定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)講義201611

醫(yī)保個(gè)人賬戶業(yè)務(wù)培訓(xùn)2016年11月醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶簡述社會(huì)保障卡管理定點(diǎn)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（濟(jì)南市政府令第252號(hào)）規(guī)定：“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集用人單位按照上月職工工資總額的9%向市、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工按上月本人工資收入（以下簡稱繳費(fèi)工資）的2%繳費(fèi)，由所在單位按月代扣代繳?！?/p>

退休人員不繳費(fèi)。

醫(yī)

療

保

險(xiǎn)

個(gè)

人

賬

戶

簡

述

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶

《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療辦法》（濟(jì)南市政府令第252號(hào)）規(guī)定：“基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。”

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶：是根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策而設(shè)立的、專門用于存儲(chǔ)參保人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和用人單位繳費(fèi)中按一定比例劃入的資金，記錄醫(yī)療消費(fèi)情況的專用賬戶。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金的組成（入項(xiàng)）在職（單位申報(bào)繳費(fèi)，到賬確認(rèn)后注入）1、職工繳費(fèi)工資的2%繳納的部分；2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從用人單位繳費(fèi)中按一定比例劃入的部分；醫(yī)

療

保

險(xiǎn)

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賬

戶

簡

述檔次參保人年齡劃入比例135周歲以下0.8%235周歲（含）---45周歲1%345周歲（含）以上1.5%城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金的組成（入項(xiàng)）在職3、按規(guī)定計(jì)算的利息（一是當(dāng)年個(gè)人賬戶記入額計(jì)算的利息。二是上年末滾存金額計(jì)算的利息。計(jì)息日：每年的12月31日）;4、個(gè)人賬戶過渡性補(bǔ)助部分。醫(yī)

療

保

險(xiǎn)

個(gè)

人

賬

戶

簡

述城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金的組成（入項(xiàng)）退休（每個(gè)月養(yǎng)老金發(fā)放后注入）1、按本人養(yǎng)老金收入的4%的部分（全部收入扣除取暖費(fèi)）；2、按規(guī)定計(jì)算的利息（一是當(dāng)年個(gè)人賬戶記入額計(jì)算的利息。二是上年末滾存金額計(jì)算的利息。計(jì)息日：每年的12月31日）;3、個(gè)人賬戶過渡性補(bǔ)助部分。醫(yī)

療

保

險(xiǎn)

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人

賬

戶

簡

述醫(yī)

療

保險(xiǎn)個(gè)人賬戶簡述城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金的組成（入項(xiàng)）

個(gè)人賬戶過渡性補(bǔ)助部分關(guān)于實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶過渡性補(bǔ)助的通知（濟(jì)勞社險(xiǎn)字【2002】第47號(hào)）“個(gè)人賬戶過渡性補(bǔ)助是以單位職工及退休人員一個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資或退休金為標(biāo)準(zhǔn)。參保單位應(yīng)在初次繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，連同本單位全部參保人的過渡性補(bǔ)助一并上繳醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將過渡性補(bǔ)助如數(shù)計(jì)入個(gè)人賬戶。單位參保后新招用、調(diào)入的人員，不再實(shí)行過渡性補(bǔ)助?！贬t(yī)

療

保險(xiǎn)個(gè)人賬戶簡述城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金的組成（出項(xiàng)）大額醫(yī)療救助金

《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助試行辦法》（濟(jì)南市政府第202號(hào)）規(guī)定：“凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療費(fèi)救助。救助金由個(gè)人繳納，標(biāo)準(zhǔn)為每人每月4元?！?/p>

《濟(jì)南市人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（濟(jì)政辦字【2014】12號(hào)）規(guī)定:“自2014年4月份起，將我市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人每月4元調(diào)整為每人每月8元”。（一個(gè)醫(yī)療年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額24萬元，大額醫(yī)療救助最高支付限額20萬元）

醫(yī)

療

保險(xiǎn)個(gè)人賬戶簡述城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金的組成（出項(xiàng)）門診統(tǒng)籌

《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療辦法》（濟(jì)南市政府令第252號(hào)）第十三條規(guī)定：“本市通過個(gè)人賬戶調(diào)整等方式建立職工普通門診統(tǒng)籌制度?！?/p>

《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》（濟(jì)人社發(fā)〔2014〕59號(hào)）第五條規(guī)定：“普通門診統(tǒng)籌所需資金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人繳納共同承擔(dān)，其中個(gè)人部分，按照每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)籌集?！贬t(yī)

療

保險(xiǎn)個(gè)人賬戶簡述退休人員的個(gè)人賬戶金實(shí)行保底封頂。醫(yī)保個(gè)人賬戶金：本人月養(yǎng)老金×4%-18元

醫(yī)

療

保險(xiǎn)個(gè)人賬戶簡述舉例：

某單位在職職工，年齡46歲，2016年11月繳費(fèi)工資5000元，11月劃入醫(yī)保個(gè)人賬戶的金額為多少元？

5000×2%+5000×1.5%-18=157元醫(yī)

療

保險(xiǎn)個(gè)人賬戶簡述

一位78周歲的退休參保人員，2016年11月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金2000元，11月劃入個(gè)人賬戶的金額為多少元？2000×4%-18=62元

他的年齡段在70-80之間，按政策規(guī)定保底，因此最終劃入他醫(yī)保個(gè)人賬戶金額為70元。

檔次參保人年齡保底金額封頂金額160周歲以下50170260周歲（含）-70周歲60190370周歲（含）-80周歲70220480周歲（含）-90周歲80220590周歲（含）以上90220醫(yī)

療

保險(xiǎn)個(gè)人賬戶簡述

退休參保人周某今年65歲，2016年11月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金5500元，11月份醫(yī)保個(gè)賬金為多少元？5500×4%-18=202元

他的年齡段在60-70之間，按政策規(guī)定應(yīng)封頂，因此最終劃入他的醫(yī)保個(gè)人賬戶金額為190元。

檔次參保人年齡保底金額封頂金額160周歲以下50170260周歲（含）-70周歲60190370周歲（含）-80周歲70220480周歲（含）-90周歲80220590周歲（含）以上90220醫(yī)

療

保險(xiǎn)個(gè)人賬戶簡述特別提醒：醫(yī)保個(gè)人賬戶金的支付范圍

《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療辦法》（濟(jì)南市政府令第252號(hào)）規(guī)定：“個(gè)人賬戶金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診、住院、門診規(guī)定病種診療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用,不能以物代藥。”

醫(yī)

療

保

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戶簡述醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶查詢

（一）人力資源和社會(huì)保障“12333”服務(wù)熱線（12333-0-0531#轉(zhuǎn)人工服務(wù)）；（二）濟(jì)南市社保局門戶網(wǎng)站（）；（三）市社保局設(shè)立的自助查詢機(jī)。社

會(huì)

保

障

卡

管

理1、什么是社會(huì)保障卡？社會(huì)保障卡是按照中華人民共和國人力資源和社會(huì)保障部、山東省人力資源和社會(huì)保障廳規(guī)范統(tǒng)一制作，由濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局與社會(huì)保障卡合作銀行發(fā)行，并加載金融功能的用于人力資源和社會(huì)保障領(lǐng)域的集成電路卡。社會(huì)保障卡是持卡人享有社會(huì)保障和公共就業(yè)服務(wù)權(quán)益的電子憑證，具有信息記錄、信息查詢、業(yè)務(wù)辦理等基本功能。

社

會(huì)

保

障

卡

管

理2、社會(huì)保障卡的作用目前應(yīng)用與職工醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)保障卡作用為：①就醫(yī)購藥時(shí)驗(yàn)明身份；

②在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療結(jié)算；③記錄、儲(chǔ)存醫(yī)保個(gè)人賬戶金；④記錄參保人醫(yī)療消費(fèi)情況。社會(huì)保障卡不得轉(zhuǎn)借、冒用、偽造，違者必究。社

會(huì)

保

障

卡

管

理職工醫(yī)?？ㄉ?/p>

會(huì)

保

障

卡

管

理社會(huì)保障卡:社

會(huì)

保

障

卡

管

理3、社會(huì)保障卡加密解密社?？ㄡt(yī)保賬戶區(qū)設(shè)初始密碼（000000），持卡人首次用卡必須修改初始密碼。（一）持卡人可持本人居民身份證（臨時(shí)身份證）和社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┑蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店修改初始密碼、變更密碼；（二）持卡人持本人居民身份證（臨時(shí)身份證）和社保卡到發(fā)卡銀行指定網(wǎng)點(diǎn)、市社保局確定的服務(wù)窗口修改初始密碼、變更密碼和重置密碼；持本人居民身份證（臨時(shí)身份證）和醫(yī)?？ǖ絽^(qū)醫(yī)保辦窗口修改初始密碼、變更密碼和重置密碼。初次在定點(diǎn)零售藥店使用時(shí)必須使用已更改后的密碼，初始密碼無法消費(fèi)。社

會(huì)

保

障

卡

管

理4、社會(huì)保障卡掛失、解掛持卡人社會(huì)保障卡丟失后須及時(shí)辦理掛失手續(xù)，社會(huì)保障卡社保區(qū)掛失分為臨時(shí)掛失和書面掛失，其中：（一）臨時(shí)掛失：持卡人遺失社會(huì)保障卡后，應(yīng)及時(shí)撥打合作銀行客服電話、社會(huì)保障卡掛失電話（68967600）辦理臨時(shí)掛失手續(xù)，24小時(shí)內(nèi)暫停結(jié)算功能。臨時(shí)掛失有效期為7日，逾期未辦理書面掛失的，自動(dòng)恢復(fù)結(jié)算功能。社

會(huì)

保

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卡

管

理（二）解掛：持卡人在有效期內(nèi)申請解除臨時(shí)掛失的，持本人居民身份證（臨時(shí)身份證）和社?？ǖ桨l(fā)卡銀行指定的網(wǎng)點(diǎn)辦理解除臨時(shí)掛失手續(xù)；持本人居民身份證（臨時(shí)身份證）和醫(yī)?？ǖ绞猩绫＞种付ǖ拇翱谵k理；（三）書面掛失：持卡人應(yīng)持本人居民身份證（臨時(shí)身份證），在臨時(shí)掛失有效期內(nèi)，到合作銀行指定的網(wǎng)點(diǎn)辦理正式掛失和補(bǔ)卡手續(xù)。書面掛失為正式掛失形式。已辦理書面掛失手續(xù)的不能辦理解除掛失手續(xù)。

已經(jīng)啟用金融賬戶區(qū)的金融區(qū)掛失按照發(fā)卡銀行規(guī)定執(zhí)行。插

卡

顯

示

余額顯示

個(gè)

人

賬

戶

扣

款注意賬戶是否夠扣單

據(jù)

打

印若一次未打出結(jié)算單據(jù)，不要重復(fù)扣費(fèi)重

打

小

票對于小票打印過程中出現(xiàn)問題，可以進(jìn)行重新打印。退

費(fèi)

管

理只能憑單據(jù)退費(fèi)，而且要退就全退，不能只退其中一項(xiàng)。不能跨月退費(fèi)專人權(quán)限醫(yī)

保

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結(jié)

算總金額=個(gè)人賬戶金額+現(xiàn)金醫(yī)

保

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算醫(yī)

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戶

結(jié)

算醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算

市社保局個(gè)人賬戶管理處每月月初對上個(gè)月各定點(diǎn)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總對賬，對賬相符的，由系統(tǒng)打印《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店個(gè)人賬戶金匯總償付單》，進(jìn)行醫(yī)保個(gè)人賬戶金的劃撥。

同時(shí)有需要在《個(gè)人賬戶金劃撥申請審批表》上加蓋公章的，每月前五個(gè)工作日（雙休日和節(jié)假日順延）仍可以持表到社保局二樓大廳22號(hào)窗口辦理。注

意

事

項(xiàng)1、明白提示內(nèi)容

提示：該人員處于黑名單狀態(tài)。說明此持卡人因違規(guī)或騙保行為，由醫(yī)保設(shè)置，請及時(shí)聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

提示：此人為異地安置人員，不能進(jìn)行結(jié)算。說明此人做過外地備案，卡不能在濟(jì)南使用，醫(yī)保賬戶余額為0；

提示：該卡已掛失或注銷，不能進(jìn)行結(jié)算。說明此卡已掛失或已注銷，請及時(shí)聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

提示：該卡片為未知卡片。說明卡損壞、插反了或是此卡未上傳卡數(shù)據(jù)。注

意

事

項(xiàng)2、認(rèn)真核驗(yàn)照片必須做到人、卡一致，如有特殊情況，必須持雙方的有效證件，并做好登記備查。3、做好政策解釋工作

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對經(jīng)辦人員做好政策