顱腦外傷(新版)課件

顱腦損傷

CraniocerebralInjury1在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均常見，僅次于四肢傷

,是由于頭部受外力作用所造成。其死亡率和致殘率居身體各部位損傷之首。

顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷，這三者可單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)生。

顱腦損傷craniocrebralinjury)

23WAR4顱腦損傷方式外界暴力造成顱腦損傷一般有兩種：

直接損傷

間接損傷加速性損傷

減速性損傷

擠壓性損傷顱頸連接處損傷：craniocervicaljunctioninjury

揮鞭樣損傷：whiplashinjury

胸部擠壓傷：創(chuàng)傷性窒息traumaticapnea王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社2005：3.

5加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷6顱頸連接處性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓損傷7

格拉斯哥評分（GCS）

GlasgowComaScale（格拉斯哥昏迷量表）由格拉斯哥大學(xué)的GrahamTeasdale和BryanJ.Jennett于1974年制定。睜眼反應(yīng)評分語言反應(yīng)評分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢屈3不能言語1刺痛肢伸2無反應(yīng)18損傷分類根據(jù)格拉斯哥評分的傷情分類法輕型：13～15分，傷后昏迷時(shí)間<20分鐘;中型：9～12分，傷后昏迷20分鐘～6小時(shí);重型：3～8分，傷后昏迷>6小時(shí)，或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷>6小時(shí)Glasgow昏迷指數(shù)/昏迷評分

9格拉斯格結(jié)果評分

Ⅰ：死亡

Ⅱ：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。

Ⅲ：重殘，帶他人照顧。

Ⅳ:

中殘，生活能自理。

Ⅴ:

良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。10顱腦損傷的一般表現(xiàn)意識(shí)障礙頭痛嘔吐眼部征像錐體束征生命體征變化腦疝11特殊表現(xiàn)水鹽代謝紊亂高滲高血糖非酮性昏迷腦性肺水腫腦死亡12

（一）頭皮擦傷：Scalpabrasion

（二）頭皮挫傷：Contusion

（三）頭皮血腫：Hematomaofscalp

（四）頭皮裂傷：Laceration

（五）頭皮撕脫傷：Avulsion二、頭皮損傷

13頭皮損傷14

多因鈍器傷所致，依血腫發(fā)生的部位深淺不同，分為：

１、皮下血腫

subcataneushematoma

２、帽狀腱膜下血腫

subgalealhematoma

３、骨膜下血腫

subperiostealhematoma頭皮血腫1516三、顱骨骨折

Cranialfracture顱骨骨折的機(jī)理：

1.顱骨局部變形

2.顱骨整體變形

3.顱骨的拱架結(jié)構(gòu)17凹陷骨折機(jī)理18顱骨整體變形所致骨折的模式19

1、依骨折形態(tài)可分為：

線形骨折、凹陷骨折

粉碎骨折、洞形骨折

2、依骨折部位分為：

顱蓋骨骨折和顱底骨折

3、依骨折是否與外界相通又分為：

開放骨折和閉合骨折

分類唐石磊;高園林；顱底骨折早期診治體會(huì)，[J];中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志;2009年16期20顱蓋骨骨折有多種形式：

⑴線形骨折或顱縫分離；

⑵粉碎性骨折或星狀爆裂骨折；

⑶凹陷骨折或洞形穿入骨折等。

確診：

+

有賴于Ｘ線片；Ｘ切線位片，可了解骨折凹陷的深度；

頭顱ＣＴ，可了解骨折情況及有無腦損傷。(一)顱蓋骨骨折:

Fractureofthevaultoftheskull21顳骨鱗部線樣骨折22矢狀縫及左人字縫顱分裂23左額粉碎性骨折24線性骨折2526左頂骨凹陷性骨折27顱骨開放性骨折28

1、手術(shù)治療適應(yīng)癥是：

⑴大面積的凹陷性骨折合并腦損傷，導(dǎo)致顱內(nèi)

壓增高；

⑵骨折引起神經(jīng)功能障礙(癲癇、偏癱)；

⑶骨質(zhì)凹陷＞1cm，可考慮手術(shù)。

2、手術(shù)要注意三點(diǎn)：

⑴開放性粉碎性骨折手術(shù)時(shí)，必須取盡碎骨片，

以防感染；

⑵大Ｖ竇處的凹陷骨折，要注意做好出血準(zhǔn)備；

⑶硬腦膜破損處一定要修補(bǔ)好，防止腦脊液漏。治療：非手術(shù)治療和手術(shù)治療29

依骨折發(fā)生部位不同，分為：

1、顱前窩骨折

2、顱中窩骨折

3、顱后窩骨折（二）顱底骨折：Fractureofthebaseoftheskull

30不同部位和暴力方向所致顱底骨折的模式31

口鼻出血，腦脊液鼻漏，眼瞼上的遲發(fā)性皮下瘀斑，形成熊貓眼。鄰近顱神經(jīng)如嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷。由于合并一定程度腦損傷，可有相應(yīng)的腦損傷的癥狀和病征。

１、顱前窩骨折的臨床征象：

323334

1外耳道出血，顱中窩底腦膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出現(xiàn)腦脊液耳漏或血性腦脊液自外耳道流出。

2乳突區(qū)逐漸出現(xiàn)遲發(fā)性皮下瘀斑，鄰近顱神經(jīng)常受累，出現(xiàn)患側(cè)聽神經(jīng)及面神經(jīng)（周圍性）損害。

3骨折傷及頸A海綿竇段，可形成動(dòng)靜脈瘺，出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音。有腦損傷，可表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。２、顱中窩骨折的臨床表現(xiàn)：35

常累及巖骨和枕骨基底部。

在乳突和枕下部可見皮下瘀血或在咽后壁發(fā)現(xiàn)粘膜下瘀血。

骨折線居內(nèi)側(cè)者可出現(xiàn)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷。３、顱后窩骨折的臨床表現(xiàn)：

363738

主要依靠病史和臨床表現(xiàn)來確定。

1.有無口鼻出血，“熊貓眼”，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ對顱神經(jīng)的損傷等，就可以確定是否有前顱底骨折；

2.有外耳道出血，乳突區(qū)的遲發(fā)性皮下瘀斑，就可以考慮顱中窩骨折的存在。

3.顱底骨折Ｘ片頭顱ＣＴ有一定的幫助。

顱底骨折的診斷與定位：

治療：

顱底骨折本身并不需要治療，重點(diǎn)在于觀察有無腦損傷及處理并發(fā)癥。39顱中窩骨折40

按損傷原因和類型分為：

原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷

開放性腦損傷和閉合性腦損傷四、腦損傷Injuryofthebrain41腦震蕩是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷，腦表現(xiàn)為一過性、廣泛性腦組織的功能障礙。無明顯結(jié)構(gòu)上的器質(zhì)性變化，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，有時(shí)在顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。（一）腦震蕩：Concussionofthebrain

42受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，有逆行性遺忘；神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能發(fā)現(xiàn)任何陽性體征，腰穿腦脊液檢查正常；ＣＴ檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)；多數(shù)傷員都能完全恢復(fù)。臨床表現(xiàn)：43外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷

臨床表現(xiàn)：

１、意識(shí)障礙

２、顱內(nèi)壓增高與腦疝

３、頭痛與惡心嘔吐

４、局灶癥狀與體征（二）腦挫裂傷Cerebralcontusion44ＣＴ、ＭＲ檢查:

了解挫傷的具體部位、范圍和水腫的程度，以及顱高壓造成的腦移位的情況（中線移位），利于對疾病的診斷和治療。CT：目前最常應(yīng)用最有價(jià)值的檢查手段。

典型表現(xiàn)為局部腦組織內(nèi)有高低密度混雜影，點(diǎn)片狀高密度影為出血灶，低密度影則為水腫區(qū)。

江基堯,朱誠,羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].2版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2004,11(3):5645孫××，右側(cè)顳葉、雙側(cè)額葉腦挫裂傷46孫XX，右側(cè)顳葉腦挫傷、硬膜外血腫47額葉腦挫裂傷48小腦挫裂傷伴血腫49治療

1．嚴(yán)密觀察病情２．一般處理：

體位、保持呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、躁動(dòng)和癲癇、高熱、腦保護(hù)３．防止腦水腫或腦腫脹４．手術(shù)治療50（三）彌漫性軸索損傷頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為特征的損傷。臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變

診斷及治療均較困難，預(yù)后差。

鄭文斌,李麗萍;彌漫性軸索損傷的研究進(jìn)展[J];疾病控制雜志;2004年03期51目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.傷后持續(xù)昏迷（＞6h）2.CT示腦組織撕裂出血或正常3.顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差4.無明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷持續(xù)植物狀態(tài)5.創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮6.尸檢見特征性病理改變

52彌漫性軸索損傷

5354

臨床上根據(jù)血腫發(fā)生的部位不同，分為三型硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。

各型血腫依臨床征象出現(xiàn)早晚，可分為：急性（72h內(nèi)）、亞急性（3天～3周）和慢性（＞3周）。五、顱內(nèi)血腫Intracranialhematoma5556血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間。

病因：

⑴硬腦膜主要血管撕裂；

⑵硬腦膜大靜脈竇損傷；

⑶線形骨折處板障靜脈破裂；

⑷硬膜自顱骨內(nèi)板剝離，而引起

硬腦膜表面小血管損傷。１、硬膜外血腫：Epiduralhematoma57

由兩層堅(jiān)硬而致密的膠原組織緊密結(jié)合而成，外層相當(dāng)于顱骨骨膜，內(nèi)層在某些部位與外層分離，延伸構(gòu)成大腦鐮、小腦幕、鞍隔等。硬腦膜在顱頂部與顱骨附著疏松，形成潛在的硬膜外腔，在顱底與顱骨粘貼緊密，顱骨骨折時(shí)，易導(dǎo)致硬腦膜撕裂，若蛛網(wǎng)膜同時(shí)撕裂，可導(dǎo)致腦脊液漏。1硬腦膜582蛛網(wǎng)膜：薄而透明，無血管神經(jīng)，位于硬腦膜和軟腦膜之間，與硬腦膜之間為硬腦膜下腔，與軟腦膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)有腦脊液。在某些部位蛛網(wǎng)膜下腔較寬大稱為腦池。593軟腦膜：

薄而透明，緊貼與腦的表面，不易分離，軟腦膜含豐富的血管和神經(jīng)，軟腦膜形成的鄒僻突入腦室內(nèi)，構(gòu)成脈絡(luò)叢，分泌腦脊液。60

硬膜外血腫

主要由腦膜中動(dòng)脈破裂引起，也可以是靜脈破裂引起。血腫一般呈梭形。常為顱縫所限，因硬膜在顱縫處與顱骨連接非常緊密。

CT上密度改變和MRI信號(hào)強(qiáng)度改變與急性硬膜下血腫表現(xiàn)相似。61硬膜外血腫示意圖62ＣＴ檢查：

可以發(fā)現(xiàn)顱骨與腦之間有一梭形的密度

增高影，并可了解中線移位情況及確定出血

部位，計(jì)算出血量和腦挫傷情況。臨床表現(xiàn)：

⑴有頭部外傷史；

⑵意識(shí)障礙（中間清醒期）；

⑶瞳孔改變，同側(cè)散大；

⑷錐體束征，對側(cè)肌張力↑或偏癱；

⑸生命體征的改變。

63金XX，2013-2-2501：332013-2-2508：2564術(shù)后第三日，2013-2-27術(shù)后2周，2013-3-96566676869（1）常與線形骨折相并發(fā)；

（2）常有典型“中間清醒期”或：“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”；

（3）血腫常發(fā)生在暴力作用點(diǎn)或其鄰近區(qū)；

（4）隨腦疝的形成可出現(xiàn)進(jìn)行性患側(cè)瞳孔散大和對側(cè)肢體癱瘓。歸納為四大特點(diǎn)：70思考題？1并生受傷后的即時(shí)昏迷是什么原因造成的？2清醒后再次昏迷是什么原因引起的？71治療和預(yù)后：1.手術(shù)治療：急性硬腦膜外血腫原則上一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù)。2.非手術(shù)治療：凡傷后無明顯意識(shí)障礙，病情穩(wěn)定，CT所示血腫量＜30ml，中線結(jié)構(gòu)移位＜1．0cm者、可在密切觀察病情的前提下，采用非手術(shù)治療。硬腦膜外血腫在顱內(nèi)血腫中療效最好。72

血腫是在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間。是顱內(nèi)血腫最常見的。但血腫究竟是僅限于蛛網(wǎng)膜外或蛛網(wǎng)膜內(nèi)外均有，則取決于蛛網(wǎng)膜是否撕裂。

2、硬腦膜下血腫

Subduralhematoma73左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，血腫內(nèi)密度不均，已有部分腦脊液進(jìn)入血腫內(nèi)。74

病因：

ａ、伴發(fā)于腦挫裂傷

ｂ、單純腦皮質(zhì)淺血管損傷

臨床表現(xiàn):

很難與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別。

ＣＴ檢查：

顱骨內(nèi)板與腦之間有一星月形或半月形高密度陰影。

⑴急性硬腦膜下血腫（＜3天）

(acute)75急性硬膜下血腫76左側(cè)顳頂部急性硬膜下血腫77病因：

多好發(fā)于50歲以上，有輕微頭部外傷史或甚至沒有外傷史。

臨床表現(xiàn)與診斷：

ａ、慢性顱內(nèi)壓增高癥狀

ｂ、血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征

ｃ、智力和精神癥狀。

ＣＴ、ＭＲＩ檢查：

顱骨內(nèi)板不低密度星月形或半月形低密度陰影，或血塊有的不等密度陰影。增強(qiáng)時(shí)可見到血腫包膜。⑵慢性硬膜下血腫（＞3周）

(chronic)

78右側(cè)慢性硬膜下血腫79胡××，左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫80術(shù)后三日及術(shù)后三月81劉XX，左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫并手術(shù)治療82左側(cè)等密度硬膜下血腫83治療和預(yù)后急性和亞急性硬腦膜下血腫的治療原則與硬腦膜外血腫相仿。

慢性硬腦膜下血腫病人凡有明顯癥狀者，即應(yīng)手術(shù)治療，且首選鉆孔置管引流術(shù)。

慢性硬腦膜下血腫病人雖較年長，但經(jīng)引流后多可獲得滿意效果。

韓富;秦德芳;黃濤;龍新兵;張澤舜;隋立森;張志強(qiáng);魏正懷血府逐瘀湯在慢性硬膜下