳戶余額在一個(gè)系統(tǒng)中管理..數(shù)據(jù)一致性和準(zhǔn)確性得到保證。4.2系統(tǒng)特點(diǎn)全面信息化管理將各險(xiǎn)種、各類(lèi)人群、各種業(yè)務(wù)均納入信息化管理..減少主觀操作..保證數(shù)據(jù)的完整性。目前還存在著一些手工操作的業(yè)務(wù)..操作的主觀性比較強(qiáng)..同時(shí)也破壞了數(shù)據(jù)的完整性。將這些業(yè)務(wù)也納入信息化管理可以避免上述問(wèn)題。實(shí)時(shí)結(jié)算..實(shí)時(shí)監(jiān)控住院信息和費(fèi)用明細(xì)信息實(shí)時(shí)傳送到中心數(shù)據(jù)庫(kù)..醫(yī)保中心可實(shí)時(shí)監(jiān)控病人住院情況..審核住院費(fèi)用明細(xì)..剔除不合理費(fèi)用。可及時(shí)發(fā)現(xiàn)冒名頂替等違規(guī)住院的情況..在結(jié)算前就予以控制..從源頭控制..減少基金流失。數(shù)據(jù)一致性、準(zhǔn)確性采用集中式的數(shù)據(jù)庫(kù)..所有生產(chǎn)數(shù)據(jù)都實(shí)時(shí)保存在中心數(shù)據(jù)庫(kù)..從根本上保證了數(shù)據(jù)的一致性。個(gè)人帳戶余額也保存在中心數(shù)據(jù)庫(kù)..不會(huì)因?yàn)閜os終端容量不夠或本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)崩潰而導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失..保證了數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程對(duì)于各保險(xiǎn)層次..包括基本醫(yī)療、工傷、生育等盡量采用同一的業(yè)務(wù)流程..使得系統(tǒng)很容易在保險(xiǎn)層次上進(jìn)行擴(kuò)充..使操作和管理更方便。靈活適應(yīng)政策調(diào)整通過(guò)參數(shù)庫(kù)、方法庫(kù)..快速適應(yīng)政策調(diào)整需要。流程驅(qū)動(dòng)通過(guò)流程驅(qū)動(dòng)..實(shí)現(xiàn)“信息找人”..提醒和引導(dǎo)用戶辦理業(yè)務(wù)..告別了根據(jù)業(yè)務(wù)狀況尋找功能界面的傳統(tǒng)工作方式..更容易操作。通過(guò)崗位互斥設(shè)置..實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦與復(fù)核分離。可實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)辦理流程的跟蹤監(jiān)控..業(yè)務(wù)辦理軌跡一目了然。多種監(jiān)管手段相結(jié)合宏觀監(jiān)管：通過(guò)宏觀的統(tǒng)計(jì)分析對(duì)基金運(yùn)作情況進(jìn)行監(jiān)管。微觀監(jiān)控：通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、費(fèi)用審核等手段對(duì)具體業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。實(shí)時(shí)監(jiān)控：通過(guò)實(shí)時(shí)費(fèi)用審核、三大目錄鎖定自動(dòng)審核等手段..對(duì)費(fèi)用結(jié)算實(shí)時(shí)監(jiān)控..從源頭組織違規(guī)費(fèi)用和不合理費(fèi)用。事后監(jiān)管：通過(guò)事后扣減、考核、獎(jiǎng)勵(lì)等手段進(jìn)行監(jiān)管。自動(dòng)審核：由系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)就醫(yī)、費(fèi)用情況進(jìn)行審核..例如按三大目錄審核費(fèi)用、享受待遇資格審核等。還可作為人工稽核的輔助..通過(guò)既定指標(biāo)給出需要稽核的范圍。人工稽核：對(duì)一些系統(tǒng)無(wú)法字段判斷的情況..由人工進(jìn)行稽核..例如病情不實(shí)、冒名頂替、不合理用藥等。通過(guò)宏觀監(jiān)管與微觀監(jiān)控相、實(shí)時(shí)監(jiān)控與事后監(jiān)管、自動(dòng)審核與人工稽核相結(jié)合..在投入和回報(bào)之間平衡..以合理的投入..將違規(guī)和不合理費(fèi)用控制在較小的范圍內(nèi)..最大限度地發(fā)揮基金的作用。擴(kuò)展性采用模塊化、組件化、工作流引擎、規(guī)則引擎等一些設(shè)計(jì)方法..使得系統(tǒng)容易擴(kuò)充..可以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷完善擴(kuò)充、管理不斷規(guī)范的業(yè)務(wù)發(fā)展需求。能夠適應(yīng)因醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整、業(yè)務(wù)模式變動(dòng)的要求..比較方便地實(shí)現(xiàn)新的醫(yī)療保險(xiǎn)層次或類(lèi)型。實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的參數(shù)化管理..具有較高的可維護(hù)性和可擴(kuò)充性。采用標(biāo)準(zhǔn)的接口..系統(tǒng)很容易向新的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擴(kuò)展。成熟性與先進(jìn)性選擇業(yè)界到目前為止先進(jìn)和成熟的技術(shù)作為整個(gè)系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)..以保證能在未來(lái)至少4-5年中保持其先進(jìn)性、可用性..保證系統(tǒng)有不斷發(fā)展和擴(kuò)充的余地。＞采用先進(jìn)的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、技術(shù)平臺(tái)..根據(jù)各個(gè)子系統(tǒng)自身的特點(diǎn)和它們的使用范圍..分別選擇先進(jìn)的基于J2EE平臺(tái)技術(shù)的三層C/S/S、B/S/S結(jié)構(gòu)或成熟兩層C/S結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)開(kāi)發(fā)..充分發(fā)揮三層結(jié)構(gòu)和兩層結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)＞在應(yīng)用軟件的設(shè)計(jì)中利用先進(jìn)的面向?qū)ο蠹夹g(shù)、設(shè)計(jì)模