教學查房慢性阻塞性肺炎

慢性阻塞性肺炎（COPD)ChronicObstructivePulmonaryDisease

COPD的病因、發(fā)病機制臨床表現(xiàn)護理健康教育4123目錄COPD的定義

COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有肺對有害顆?；驘熿F氣體的異常炎癥反應診斷標準：反復發(fā)作咳、痰、喘息，癥狀每年持續(xù)3個月，連續(xù)2年以上者。

COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘的區(qū)別？病因外因內(nèi)因吸煙

大氣污染過敏因素職業(yè)性粉塵化學物

細菌、病毒、支原體呼吸道防御功能減低營養(yǎng)遺傳發(fā)病機制細菌病毒感染吸煙大氣污染過敏反應肺、氣道炎癥細胞聚集、炎癥介質(zhì)釋放支氣管上皮細胞變性壞死、脫落、鱗化粘膜水腫，腺體增生、粘液性腺體化生COPD病理變化炎癥向周圍組織擴散、平滑肌斷裂萎縮、肺泡纖維彈性斷裂晨間咳嗽咳痰明顯，白色粘液或泡沫痰，急性發(fā)作期痰量增多。慢性咳嗽、咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶COPD的標志性癥狀。早期在勞累時出現(xiàn)，逐漸加重。

重度病人或急性加重期出現(xiàn)喘息。臨床表現(xiàn)體征

早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；觸診雙側(cè)語顫減弱。叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。并發(fā)癥

慢性呼吸衰竭

常在COPD急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。自發(fā)性氣胸

如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診。慢性肺源性心臟病

由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全。病理變化（1）呼吸道粘液－纖毛排送系統(tǒng)受損：

纖毛倒伏（2）粘膜上皮變性、壞死、鱗狀化生。（3）粘膜下腺體增生、肥大、分泌旺盛；漿液腺粘液腺化生。（4）充血、水腫、大量慢性炎細胞浸潤，纖維組織增生。COPD嚴重程度分級（GOLD05年）

哪些原因可能會導致COPD突然加重？

最主要的原因是感染（包括細菌和病毒的感染），約占發(fā)病原因的80%；還有非感染的原因，包括吸煙、空氣污染、過敏原增加、氣候（溫度、濕度等），其中繼續(xù)吸煙是最重要的原因。

什么檢查可以發(fā)現(xiàn)早期的COPD？

早期COPD導致的肺部病理改變不足以引起咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)這些癥狀往往提示病情已發(fā)展到較重階段，而肺功能檢查在癥狀出現(xiàn)之前就可以發(fā)現(xiàn)肺的呼氣功能受到損害，表現(xiàn)為：呼氣時候氣流速度減慢以及呼氣的時間延長。病情嚴重情況輕度中度重度抗膽堿能茶堿吸入激素定量噴霧劑霧化吸入+++或+霧化吸入霧化吸入定量噴霧劑階梯形給藥,以得到最佳方案茶堿茶堿+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能COPD的階梯治療穩(wěn)定期治療1.病人教育，戒煙2.藥物治療（抗炎、解痙、祛痰）

支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素疫苗抗生素粘液溶解劑3.家庭氧療：15h/d4.康復治療

運動訓練

營養(yǎng)指導5.手術(shù)治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植急性加重期的治療

1.控制感染

2.氧療

3.祛痰、鎮(zhèn)咳

4.解痙、平喘等

5.糖皮質(zhì)激素

6.對癥支持治療及護理24.如何進行家庭氧療？

根據(jù)患有的其他基礎(chǔ)疾病、癥狀與體征、精神狀態(tài)、肺功能等情況咨詢呼吸科專業(yè)醫(yī)生，制定家庭氧療方案，包括氧氣來源，吸氧濃度，吸氧時間等內(nèi)容。

COPD在什么時候需要家庭氧療？

COPD在出現(xiàn)以下任何一種情況時，都應該進行氧療：

（1）出現(xiàn)紅細胞增多癥；（2）肺動脈高壓；

（3）肺心?。?/p>

（4）在進行戒煙、藥物治療后血氣分析檢查示動脈氧分壓仍然小于55mmHg或者血氧飽和度監(jiān)測示血氧飽和度低于88%；

（5）夜間睡眠時血氧飽和度監(jiān)測示血氧飽和度低于70%，

營養(yǎng)不良對COPD會有什么影響？

COPD出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，顯著特征就是體重下降。營養(yǎng)不良越嚴重，COPD的預期壽命就越短，生活質(zhì)量和活動能力都會出現(xiàn)明顯下降。營養(yǎng)不良會導致呼吸肌肌肉的損害，造成呼吸力量減弱，還會導致咳嗽的效率下降（包括咳嗽的次數(shù)和咳嗽的力量），這會增加呼吸道感染的發(fā)病率；還會導致人的免疫力下降，也會增加呼吸道感染的發(fā)病率。22.如何進行全身運動鍛煉？

室外應該選擇空氣好、場地平整的地方進行鍛煉，室內(nèi)鍛煉應該開窗通風。運動的強度和時間根據(jù)自己的情況來定，運動強度和時間應該逐漸增加，原則是不能使自己過度勞累，在鍛煉時可能會導致低氧血癥發(fā)生或者加重，對于這樣的患者，在鍛煉時應該監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測，必要時可進行吸氧支擴沙丁胺醇，沙美特羅，福莫特羅，噻托溴銨，異丙托溴銨等吸入性糖皮質(zhì)激素抗炎治療（布地奈德、丙酸氟替卡松、氟替卡松、曲安奈德等）支氣管擴張劑和激素的復方吸入劑，如：舒利迭（沙美特羅和丙酸氟替卡松）、信必可（布地奈德和福莫特羅）；茶堿類藥物，包括氨茶堿，茶堿緩釋和茶堿控釋片。提問吸入藥物注意事項是什么？

吸入藥物后需要憋氣幾秒鐘，使藥物完全進入肺泡，否則藥物會被呼出來導致效果不佳，使用完藥物后需要漱口，因為吸入藥物一般都含有激素（氟替卡松或者布地奈德等），長期不漱口會導致口腔真菌生長。急性加重期的治療在短時間內(nèi)咳嗽、咯痰、氣短突然加重；痰量增多，有膿痰；平時使用的藥物不能緩解這些癥狀就叫急性加重期

1.支氣管擴張劑：M受體阻斷劑及2激動劑聯(lián)合用藥，霧化吸入2.糖皮質(zhì)激素：推薦口服潑尼松龍

30-40mg/日，持續(xù)10-14天，靜脈給予甲潑尼龍40~80mg/日，持續(xù)5-7天3.抗生素治療：當COPD急性加重病人有感染征象時，根據(jù)藥敏選擇抗生素4.低濃度給氧：氧濃度28％-30％，避免吸入氧濃度過高而引起二氧化碳麻醉現(xiàn)象，加重呼吸衰竭。5.通氣支持：包括無創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)性機械通氣慢阻肺發(fā)展進程肺動脈高壓慢性肺源性心臟病慢阻肺患者朱某，81歲，農(nóng)民。主訴：反復咳嗽咳痰30年，氣促12年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者30年前起反復出現(xiàn)咳嗽咳痰，為白色粘痰，偶伴發(fā)熱，體溫38.5左右，無畏寒，發(fā)熱時轉(zhuǎn)黃色膿痰。癥狀每年發(fā)作2-3次，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)十天不等，癥狀明顯時常到當?shù)卦\所就診，擬“慢性支氣管炎”予以抗炎、祛痰藥口服或輸液等治療后癥狀大多能好轉(zhuǎn)。

1周前受涼后咳嗽咳痰、氣促癥狀加重，咳嗽、咳痰較劇，咳黃白痰，胸悶、氣急亦明顯較平時明顯加重，稍微活動即氣急，休息后不能緩解，日?；顒用黠@受限，夜間不能平臥，喜高枕臥位，伴雙下肢浮腫，無畏寒發(fā)熱，無胸痛咯血、今門診擬“慢性阻塞性肺病急性加重期、慢性肺源性心臟病肺心功能失代償期”收住我科。有“快心室率房顫”7年，有吸煙史50年，1包/天，已戒10年。

病史資料查體意識清楚，口唇輕度紫紺，淺表淋巴結(jié)無腫大，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少許干濕性羅音，心率95次/分，律不齊，心音強弱不等，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢中度浮腫。急診血氣分析12-2PH：7.42，血液二氧化碳分壓：53.9mmHg，血液氧分壓：119.0mmHg，氧飽和度：98.8%，實際剩余堿：8.3mmol/L12-6PH：7.41，血液二氧化碳分壓：61.9mmHg，血液氧分壓：80.5mmHg，氧飽和度：96.3%，實際碳酸氫根：38.6mmol/L，氯：87mmol/L，呼吸性酸中毒：體內(nèi)CO2蓄積，主要原因是肺的換氣功能降低。代謝性堿中毒：血鉀低，體內(nèi)酸丟失過多或者從體外進入堿過多，血HCO3-過高（>27mmol/L），PaCO2增高。pH值多>7.45，但按代償情況而異，可以明顯過高；也可以僅輕度升高甚至正常。呼吸性酸中毒？代謝性堿中毒?治療經(jīng)過入院后予霧化吸入、祛痰、平喘、強心、利尿、抗血小板聚集、抗感染等治療。甲潑尼龍作用副作用甲潑尼龍作用副作用抗炎平喘其它停藥反應糖皮質(zhì)激素抵抗長期應用反應心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)并發(fā)癥、誘發(fā)或加重感染、糖皮質(zhì)激素性青光眼、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進、骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮等免疫抑制和抗過敏、抗休克、影響代謝、允許作用等12-506:35急診電解質(zhì)示鉀：3.21mmol/L，患者訴無腹脹、乏力等不適從哪幾方面判斷該病人存在低鉀？①血清鉀低于3.5mmol/L；②心電圖早期出現(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、Q-T間期延長和U波；③臨床表現(xiàn)符合低鉀血癥。低鉀的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)其它心律失常和傳導阻滯代謝性堿中毒少尿或無尿腸蠕動減慢，腹脹，惡心和便秘；重者麻痹性腸梗阻。肌無力和發(fā)作性軟癱心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)低鉀護理診斷1、氣體交換受損2、清理呼吸道無效3、低效性呼吸形態(tài)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量5、電解質(zhì)紊亂6、活動無耐力7、自理能力下降8、有皮膚完整性受損的危險9、知識缺乏10、焦慮11、潛在并發(fā)癥:肺性腦病、心律失常、休克、消化道出血COPD是否可預防？如何預防？

COPD是可以預防的，首先必須要停止或減少吸煙；脫離和改善有毒有害環(huán)境；加強體育鍛煉，提高人體素質(zhì)，增強對外界環(huán)境變化的適應能力；多食用含有豐富維生素A和維生素C的食物，如胡蘿卜、蛋白、動物肝臟及新鮮的蔬菜水果食物，提高呼吸道黏膜的修復和抗病能力；可定期接種流感疫苗，增強機體對上呼吸道感染的免疫力；注意收聽天氣和空氣質(zhì)量預報，在空氣污染嚴重時期應避免劇烈的戶外活動，在流感和傳染性呼吸道疾病流行季節(jié)要減少到人員密集的公共場所活動，以減少有毒物質(zhì)和病原體進入呼吸道。

COPD患者如何進行呼吸功能鍛煉?

進行呼吸功能鍛煉的目的是：提高呼吸肌的肌力和耐力。常采用深快過度呼吸法：每分鐘呼吸在30-60次之間，每天鍛煉時間不少于20分鐘，根據(jù)患者的呼吸困難程度，可以分多次進行寒冷季節(jié)如何預防COPD突然加重？

首先要戒煙，注意防寒保暖以免受涼，適當進行呼吸功能鍛煉，提高呼吸肌的肌力和耐受力，定期接種疫苗提高免疫力，改善全身營養(yǎng)狀況。ClicktoedittitlestyleTitleinhereDescriptionofthecontentsTitleinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereDescriptionofthecontentsThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.Clicktoedittitlestyle2.DescribecontentsforaChart

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TOP2：AECOPD中國專家共識發(fā)布

事件：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）發(fā)布

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素，雖然其在臨床上占據(jù)重要地位，可是至今國際上還沒有現(xiàn)成的AECOPD指南或共識，AECOPD診治中國專家共識（2014年修訂版）發(fā)布可以說在國內(nèi)外醫(yī)學界尚屬于首次。AECOPD共識引用大量中國國內(nèi)的臨床研究資料，具有明顯的中國特色循證醫(yī)學證據(jù)。TOP3：衛(wèi)生部將COPD列入《中國慢性病防治工作規(guī)劃》事件：在衛(wèi)生部等15部門聯(lián)合發(fā)布的中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）中，明確指出了慢性呼吸疾病是我國衛(wèi)生工作的首要重點之一

對于COPD的控制目標為：40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)。這將有助于改善目前國內(nèi)COPD診斷不足、治療依從性差、治療不規(guī)范的現(xiàn)狀。

TOP4：StriverdiRespimat（olodaterol）成為COPD長期維持治療新藥物

TOP4：StriverdiRespimat（olodaterol）成為COPD長期維持治療新藥物

事件：FDA已批準StriverdiRespimat（olodaterol）吸入性噴霧劑作為一種長期的、每日一次的維持性支氣管擴張藥物

得票數(shù)：348

2014年7月，F(xiàn)DA批準StriverdiRespimat(olodat