臨床科研設計與詢證醫(yī)學-3隊列研究

隊列研究(cohortstudy)一基本原理和有關(guān)概念（一）基本原理：選定暴露于及未暴露于某因素的兩組人群，隨訪觀察一定的時間，追蹤其各自的某種疾病結(jié)局，比較兩組疾病結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與發(fā)病或死亡有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強度的一種分析性研究方法。發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病暴露組非暴露組Ie=隨訪觀察I0=（二）有關(guān)概念：（1）固定隊列：指研究對象的狀態(tài)在隨訪期間是固定不變的。

完全固定隊列不完全固定隊列

（2）動態(tài)隊列：指研究對象的狀態(tài)在隨訪期間是不斷變化的。1.隊列:指有共同經(jīng)歷或有共同特征的一群人，現(xiàn)泛指在一定期間對其進行隨訪的人群組。2結(jié)局：觀察中出現(xiàn)了預期結(jié)果的事件。二隊列研究的特點1屬于觀察法；2設立對照組；3研究方向由因及果；三隊列研究的類型發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病暴露組非暴露組隨訪觀察（一）前瞻性隊列研究（prospectivecohortstudy)研究開始時（現(xiàn)在）研究結(jié)束時（將來）優(yōu)點：暴露資料和疾病結(jié)局資料均由研究者收集，真實性好。缺點：若疾病的誘導期、潛伏期長，則隨訪觀察的時間長，花費大。發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病暴露組非暴露組隨訪觀察（二）回顧性隊列研究（retrospectivecohortstudy)研究開始前（過去）研究開始時（現(xiàn)在）優(yōu)點：研究所需的時間短，耗費人力物力少。缺點：暴露資料和疾病結(jié)局資料均為歷史記錄，真實性較差，還常常因不能獲得混雜因素的資料而影響資料的分析。發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病暴露組非暴露組隨訪觀察（三）雙向性隊列研究（ambispectivecohortstudy)研究開始時（現(xiàn)在）四隊列研究的目的1驗證病因假設2描述疾病的自然史（二）確定研究人群的來源：1暴露人群的來源（1）特殊暴露人群：指對某因素有高暴露水平的人群輻射----白血病放射線科醫(yī)生鈾礦工人廣島核爆幸存者（2）一般人群：是一個暴露因素分布不均的人群五隊列研究的實施（一）確定研究因素；

1）觀察一般人群中不同暴露水平的發(fā)病情況電腦，電視，手機，微波爐2）暴露因素在一般人群中常見，不存在所謂的“特殊暴露人群”咖啡---冠心病吸煙---肺癌2對照人群的選擇：

選擇對照人群的原則：應注意其與暴露人群的可比性（對照人群除未暴露于所研究的因素外，其它各種因素或人群特征應盡可能與暴露人群相同）。（1）內(nèi)對照：在同一人群中，采用沒有暴露或暴露水平最低的人員作為對照。（2）外對照：

對特殊暴露人群，常需在該人群之外特設對照組，稱外對照。（3）一般人群對照：使用一般人群的發(fā)病率或死亡率作為對照。（四）確定研究所需的樣本含量；（三）確定適宜的研究類型；1.決定樣本大小的因素：（1）一般人群中所研究疾病的發(fā)病率水平p0：p0越接近0.5，所需觀察的人數(shù)越少。（2）暴露人群的發(fā)病率p1：d＝p1－p0，d值越大，所需觀察人數(shù)越少。（3）顯著性水平：α0.05或0.01（4）把握度：1-ββ2.計算公式3.注意事項：（1）暴露組與對照組的比例：通常采用兩組等量的方法。（2）通常按10%來估計失訪率，故計算出來的樣本量再加10%做為實用樣本量。（1）研究對象的篩檢：通過篩檢，在研究對象中排除已患有所研究疾病的人員。（2）基線資料的收集：在研究開始時收集研究對象暴露情況的資料以及其他一些與疾病有關(guān)的危險因素的資料（協(xié)變量），以利于以后的資料分析。（五）研究對象的篩檢和基線資料的收集：

（六）隨訪（1）隨訪時間1）隨訪的起始時間:

理論上應在疾病的最短誘導期和潛伏期之后進行。3）隨訪的間隔:

根據(jù)人群中暴露因素的變化情況和疾病的最短潛隱期和最長潛隱期間的時間長短決定。2）隨訪的長短：取決于暴露因素與疾病的聯(lián)系強度。三隊列研究的實施（2）隨訪的內(nèi)容1）研究結(jié)局2）暴露情況3）協(xié)變量情況（3）隨訪的方法1）查閱記錄和檔案2）面訪3）信訪4）電話訪問三隊列研究的實施三隊列研究的實施（4）觀察終點，失訪和觀察的終止時間觀察終點：指觀察對象出現(xiàn)了預期的疾病結(jié)局，至此不再觀察該對象。失訪：觀察對象由于遷徙、外出、死于其他疾病或拒絕繼續(xù)參加研究而退出隊列，稱為失訪。觀察的終止時間：指整個研究工作可以得出結(jié)論而停止隨訪的時間。三隊列研究的實施（七）資料的整理和分析四隊列研究資料的計算與分析（一）率的計算1累積發(fā)病率（cumulativeincidence,CI)：

當所研究隊列為完全固定隊列，人口數(shù)較穩(wěn)定時，以隨訪觀察開始時的人口數(shù)為分母，整個觀察期內(nèi)發(fā)病的人數(shù)為分子，計算得到該觀察期的累積發(fā)病率。CI＝n/Nn:觀察期內(nèi)發(fā)病人數(shù)N:觀察開始時的人口數(shù)

弗明漢心臟病研究中心對血清膽固醇含量與冠心病發(fā)病的關(guān)系進行了一項隊列研究。研究者首先檢測了1000名33~49歲男子的血清膽固醇含量，然后按其水平高低分為5組，隨訪觀察10年后計算各組冠心病的10年累積發(fā)病率，結(jié)果見下表。血清膽固醇（mg/dl)觀察人數(shù)病例數(shù)累積發(fā)病率（%）114~20021.0194~200105.0214~200147.0231~2002613.0256~2003216.033~49歲男子按血清膽固醇水平分組的冠心病10年累積發(fā)病率四隊列研究資料的計算與分析2發(fā)病密度（incidencedensity,ID)

當所研究的隊列由于各種原因?qū)е旅總€觀察對象隨訪的時間不同時，以人時為單位計算得到的發(fā)病率稱為發(fā)病密度。ID=n/PTPT:隨訪觀察總的人時數(shù)

Jan,July,Jan,July

Jan,July,Jan,Julyperson19981988199919992000200020012001timeA2B2.5C1.5D4Totalperson-time102.動態(tài)人群3.壽命表法：Lx=Ix+1/2(Nx-Dx-Wx)，Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx3標化發(fā)病（死亡）比：（standardizedmorbidity/mortalityratio,SMR）

當研究對象較少，發(fā)病率較低時，無論觀察時間長或短，都不宜計算率，可計算該人群的實際發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)與預期發(fā)病（死亡）數(shù)之比，稱為標化發(fā)病（死亡）比。SMR=O/EO:

實際發(fā)病（死亡）數(shù)E:預期發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)=觀察人數(shù)×同年齡階段一般人群該病的發(fā)?。ㄋ劳觯┞仕年犃醒芯抠Y料的計算與分析

某廠20-24歲組工人500名，某年內(nèi)1人死于某癌癥，已知該年全人口20-24歲組該癌癥的死亡率為1.8‰，求SMR。O＝1，E＝500×1.8‰＝0.9SMR＝1/0.9=1.11即該廠該年20-24歲組工人死于該癌癥的危險是一般人群的1.11倍。四隊列研究資料的計算與分析

某工廠20-24歲年齡組工人死亡總數(shù)為292，其中因結(jié)核病死亡100人，一般人群中20-24歲組結(jié)核病死亡占全死因死亡的比例為6.28％，試評價該工廠結(jié)核病的死亡情況。

在已有資料不能計算SMR時，可計算標化比例死亡比（SPMR）。

E＝一般人群中某病因死亡占全死因的比例×該人群實際死亡人數(shù)O＝100E＝292×6.28％＝18.34SPMR＝100/18.34＝5.45

即該廠該年20-24歲組工人結(jié)核病死亡為一般人群的5.45倍。

死亡總數(shù)為292，其中因結(jié)核病死亡100人，一般人群中20-24歲組結(jié)核病死亡占全死因死亡的比例為6.28％（二）暴露與疾病關(guān)聯(lián)強度的指標1.相對危險度（relativerisk,RR）RR＝Ie/Io

表示暴露組發(fā)病或死亡的危險度是非暴露組的多少倍四隊列研究資料的計算與分析RR與聯(lián)系強度RR或OR聯(lián)系強度0.9～1.01.0～1.1無0.7～0.81.2～1.4弱0.4～0.61.5～2.9中等0.1～0.33.0～9.0強＜0.110.0～很強2.特異危險度（attributablerisk,AR）

AR=Ie-Io

表示在暴露組中完全由于暴露所增加或降低的發(fā)病率或死亡率.3.歸因危險度百分比（AR%）：AR%=(Ie-Io)/Ie×100%

表示暴露人群中由暴露因素造成的發(fā)病或死亡占該人群中全部發(fā)病或死亡的百分比。4.人群歸因危險度（populationattributablerisk，PAR）PAR＝It-IoIt:全人群的發(fā)病率，I0:未暴露組的發(fā)病率。PAR表示在一般人群中完全由于暴露所增加或降低的發(fā)病率或死亡率。5.人群歸因危險度百分比（PAR%）：PAR%=(It-Io)/It×100%PAR%表示：在一般人群中由暴露因素造成的發(fā)病或死亡占該人群全部發(fā)病或死亡的百分比。ExposedpopulationNonexposedpopulationGeneralpopulation/NE=RRE-=ARENE-()/ENEE=AR%-=PARGNE-()/GGNE=PAR%RR&ARofdifferentdiseasesamongsmokersandunsmokersDiseaseSmokerUnsmoker

RRAR（1/100000PY）(1/100000PY）Lungcancer48.334.4910.843.84Cardio294.67169.541.7125.13-vascular胸部X線透視與婦女乳腺癌的關(guān)系：人工氣胸術(shù)X線胸透肺結(jié)核女病人按療法的乳腺癌發(fā)生情況

療法

人數(shù)乳腺癌觀察數(shù)預期數(shù)*發(fā)病率（‰）人工氣胸10474123.31.5其他7171514.10.8*預期數(shù)根據(jù)康涅狄克州女性年齡別乳腺癌發(fā)病率計算Inastudyoforalcontraceptiveuseandbacteriauria,atotalof2400womenagedfrom16to49yearswereidentifiedasfreefrombacteriauria.Ofthese,400wereOCusersattheinitiation.3yearslater,20oftheOCusershaddevelopedbacteriauria,50ofthenon-OCusershaddevelopedbacteriauria.Basedondataabove,trytoevaluatetheassociationbetweenOCandbacteriauria.Ie=(20/400)×100%=5.0%Io=(50/2000)×100%=2.5%RR=Ie/Io=2AR=Ie-Io=2.5%Ie-Io