系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

疑難病例討論系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

病人情況介紹：1.王亮亮，女，20歲，主因“面頰部蝶形紅斑反復(fù)發(fā)作2月”于2017-02-28以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”由門診收入我院皮膚科。2.患者2月前無明顯原因出現(xiàn)面頰部蝶形紅斑、面部腫脹，雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，遂于寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院風(fēng)濕科治療，經(jīng)檢查ANAIGg：H1:3200,Sm:弱陽性，U1-snRNP：陽性（+），ds-DNA:1:80(+)；血沉：23mm/h；24小時(shí)尿蛋白：399.75mg/24h，診斷為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予維生素C、鈣劑、激素等藥物治療后，面頰蝶形紅斑顏色變淡，面部、雙膝關(guān)節(jié)腫脹明顯消退，膝關(guān)節(jié)疼痛已緩解，予以出院?；颊邽檫M(jìn)一步尋求中西醫(yī)結(jié)合治療予今日由門診以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住我科。入院癥見：神清、精神欠佳，面頰部蝶形紅斑，感乏力，偶感氣短，咳嗽，口苦，口干，納食尚可，夜寐安，二便調(diào)。發(fā)病期間無胸痛等不適。3.體溫:36.5℃、脈搏:80次/分、呼吸19次/分、血壓:120/80mmHg。神志清晰，精神欠佳，心肺腹檢查未見明顯異常。4.?？魄闆r:雙側(cè)面頰部、雙側(cè)眉棱骨部可見融合性水腫性紅斑，略高出于皮面，無瘙癢、無糜爛。5.(1)隨機(jī)血糖：5.7mmol/L。(2)ANAIGg：H1:3200,Sm:弱陽性，U1-snRNP：陽性（+），ds-DNA:1:80(+)；血沉：23mm/h；24小時(shí)尿蛋白：399.75mg/24h。6.入院輔助檢查：血常規(guī)+血型示：血型O型，RH血型陽性。WBC:11.90×10^9/L，RBC:4.34×10^12/L，HGB:125g/L,PLT:303×10^9/L，NEUT%:59.4%,LYM%:32%,MONO%:8.4%。尿便常規(guī)未見明顯異常。生化全套示：ALB:37.6g/L，A/G：1.16，TG:2.16mmol/L，VLDL:0.98mmol/L，CK:12U/L，LDH:123U/L,余未見異常?？笴CP抗體測(cè)定示：CCP:177.43U/ML,ASO:63U/ML,RF:21.1U/ML,C3：0.38g/L，C4：0.01g/L，IgA:3.53g/L,IgG:19.7g/L,IgM:1.88g/L,抗核抗體示：ANA:陽性。尿蛋白定量示：UP:1.2mg/dL，24HUP:0.02g/24。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以“面頰部蝶形紅斑反復(fù)發(fā)作2月”為主訴，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“紫斑”范疇?；颊咂⒛I氣虛，氣虛不攝血，血液溢出于肌膚之間則見紫斑，腰為腎之府，腎虛腰失所養(yǎng)故腰酸。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)弱為脾腎氣虛之象。綜合舌癥：病位在脾腎，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。中醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)予出疹均局部膚色的改變，紫斑呈點(diǎn)狀者須于出疹的疹點(diǎn)區(qū)別，紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之褪色，觸之礙手。且二者成因、病因均不同，臨床可區(qū)別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.患者王亮亮，女性，20歲，主因“面頰部蝶形紅斑反復(fù)發(fā)作2月”入院；2.入院癥見：神清、精神欠佳，面頰部蝶形紅斑，感乏力，偶感氣短，咳嗽，口苦，口干，納食尚可，夜寐安，二便調(diào)。3.?？魄闆r:雙側(cè)面頰部、雙側(cè)眉棱骨部可見融合性水腫性紅斑，略高出于皮面，無瘙癢、無糜爛4.(1)隨機(jī)血糖：5.7mmol/L。(2)ANAIGg：H1:3200,Sm:弱陽性，U1-snRNP：陽性（+），ds-DNA:1:80(+)；血沉：23mm/h；24小時(shí)尿蛋白：399.75mg/24h。西醫(yī)鑒別診斷：該患者考慮為繼發(fā)性腎小球疾病,因于原發(fā)性腎小球疾病鑒別。原發(fā)性以反復(fù)出現(xiàn)的蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等為主要特點(diǎn)，腎臟萎縮出現(xiàn)早，而且多無其他系統(tǒng)并發(fā)癥，病理變化較多。而繼發(fā)性的患者有“糖尿病”、“高血壓病”、“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”、“過敏性紫癜”、“慢性乙肝”等病史，病程中不明原因發(fā)熱，皮疹，關(guān)節(jié)疼痛，口腔潰瘍，脫發(fā)，光敏感等癥，由此可鑒別。入院診斷：中醫(yī)診斷：紫斑病（脾腎氣虛、濕瘀互阻）西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療方案：西醫(yī)治療：予以復(fù)方甘草甜素注射液提高機(jī)體免疫力，維生素C、葡萄糖酸鈣降低毛細(xì)血管通透性；繼續(xù)口服甲潑尼龍片以對(duì)癥抗炎抗風(fēng)濕治療，給予硫酸羥氯喹片、來氟米特以對(duì)癥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，口服碳酸鈣D3、股化三醇以補(bǔ)鈣治療，口服奧美拉唑腸溶片保護(hù)胃黏膜，

中醫(yī)治療：中藥加3%硼酸封包治療，以祛風(fēng)除濕，清熱活血；中藥湯劑口服以益氣健脾補(bǔ)腎、活血化濕。

黃芪30g白術(shù)15g 茯苓15g甘草6g 半夏10g陳皮10g 益母草15g土茯苓30g 仙靈脾15g當(dāng)歸12g 紫草30g女貞子15g 旱蓮草30g丹參20g 茜草12g關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡補(bǔ)充內(nèi)容：病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查診斷和鑒別診斷病情的判斷治療預(yù)后SLE與妊娠狼瘡腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害病因遺傳環(huán)境因素雌激素TcRβ鏈超抗原MHCⅡ類分子TcRα鏈已知的超抗原有葡萄球菌、鏈球菌腸毒素及支原體產(chǎn)物。超抗原結(jié)合到TcRβV，被一組或幾組TcR識(shí)別。超抗原結(jié)合到MHCⅡ類分子上，無須抗原加工和MHCⅡ類分子限制TB發(fā)病機(jī)制外來抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體血小板減少抗紅細(xì)胞抗體紅細(xì)胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經(jīng)精神狼瘡致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的機(jī)制如補(bǔ)體受體或Fcγ受體異?；蛟缙谘a(bǔ)體成分低下IC形成過多（抗體量多）因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊洋蔥皮樣改變:小動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈,以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性,而形成贅生物.系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦漿膜炎

關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識(shí)障礙癲癇偏癱嘔吐NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑特殊皮膚類型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對(duì)稱性,有時(shí)尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕

深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),但有時(shí)可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。蝶形紅斑盤狀狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹手指血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹亞急性皮膚型紅斑狼瘡：環(huán)形皮疹日曬后大皰樣皮疹

視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動(dòng)的信號(hào)。與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動(dòng)性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA狼瘡細(xì)胞

抗核抗體：周邊型抗核抗體：彌散型抗核抗體：核仁型

免疫雙擴(kuò)散狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學(xué)異?？购丝贵wLUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）神經(jīng)系統(tǒng)異常1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo)準(zhǔn)定義1.顴部紅斑顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝2.盤狀紅斑隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕3.光過敏從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對(duì)日光異常反應(yīng)，引起皮疹4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)準(zhǔn)定義6.漿膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實(shí)有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或b)心包炎—有ECG異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液7.腎臟病變a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)細(xì)胞管型—可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?.神經(jīng)系統(tǒng)異常a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)準(zhǔn)定義9.血液系統(tǒng)異常a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或b)白細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<4000/mm3；或c)淋巴細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<1500/mm3；或d)血小板減少—<100,000/mm3，但非藥物所致10.免疫學(xué)異常a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)準(zhǔn)定義10.免疫學(xué)異常c)APL陽性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定狼瘡抗凝物結(jié)果陽性，或③梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽性至少6個(gè)月，并經(jīng)過梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)證實(shí)11.抗核抗體用免疫熒光法或其它相當(dāng)?shù)臏y(cè)定方法測(cè)出某個(gè)時(shí)間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。

狼瘡鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病藥物性狼瘡狼瘡病情的判斷疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作疾病的嚴(yán)重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板減少白細(xì)胞減少狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)2分8分4分輕型和重型SLE

輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。重型:具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。

SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

1.發(fā)熱2.關(guān)節(jié)痛3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補(bǔ)體血癥7.白細(xì)胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細(xì)胞陽性判定:9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)以上陽性者,可判定SLE為活動(dòng)期狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑丙種球蛋白控制合并癥及對(duì)癥治療一般治療糖皮質(zhì)激素1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。

1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。盡管它在臨床應(yīng)用以近半個(gè)世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險(xiǎn)和效益爭論一直持續(xù)不斷。無活性的受體與HSP90形成復(fù)合物激素跨膜與受體結(jié)合使受體構(gòu)象變化激素受體復(fù)合物與HSP90解離受體二聚體與核內(nèi)的激素反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄

1234激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Triamcinalone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療<20mg起genomicaction，30分鐘后起效中劑量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕隨劑量增加，genomicaction增加，直至200大劑量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期mg，此時(shí)受體被占滿。進(jìn)一步增加劑量將影響藥物動(dòng)力學(xué)或/和通過其他機(jī)制產(chǎn)生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢(shì)。SLE的治療

通常早晨一次口服，如病情無改善,可將每日強(qiáng)的松量分2～3次服用，或增加每日劑量。對(duì)有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過60mg/d。糖皮質(zhì)激素減量的指征

應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。糖皮質(zhì)激素的減量-1在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80mg/日）有時(shí)可挽救生命，但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。服藥4小時(shí)后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時(shí)后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進(jìn)一步觀察。給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時(shí)每日分次服糖皮質(zhì)激素原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調(diào)

誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時(shí)機(jī)體抵抗力降低激素抑制機(jī)體防御功能

肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折激素性肌病股骨頭無菌性壞死免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動(dòng)減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯羥氯喹用法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個(gè)月沖擊一次，至活動(dòng)靜止后1年停止沖擊不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害白細(xì)胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺雷公藤總甙用法:20mg,tidp.o.病情控制后可減量或間歇療法一個(gè)月為一療程對(duì)本病有一定療效不良反應(yīng)較大性腺的抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少靜脈注射大劑量免疫球蛋白

適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。輔助治療措施，對(duì)危重的難治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用3－5天為一療程。紅斑狼瘡的一般治療心理治療急性活動(dòng)期臥床休息，避免過勞及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用可能誘發(fā)狼瘡