妊娠合并甲亢

妊娠合并甲亢第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日目錄1.病情簡介2.相關(guān)知識(shí)（甲亢）3.護(hù)理診斷/問題4.護(hù)理措施5.健康指導(dǎo)第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日病情介紹

患者，女、27歲、因“第一胎零產(chǎn)孕37+5周，陰道流液伴見紅1+小時(shí)”于2013-04-037：30入院。LMP:2012-07-12，量同平素，EDC:2013-04-19。既往史:甲亢病史2年。入院診斷：孕37+5周、G1P0、ROA、胎膜早破、妊娠合并甲亢查體：T37℃P108次/分R22次/分BP110/80mmHg入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，于13-04-04因“相對(duì)性頭盆不稱”在會(huì)診麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。安返病房，子宮收縮好，產(chǎn)后24小時(shí)陰道流血290ml。今天是術(shù)后第4天，生命體征正常。

第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)——甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢），是體內(nèi)甲狀腺激素過高，引起機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的內(nèi)分泌疾病。由于妊娠期間各種內(nèi)分泌腺及各器官系統(tǒng)都會(huì)發(fā)生一系列的生理變化，又涉及母體和胎兒，故妊娠合并甲亢在診斷、治療上與非孕期不盡相同。妊娠合并甲亢的發(fā)病率國內(nèi)報(bào)道為0.1℅-0.2℅。引起甲亢最常見的原因是彌漫性毒性甲狀腺腫，也是臨床上最常見的甲狀腺疾病，約占全部甲亢的80%-85%，女性顯著高發(fā)，男女比例1：4~6,系自身免疫機(jī)制所致。第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日甲亢對(duì)妊娠的影響1.流產(chǎn)率上升2.妊娠高血壓發(fā)病率上升3.早產(chǎn)發(fā)生率上升4.FGA發(fā)生率上升5.新生兒甲亢發(fā)生率上升第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日妊娠對(duì)甲亢的影響受體內(nèi)胎盤激素等的影響，妊娠期甲狀腺處于相對(duì)活躍狀態(tài)。甲狀腺體積增大。B超掃描發(fā)現(xiàn)，孕婦甲狀腺體積比非妊娠時(shí)增大30﹪-40﹪，給甲亢的診斷帶來難度。妊娠的最初三個(gè)月甲亢可能會(huì)加重，在孕前接受抗甲狀腺藥物治療者，此時(shí)需要調(diào)整抗甲狀腺藥物的劑量。妊娠中、晚期，免疫機(jī)制加強(qiáng)，與自身免疫有關(guān)的Graves病，此期間病情可能緩解。產(chǎn)后免疫抑制解除，部分患者出現(xiàn)免疫反跳，甲亢病情會(huì)一時(shí)性加重。甲亢控制不當(dāng)?shù)脑袐D，分娩或者手術(shù)時(shí)應(yīng)激、疼痛刺激、精神心理壓力、勞累、饑餓、感染及不適當(dāng)停藥，均可誘發(fā)甲亢危像。如處理不及時(shí)，孕產(chǎn)婦死亡率較高，需及早防治。第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日臨床診斷與表現(xiàn)正常妊娠時(shí)母體出現(xiàn)一些代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)，如多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)、易激動(dòng)、脈搏快，甲狀腺增大等，臨床上均易與甲亢混淆。妊娠早期早孕反應(yīng)也有食欲下降、惡心嘔吐、體重下降等，也有類似甲亢之處。在診斷是應(yīng)予以注意。癥狀及體征：心悸、休息時(shí)心率超過100次/分，食欲很好、進(jìn)食很多的情況下，孕婦體重不能按孕周增加，腹瀉，脈壓大于50mmHg，怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高?；A(chǔ)代謝率較正常值高20%-80%甲狀腺彌漫性腫大、突眼及手震顫為妊娠合并甲亢的三大主要癥狀。第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)代謝率

基礎(chǔ)代謝率（BMR）是指人體在清醒而又極端平靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量代謝率?；A(chǔ)代謝率（BMR)=(脈率+脈壓）-111正常值為-10%~+15%第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)——甲亢實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血清促甲狀腺激素測定①血清游離甲狀腺素（FT4）②血清甲狀腺素（TT4）③血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）2、促甲狀腺激素（TSH）測定3、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)4、甲狀腺131Ⅰ攝取率5、三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制試驗(yàn)6、甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定7、影像學(xué)檢查第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日處理原則

既要控制甲亢發(fā)展又要確保胎兒正常發(fā)育，安渡妊娠及分娩。甲亢不是終止妊娠的適應(yīng)證，病情輕者給與適量鎮(zhèn)靜劑，臥床休息，盡量少用抗甲狀腺藥物。除非伴有甲亢性心臟病及高血壓等重癥病例，才考慮終止妊娠。1.放射治療妊娠期嚴(yán)禁用131Ⅰ進(jìn)行診斷和治療。因?yàn)樘杭谞钕僭谌焉?-10周就有濃集碘的作用，應(yīng)用131Ⅰ后影響胎兒甲狀腺發(fā)育，有可能造成先天性甲低。131Ⅰ有放射性，有致畸的可能。第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日

妊娠合并甲亢2.藥物治療硫脲類咪唑類甲硫氧嘧啶MTU丙硫氧嘧啶PTU甲硫咪唑(MMI他巴唑)卡比馬唑（CMZ甲亢平）阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)功能孕期或者甲狀腺危象時(shí)作為首選藥用藥期間要密切觀察病情變化，包括安靜時(shí)脈率、脈壓差、食欲等癥狀和游離T3、T4等指標(biāo)病情減輕或者穩(wěn)定后應(yīng)逐漸減量，PTU維持劑量為50-150mg。不可驟然停藥。第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日3.手術(shù)治療指征：藥物治療不能控制甲亢癥狀，或者疑有癌癥者，自妊娠中期可以考慮行甲狀腺部分切除術(shù)。4.產(chǎn)科處理①妊娠期：甲亢孕婦易發(fā)生胎兒生長受限，新生兒出生體重偏低，孕期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。注意宮高、腹圍增長，每1-2個(gè)月進(jìn)行胎兒超聲檢查，估計(jì)胎兒體重。發(fā)現(xiàn)FGR時(shí)應(yīng)住院治療。孕期避免感染、精神刺激和情緒波動(dòng)，避免甲亢危像發(fā)生。妊娠37-38周入院監(jiān)護(hù)，并決定分娩方式。②分娩期：除有產(chǎn)科因素外，應(yīng)盡量經(jīng)陰道分娩。臨產(chǎn)后給與精神安慰，減輕疼痛（地西泮10mg肌注），吸氧，注意補(bǔ)充能量，縮短第二產(chǎn)程。病情重者行手術(shù)助產(chǎn)。無論經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)均應(yīng)預(yù)防感染，預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥，注意產(chǎn)后出血及甲狀腺危象。

妊娠合并甲亢第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日

5.新生兒護(hù)理：出生時(shí)留臍帶血監(jiān)測T3、T4及TSH水平。注意腺大小，有無雜音，有無甲亢或甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征。6.產(chǎn)后哺乳問題：部分甲亢患者產(chǎn)后有病情加重傾向，不但需要繼續(xù)用藥，且需要增加藥量。PTU可通過乳腺組織到達(dá)乳汁，但乳汁含PTU量很少，24小時(shí)內(nèi)乳汁含量為母親口服量的0.07℅.據(jù)此，母親服用PTU哺乳嬰兒是安全的。如能定期監(jiān)測胎兒甲狀腺功能則更理想。

妊娠合并甲亢第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日

甲亢危象，是甲狀腺毒癥病情加重的一個(gè)綜合征，屬于甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)。其發(fā)病原因可能與交感神經(jīng)興奮，垂體-腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)減弱，短時(shí)間內(nèi)大量T3、T4釋放入血有關(guān)。臨床上出現(xiàn)甲亢危像征象應(yīng)立即進(jìn)行搶救，此時(shí)不能顧及治療對(duì)胎兒的影響。治療不及時(shí)可危及孕婦生命。早期表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)高熱（＞39℃），心動(dòng)過速（140~240次/分），常伴有心房顫動(dòng)和撲動(dòng)，煩躁不安，大汗淋漓、呼吸急促、畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，病人可因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克、嗜睡、譫妄或者昏迷。

妊娠合并甲亢甲亢危象第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日

丙硫氧嘧啶PTU服用劑量加倍，以阻斷甲狀腺激素的合成，一旦癥狀緩解應(yīng)及時(shí)減量。碘溶液能迅速抑制與球蛋白結(jié)合的甲狀腺激素水解，減少甲狀腺激素向血中釋放。給予PTU后一個(gè)小時(shí)，開始口服飽和碘化鉀，5滴/次，每6小時(shí)一次，每日20-30滴。碘化鈉溶液加于10%葡萄糖500ml靜脈滴注。

妊娠合并甲亢甲狀腺危象的搶救措施第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日

普萘洛爾10-20mg，每日三次口服，以控制心率。氫化可的松100mg或地塞米松10-30mg靜脈滴注。對(duì)癥治療，包括高熱時(shí)用物理及藥物降溫，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，吸氧，補(bǔ)充營養(yǎng)及維生素，必要時(shí)人工冬眠。分娩前發(fā)病者，待病情穩(wěn)定后2-4小時(shí)結(jié)束分娩，以剖宮產(chǎn)為宜。術(shù)后給與大劑量廣譜抗生素控制感染。

妊娠合并甲亢第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)——甲亢實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血清促甲狀腺激素測定①血清游離甲狀腺素（FT4）②血清甲狀腺素（TT4）③血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）2、促甲狀腺激素（TSH）測定3、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)4、甲狀腺131Ⅰ攝取率5、三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制試驗(yàn)6、甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定7、影像學(xué)檢查第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷/問題1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與代謝率增高，致代謝需求大于攝入有關(guān)2、體液不足：與多汗、嘔吐、腹瀉有關(guān)3、活動(dòng)無耐力：與蛋白質(zhì)分解、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)。4、應(yīng)對(duì)無效：與性格及情緒改變有關(guān)5、知識(shí)缺乏：缺乏藥物治療知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)6、有組織完整性受損的危險(xiǎn)：與浸潤性突眼有關(guān)7、身體意象紊亂：與突眼、甲狀腺腫大有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日護(hù)理措施1、經(jīng)常測量體重，評(píng)估患者體重的變化。給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食，給與充足的水分，每天飲水2000-3000ml以補(bǔ)充出汗、腹瀉、呼吸加快等所丟失的水分。但是對(duì)于合并心臟病的患者要避免大量水分的攝入，以防止血容量增加而誘發(fā)水中和心力衰竭。禁止攝入刺激性的食物和飲料，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)。避免進(jìn)食含碘豐富的食物。第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日護(hù)理措施2、患者活動(dòng)時(shí)宜不疲勞為度，適當(dāng)增加休息，維持充足的睡眠，防止病情加重，病情重、有心力衰竭或者嚴(yán)重感染者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。要保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。協(xié)助患者完成日常生活自理。3、眼部護(hù)理：采取保護(hù)措施，防止眼睛受到刺激和傷害。外出佩戴深色眼鏡；經(jīng)常以眼藥水濕潤眼睛，睡前涂抗生素眼膏，眼瞼不能合者用無菌紗布或眼罩覆蓋雙眼；勿用手直接揉眼睛；休息室太高頭部，減輕球后水腫。第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日護(hù)理措施4、心理護(hù)理：耐心解釋病情給予病情介紹，告知甲亢對(duì)妊娠以及妊娠對(duì)甲亢的影響。告知避免用手?jǐn)D壓甲狀腺，避免精神刺激或者過度勞累，提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平，讓病人及家屬了解其情緒、性格改變是暫時(shí)的，可因治療得到改善。鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受，理解和同情病人，建立互信關(guān)系。保持局勢安靜和輕松地氣氛，限制探視時(shí)間，提醒家屬避免提供興奮、刺激的消息，以減少病人激動(dòng)、易怒的精神狀態(tài)。盡可能的集中治療與護(hù)理，以免過多打擾病人。告知產(chǎn)后繼續(xù)用藥，則不宜哺乳。第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日護(hù)理措施5、潛在并發(fā)癥–甲狀腺危象（1）避免誘因：指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激，創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。（2）病情監(jiān)測：觀察神智、呼吸、脈搏、體溫、血壓變化。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱（﹥39℃）、嚴(yán)重乏力、煩躁、多汗、心悸、新率達(dá)到140次/分以上、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉脫水等應(yīng)警惕甲狀腺危象的發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。（3）緊急處理：①絕對(duì)臥床，呼吸困難的去半坐臥位，立即給氧，迅速建立靜脈通道。②及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU、復(fù)方碘溶液、β受體阻滯劑、氫化可的松等藥物。準(zhǔn)備好搶救藥品及物品。③密切觀察病情。（4）對(duì)癥處理：體溫過高的給予物理降溫；躁動(dòng)不安者使用床欄保護(hù)患者安全；昏迷者要加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理，防壓瘡，肺炎的發(fā)生。第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日健康指導(dǎo)1、若女性在懷孕前就已經(jīng)確診為甲亢，為了保證母體與胎兒的安全，最好在甲