老年糖尿病診療措施專家共識解讀

東莞市中醫(yī)院內分泌科老年糖尿病診療措施專家共識解讀(2013年版)老年糖尿病診療措施專家共識解讀1.背景2.臨床特點和存在的問題3.治療策略的優(yōu)化4.降糖治療的措施5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問題老年糖尿病診療措施專家共識解讀我國與營養(yǎng)代謝相關的慢性疾病發(fā)展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我國標準≥60歲）患者是糖尿病的主流人群老年人群糖尿病有著與青年人群不同的臨床特點，決定了其治療目標及方式的特殊性老年糖尿病診療措施專家共識解讀1994年2002年2007-2008年WHO1985標準總人群患病率2.28%≥60歲人群患病率7.11%普查21萬人，26-64歲WHO1985標準總人群患病率2.60%≥60歲人群患病率6.80%普查10萬人，≥18歲WHO1985標準總人群患病率9.70%≥60歲人群患病率20.40%普查4.6萬人，≥20歲近20年我國糖尿病患病調查結果2010年WHO1985標準+HbA1c總人群患病率11.60%≥60歲人群患病率22.86%普查9.9萬人，≥18歲糖尿病總患病率增加的同時，老年人群患病率也明顯增加。老年糖尿病診療措施專家共識解讀1.背景2.臨床特點和存在的問題3.治療策略的優(yōu)化4.降糖治療的措施5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問題老年糖尿病診療措施專家共識解讀國內研究：60歲以后糖尿病發(fā)病率仍有隨齡增加而增加的趨勢，70歲以后趨于平緩，但總患病率仍在增加老年糖尿病包括老年新發(fā)糖尿病患者，以及原有糖尿病人群進入到老年期兩種情況老年糖尿病流行病學特點老年糖尿病診療措施專家共識解讀國際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2013年公布的數(shù)據，全球有510萬人死于糖尿病相關疾病，占總死亡人數(shù)的8.39%。糖尿病可致早亡，人均死亡損失壽命年為5.4～6.8人年，均為女性高于男性，60歲以上人群明顯增加。老年糖尿病死亡率明顯增高老年糖尿病診療措施專家共識解讀老年糖尿病死亡原因心腦血管疾病惡性腫瘤肺部感染腎衰竭高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血壓和血脂紊亂將增加心腦血管死亡風險3倍。老年糖尿病診療措施專家共識解讀1）老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點、罹患其他疾病和已存在的臟器功能損傷等方面有差異?；疾≡酵硖崾疽葝uβ細胞代償能力越好2)常合并高血壓、高血脂等其他代謝紊亂3）自我管理能力下降老年糖尿病臨床特點老年糖尿病診療措施專家共識解讀1)

知曉率、診斷率、治療率均不高

老年糖尿病以餐后血糖升高為多見，尤其是新診斷的患者；容易漏診。2）血糖總體控制水平不理想

在中老年（年齡>45歲）人群的2項全國多省市糖尿病患者調査中，以HbAlc<6.5%為標準，達標率分別為20.3%（2009年）和16.8%(2010年）老年糖尿病存在的問題老年糖尿病診療措施專家共識解讀1.背景2.臨床特點和存在的問題3.治療策略的優(yōu)化

4.降糖治療的措施5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問題老年糖尿病診療措施專家共識解讀1.了解血糖控制水平影響血糖控制的因素血糖監(jiān)測既往用藥情況2.了解自身糖調節(jié)能力胰島素釋放試驗合理選用降糖藥的基礎，規(guī)避濫用藥（一）綜合評估的策略

老年糖尿病診療措施專家共識解讀3.評估其他代謝指標高血壓血脂異常高尿酸肥胖4.評估并發(fā)癥與合并病眼底檢査尿液白蛋白/肌酐比值測定頸動脈B超檢査腫瘤相關篩查綜合治療、全面控制心血管風險、保護臟器功能的基礎（一）綜合評估的策略

老年糖尿病診療措施專家共識解讀患者的個人能力認知功能體能損害跌倒、骨折風險精神、視力和聽力損害程度患者的自我約束力糖尿病知識獲取程度自我健康需求患者治病的財力實際醫(yī)療需求醫(yī)療經費是否充足（個人、家庭和社會支持的總和）5.評估患者的自我管理水平（一）綜合評估的策略

老年糖尿病診療措施專家共識解讀（二）“四早”原則1.早預防2.早診斷3.早治療4.早達標老年糖尿病診療措施專家共識解讀（三）個性化控制目標的制定制定個性化控制目標的目的是在治療中使患者的生存獲得最大利益和最小風險，落實過程中需兼顧來自醫(yī)生角度的判斷與患者自身承受能力的協(xié)調。主要包括2個方面：1.血糖相關指標2.非血糖的其他代謝相關指標（參見后節(jié)）老年糖尿病診療措施專家共識解讀（三）個性化控制目標的制定制定個性化HbA1c控制標準時需綜合評估：1）預期壽命2）降糖藥治療風險（β細胞功能、低血糖發(fā)生、體重增加）3）治療獲益程度（已有合并癥、臟器功能異常程度）4）患者承受治療能力（自我管理水平、醫(yī)療條件）等老年糖尿病診療措施專家共識解讀HbA1c<7.5%HbA1c<8.0%HbA1c<8.5%預期生存期>10年較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病有一定低血糖風險以胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者預期生存期>5年中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病有低血糖風險以胰島素促泌劑類降糖藥物或多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者老年糖尿病患者HbA1c個體化控制標準

預期壽命<5年完全喪失自我管理能力避免嚴重高血糖（>16.7mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生消除糖尿(血糖水平<11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治療的一個重要目標，有利于改善高血糖滲透性利尿（引起血容量減少，夜尿多等）和營養(yǎng)負平衡（尿糖排出）。老年糖尿病診療措施專家共識解讀老年糖尿病患者降糖治療強調安全性，有高危心腦血管風險者應避免低血糖老年糖尿病患者存在多項心血管危險因素者單純控制血糖可能得不到心血管獲益，綜合防治心血管多危險因素可能獲益

老年糖尿病診療措施專家共識解讀1.背景2.臨床特點和存在的問題3.治療策略的優(yōu)化4.降糖治療的措施

5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問題老年糖尿病診療措施專家共識解讀（一）重視基礎治療糖尿病教育和管理糖尿病飲食和運動

合理調整飲食結構運動前需行運動安全評估老年糖尿病診療措施專家共識解讀1.降糖藥的選用原則開始治療性生活方式干預，消除引起胰島素抵抗的原因，可預防糖尿病保護胰島β細胞、減輕胰島素抵抗，必要時輔用非胰島素促泌劑和腸促胰素類藥物，延緩糖尿病發(fā)生聯(lián)合胰島素促分泌劑、必要時聯(lián)合基礎胰島素，多重機制降血糖滿足機體對胰島素的需求，以胰島素治療為主（可采用多種治療模式），輔用口服降糖藥正常血糖-胰島素高分泌代償階段胰島素抵抗及胰島素相對分泌不足胰島素分泌不足胰島素缺乏（二）合理應用降糖藥老年糖尿病診療措施專家共識解讀注:DPP-4：二肽基肽酶4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1

圖1老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑老年糖尿病診療措施專家共識解讀2.降糖藥物應用注意二甲雙胍：可作首選或一線用藥腎小球濾過率（eGFR）45～60ml/min減量禁用于eGFR<45ml/min、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術的患者影像學檢查使用碘化造影劑時暫時停用（二）合理應用降糖藥

老年糖尿病診療措施專家共識解讀a-糖苷酶抑制劑：

可作糖尿病前期用藥單獨服用通常不會發(fā)生低血糖如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖制劑，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差95%以上在腸道水解后排出，不增加肝腎代謝負擔老年糖尿病診療措施專家共識解讀格列酮類：

增加體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風險除老年早期或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用

老年糖尿病診療措施專家共識解讀二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑：降低餐后血糖，低血糖風險很小耐受性和安全性比較好，不增加體重，對于老年患者有較多獲益。

老年糖尿病診療措施專家共識解讀GLP-1受體激動劑：降低餐后血糖為主，低血糖風險較低可致惡心等胃腸道不良反應，體重減輕，不適合比較瘦弱的老年患者腎功能不全時藥物需要減量有胰腺炎病史者須慎用目前尚缺少老年人應用的經驗老年糖尿病診療措施專家共識解讀磺脲類：

臨床應用經驗多、價格相對便宜低血糖風險相對較大，格列本脲的低血糖風險最大，不宜用于老年患者肝腎功能正?？蓳衩咳?次的磺脲類藥物，體內藥物濃度平緩，低血糖發(fā)生少，或根據血糖譜的特點選擇中短效的磺脲類藥物輕中度腎功能不全的患者，可考慮選擇格列喹酮老年糖尿病診療措施專家共識解讀格列奈類：以降低餐后血糖為主，需餐前服用起效快、半衰期較短在相同降糖效力的前提下，低血糖風險較磺脲類藥物低瑞格列奈(從膽汁排出）較那格列奈受腎功能影響更小老年糖尿病診療措施專家共識解讀胰島素制劑

胰島素制劑品種較多，可根據老年患者具體血糖變化情況選用使用胰島素進行降糖治療前應該認真考慮低血糖的風險，加強血糖監(jiān)測老年糖尿病診療措施專家共識解讀3.藥物應用后的療效評估和劑量調整：是否有低血糖發(fā)生注意調整降糖藥與進食量和運動量平衡（二）合理應用降糖藥

老年糖尿病診療措施專家共識解讀（三）其他降血糖治療干細胞治療和胃腸道手術治療是近年來在糖尿病治療領域發(fā)展迅速的降血糖治療方法，目前尚沒有在老年糖尿病患者應用的適應癥。老年糖尿病診療措施專家共識解讀1.背景2.臨床特點和存在的問題3.治療策略的優(yōu)化4.降糖治療的措施5.合并多種代謝異常的綜合治療

6.合并癥的防治及需要兼顧的問題老年糖尿病診療措施專家共識解讀控制高血壓合并高血壓者血壓控制目標為<140/80mmHg血壓處于130-140/80-90mmHg水平，經3個月以上生活方式干預無效時可開始藥物治療ACEI或ARB類降壓藥是首選和基礎用藥，次選為長效鈣離子拮抗劑（CCB）和/或選擇性β受體阻斷劑，慎用利尿劑，尤其是合并高尿酸血癥者老年糖尿病診療措施專家共識解讀控制血脂異?？刂颇繕耍簝H有大血管粥樣硬化者，LDL-C<2.6mmol/L，存在其他心腦血管病變風險者，LDL-C<1.8mmol/L，未能達此標準者在除外腎臟病和甲狀腺功能減退癥的影響后，應該長期服用他汀類藥物他汀類單藥不能使LDL-C達標時，推薦聯(lián)合服用膽固醇吸收抑制劑單純高甘油三酯血癥者（LDL-C正常)，首先控制脂肪的攝入量，如血清TG≥3.5mmol/L可加用貝特類降脂藥，無高尿酸血癥者可選用煙酸制劑老年糖尿病診療措施專家共識解讀體重管理控制目標為BMI：20～25kg/m2不建議單純以體重變化衡量是否管理達標建議以就診時的狀態(tài)為參照，肥胖者適度控制熱量的攝入，體瘦者增加熱量供給，調整飲食結構鼓勵適度增加運動老年糖尿病診療措施專家共識解讀控制高尿酸血癥控制目標：UA≤360μmol/L(痛風發(fā)作者，UA<300μmol/L）血尿酸干預治療切點：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L生活方式干預未能控制達標者，應服用降尿酸藥物推薦服用抑制嘌呤合成類藥物(別嘌呤醇，非布司他）肌酐清除率<60ml/min，苯溴馬隆≤50mg/d，輔用碳酸氫鈉（小量多次)維持尿pH在6.5左右(6.2-6.9)

老年糖尿病診療措施專家共識解讀血管活性藥物的選擇合并動脈粥樣硬化癥，阿司匹林是首選如有纖維蛋白原增高、存在高凝狀態(tài)者，或對阿司匹林不耐受者，可用硫酸氫氯吡格雷（50-75mg

qd）或西洛他唑（50-100mg

bid，下肢病變者優(yōu)選）有明確大血管粥樣硬化斑塊形成者，尤其是下肢動脈閉塞癥者，可酌情定期靜脈輸注具有擴張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板凝聚的藥物前列腺素E1制劑（10-40μg/d，連續(xù)10～20d為1個療程），也可長期口服貝前列腺素鈉片老年糖尿病診療措施專家共識解讀控制其他心血管危險因素戒煙限酒糾正高同型半胱氨酸血癥老年糖尿病診療措施專家共識解讀1.背景2.臨床特點和存在的問題3.治療策略的優(yōu)化4.降糖治療的措施5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問題老年糖尿病診療措施專家共識解讀老年糖尿病合并癥的防治1.心血管病變（冠心病、心律失常、心力衰竭）

早期開始干預和治療心血管病變的危險因素

合并高血壓和/或高LDL-C血癥者應行頸動脈彩色多普勒超聲檢査篩査血管病變

心臟病變癥狀不典型，心源性猝死風險大，需經心電圖和血肌酶的動態(tài)監(jiān)測確定診斷，適時行冠狀動脈CT血管造影，及時治療老年糖尿病診療措施專家共識解讀老年糖尿病合并癥的防治2.缺血性腦梗死

一級預防：積極控制血壓、血糖、LDL-C、戒煙。

心腦血管高危者，定期查頸動脈B超，如發(fā)現(xiàn)小斑塊形成或顱腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)小缺血灶，即開始抗血小板藥物治療。

已發(fā)生腦梗塞者，重在防止再發(fā)，控制目標：LDL-C＜2.0mmol/L，HbA1c＜7.0%，BP＜150/85mmHg，血壓不宜控制過嚴。老年糖尿病診療措施專家共識解讀老年糖尿病合并癥的防治3.下肢動脈閉塞：臨床上按疼痛程度分級老年糖尿病診療措施專家共識解讀老年糖尿病合并癥的防治3.下肢動脈閉塞

單純動脈管壁增厚伴散在斑塊者，需加用抗血小板藥物

下肢動脈管腔狹窄>50%、足背動脈搏動缺失或有運動后下肢無力者，可聯(lián)合西洛他唑（50-100mg

bid)長期服用

下肢動脈管腔狹窄>75%、中重度間歇性跛行伴靜息痛患者，有條件需行介入治療老年糖尿病診療措施專家共識解讀老年糖尿病合并癥的防治4.糖尿病足

糖尿病足意味著同時存在全身動脈粥樣硬化性改變，是發(fā)生心腦血管嚴重病變的高風險信號。

病程長的糖尿病患者，均須注意預防足部皮膚破損，認真處置足癖和甲癖。

足部皮膚潰爛，應盡快到足病?？凭驮\，早期控制感染及損傷，降低截肢風險。老年糖尿病診療措施專家共識解讀老年糖尿病合并癥的防治5.糖尿病腎病與慢性腎衰竭

治療原則：嚴格飲食管理(攝入優(yōu)質蛋白＜0.6g/kg·d），減輕腎臟負擔。

治療措施：盡早應用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，嚴格控制血糖、體重、血壓（＜130/80mmHg）、控制高尿酸血癥及改善腎臟微循環(huán)等。

如疾病進展為腎病綜合征或尿毒癥，需配合腎病科醫(yī)生的?？浦委煛＠夏晏悄虿≡\療措施專家共識解讀老年糖尿病合并癥的防治6.糖尿病視網膜病變與失明

定期進行眼底檢查

治療方法：抗炎、抗血管生成、改