透析患者的皮膚問(wèn)題

透析患者的皮膚問(wèn)題開封市第二人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科管莎莎概述皮膚問(wèn)題是慢性腎臟病患者常見問(wèn)題，發(fā)生率接近100%。主要表現(xiàn)為：皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化和色素沉著等。這些與患者的基礎(chǔ)腎臟病及尿毒癥有關(guān)。皮膚問(wèn)題對(duì)患者生活影響極大，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，早期認(rèn)識(shí)并治療皮膚疾病能顯著改變疾病過(guò)程，甚至挽救患者生命。

慢性腎臟病患者皮膚損害種類較多，我們今天著重介紹以下幾種常見種類：皮膚瘙癢皮膚干燥鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病1.皮膚瘙癢癥皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一，引起患者嚴(yán)重不適、焦慮、抑郁和睡眠障礙。近60%患者存在皮膚瘙癢，其中37%表現(xiàn)為嚴(yán)重瘙癢。發(fā)病機(jī)制慢性透析患者皮膚瘙癢的成因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不明確，包括皮膚干燥、周圍神經(jīng)病變、離子紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、組胺和肥大細(xì)胞、維生素A、膽汁酸、N0、P物質(zhì)、透析、免疫紊亂與炎癥、阿片類物質(zhì)等。治療由于尿毒癥性瘙癢由多種因素引起，確切的病因尚不十分明了，雖有多種治療方法，但療效均有待提高。1.基礎(chǔ)治療：充分透析，使用生物相容性透析膜及改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。適當(dāng)控制血清鈣磷水平、治療伴隨的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)能改善部分患者的瘙癢癥狀。2.局部治療：基本方法是使用含水量高的潤(rùn)膚劑（不含香水及其他添加劑為佳）可以提高角質(zhì)層的水合作用。若單純潤(rùn)滑劑作用不明顯的話，可試用其他制劑，如辣椒素霜、他克莫司軟膏、月見草油等。3.全身治療

中波紫外線療法，波長(zhǎng)280-315nm，每周全身照射3次加巴噴?。菏且环N用于抗驚厥的γ-氨基丁酸類似物。每次透析后給予100-300mg，能顯著減少瘙癢程度，但應(yīng)注意其神經(jīng)毒性，如眩暈、嗜睡、昏迷，應(yīng)從100mg低劑量開始使用?？诜钚蕴窟x擇性5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮，需更多的臨床驗(yàn)證。沙利度胺抗組胺藥4.其他措施：睡前溫水洗浴、中藥洗浴、降低透析液鎂離子濃度低溫透析等2.皮膚干燥

目前認(rèn)為導(dǎo)致尿毒癥患者皮膚干燥的原因是：1.汗腺和皮脂腺萎縮2.汗腺分泌受損3.皮膚水合作用紊亂及皮膚C型神經(jīng)樹枝狀分支異常。皮膚干燥無(wú)特殊治療，局部或全身使用保濕劑有一定效果。3.鈣化防御

鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病，也稱鈣性防御，是由促進(jìn)和抑制血管鈣化的因素失衡引起，而這種失衡是由尿毒癥病人炎癥變化造成的。在透析患者中的發(fā)生率大約為4%。以系統(tǒng)性小動(dòng)脈鈣化和組織缺血為特征的一種少見、但致命的血管性疾病。主要表現(xiàn)：動(dòng)脈血管鈣化和皮膚潰瘍、周圍組織缺血性壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞疽。發(fā)病機(jī)制可能機(jī)理：鈣磷代謝異常：高血鈣、高血磷和鈣磷乘積升高甲狀旁腺激素升高：PTH刺激血管內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血管閉塞。部分鈣化防御患者存在明顯高凝狀態(tài)皮膚鈣含量常升高臨床表現(xiàn)

損害開始是疼痛，對(duì)稱性的，紫羅蘭色脫色，并進(jìn)展位點(diǎn)裝分界，沒(méi)有愈合的潰瘍變?yōu)閴乃篮蛪木?。好發(fā)于較柔軟(富含脂肪)的組織區(qū)域，乳房、腹部、大腿等部位最常見，皮膚和皮下組織損害最明顯；皮膚損害表現(xiàn)為孤立或多發(fā)性皮損，進(jìn)展迅速，常發(fā)紅，類似于蜂窩組織炎，或網(wǎng)狀青斑樣脫皮、或呈淺紫色硬結(jié)。近心端的肩膀和軀干，臀部，大腿的損害，預(yù)后不好，主要是由于大塊壞死和感染組織。遠(yuǎn)端損害包括小腿，前臂和肢端（手，手指，足，足趾）和外生殖器。診斷

尚無(wú)基于實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型的皮膚損害是診斷鈣化防御的主要線索存在高危因素、皮膚損害和血清PTH、高血鈣、高血磷、鈣磷乘積>4.52(mmol/L)2,或55(mg/L)2時(shí)可作出臨床診斷需排除其他引起鈣化防御樣皮損的血管性疾病治療治療棘手，關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防：注意維持合適的鈣,磷,PTH水平及營(yíng)養(yǎng)參數(shù),減少或去除誘發(fā)因素1.對(duì)高危人群:加強(qiáng)血磷的控制,注意降低體重2.加強(qiáng)支持治療:保持最佳的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血3.一旦有鈣化防御征象或臨床擬診,即刻停用一切可能的致敏劑或激發(fā)劑,如華法令、糖皮質(zhì)激素、活性維生素D傳統(tǒng)治療1.創(chuàng)面處理:局部治療與燒傷治療相似細(xì)致的護(hù)理和積極抗感染:根據(jù)皮損部位膿性潰瘍的細(xì)菌涂片或培養(yǎng)選擇有效的抗生素不伴敗血癥的指、趾等干性壞死，可任其自身截除未液化的皮損，是否手術(shù)清創(chuàng)應(yīng)慎重:常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)療效不理想，創(chuàng)口難以愈合2.改善血清鈣磷紊亂:血鈣,血磷,鈣磷乘積控制在目標(biāo)值，即血清磷<1.78mmol/L,血鈣<2.37mmol/L,鈣磷乘積<4.52(mmol/L)2。3.調(diào)整透析方案:低鈣透析液：采用低鈣透析液(鈣濃度1.25mmol/L)加強(qiáng)透析：延長(zhǎng)透析時(shí)間、增加透析頻率4.治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)5.高壓氧治療治療新進(jìn)展1.硫代硫酸鈉(sodiumthiosulfate,STS)：機(jī)理：與鈣螯合，形成小分子硫代硫酸鈣，其血液中溶解度是鈣鹽的250~10萬(wàn)倍，從而容易被透析清除；促使、增加已經(jīng)沉積在血管壁的鈣鹽溶解硫代硫酸鈉具有抗氧化作用誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的合成，修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞2二磷酸鹽有報(bào)道二磷