成人ARDS應(yīng)用ECMO時(shí)機(jī)

成人ARDS應(yīng)用ECMO時(shí)機(jī)

省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心、聊城市人民醫(yī)院ICU吳鐵軍ARDS定義演變1967年8月Ashbaugh

第一次提出了成人“呼吸窘迫綜合征”1971年被正式稱作ARDS。1994年歐美共識(shí)會(huì)議（AECC）發(fā)表著名的ARDS定義標(biāo)準(zhǔn)，研究ARDS的病理生理機(jī)制，關(guān)注ARDS真正發(fā)病率和結(jié)果，從而更好的預(yù)防和治療ARDS。經(jīng)過(guò)18年的應(yīng)用研究，關(guān)于AECC定義各種標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題已經(jīng)出現(xiàn)，并且由于所有疾病的定義應(yīng)定期評(píng)論，歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM）召集國(guó)際專家小組修改ARDS定義，并得到美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）和重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ASCCM）的支持和認(rèn)可，于2012年發(fā)表柏林ARDS定義標(biāo)準(zhǔn)。2012ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)起病時(shí)間從已知臨床損害以及新發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)癥狀至符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間,≤7d胸部影像學(xué)雙側(cè)浸潤(rùn)影,不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)來(lái)完全解釋肺水腫原因呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過(guò)度負(fù)荷來(lái)完全解釋;如無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素,需行客觀檢查(如超聲心動(dòng)圖)以排除靜水壓增高型肺水腫氧合情況

輕度

中度

重度PEEP或CPAP≥5cmH2O時(shí),200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgPEEP≥5cmH2O時(shí),100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgPEEP≥5cmH2O時(shí)PaO2/FiO2≤100mmHgARDS的治療

應(yīng)用ECMO治療ARDS的必要性

盡管過(guò)去幾十年來(lái)我們對(duì)ARDS的發(fā)病機(jī)制和處理有了很大的進(jìn)步，院內(nèi)死亡率仍然高達(dá)42%。【TheARDSDefinitionTaskForce.Acuterespiratorydistresssyndrome:theBerlindefinition.JAMA2012;307:2526-2533.】

重度ARDS繼續(xù)應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療，死亡率高達(dá)80%-100%?！綪rospectiverandomizedtrialcomparingpressure-controlledventilationandvolume-controlledventilationinARDS.FortheSpanishLungFailureCollaborativeGroup.Chest2000;117:1690–1696.

】ECMO提供生命支持，是傳統(tǒng)治療無(wú)反應(yīng)的重度ARDS患者存活的希望。ECMO概述體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO）技術(shù)，是通過(guò)應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)，對(duì)因心臟和肺可逆性病變導(dǎo)致呼吸或循環(huán)衰竭患者，在常規(guī)治療手段無(wú)法維持生命的前提下，進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間（11～30天左右）有效呼吸/循環(huán)支持，使心肺得以充分休息，為心功能和肺功能的恢復(fù)或下一步治療手段的實(shí)施贏得寶貴時(shí)間的生命支持技術(shù)。

ECMO在ARDS方面應(yīng)用發(fā)展1953年鼓泡式氧合器成功應(yīng)用于體外循環(huán)直視手術(shù)1963年Boston兒童醫(yī)院提出能否用CBP技術(shù)改善患兒呼衰1972年24歲多發(fā)傷合并ARDS患者應(yīng)用ECMO成功治愈1975年首例新生兒ARDS應(yīng)用ECMO治療成功1993年新生兒ARDS應(yīng)用ECMO治療生存率72%2006年成人ARDS應(yīng)用ECMO治療生存率63%2009-2010年H1N1大流行期間，ECMO應(yīng)用大大增加，ARDS患者搶救成功率達(dá)78%成人呼衰ECMO應(yīng)用研究1979年Zapoletal發(fā)表第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(NIH)，9個(gè)醫(yī)療中心應(yīng)用ECMO或傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療成人急性嚴(yán)重呼吸衰竭，兩組存活率均<10%，死亡率沒(méi)有明顯差異。成人呼吸衰竭的ECMO支持一度中斷了10年。1986年Gattinoni等報(bào)告嚴(yán)重呼吸衰竭患者應(yīng)用ECMO生存率為49%，激發(fā)了許多研究者的熱情；1994年第二個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，美國(guó)鹽湖城LDS醫(yī)院觀察40例ARDS病人體外二氧化碳排除而不是真正意義的ECMO，兩組的存活率同樣沒(méi)有顯著差異。成人呼衰ECMO應(yīng)用研究自以上兩個(gè)陰性結(jié)果試驗(yàn)以來(lái)至2003年，支持使用ECMO治療成人嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭的非隨機(jī)對(duì)照?qǐng)?bào)告越來(lái)越多。ECMO治療成人呼吸衰竭的支持者和反對(duì)者都能找出文獻(xiàn)來(lái)支持自己的觀點(diǎn)，這類病人的治療效用沒(méi)有什么共識(shí)。為了解決這一問(wèn)題，2006年英國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)180例病人的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CESARTrial)，比較ECMO和傳統(tǒng)機(jī)械通氣對(duì)嚴(yán)重成人呼吸衰竭治療，結(jié)果兩組6個(gè)月死亡率分別為37%和54%，ECMO支持臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療，但費(fèi)用相對(duì)較高。成人呼衰ECMO的應(yīng)用研究Michigan經(jīng)驗(yàn)（Since1988）首先篩選疾病進(jìn)程具有很大可逆性的患者然后采用V-V插管保證足夠的體外血流來(lái)支持氧供和CO2排出第三點(diǎn)關(guān)鍵性原則是減低機(jī)械通氣水平來(lái)滿足肺“休息”的要求在這個(gè)系統(tǒng)方法下，Bartlett報(bào)告在預(yù)計(jì)死亡率90%的患者中有50%的生存率。這與前述NIH的ECMO研究存活率提高了20%

成人呼衰ECMO的應(yīng)用研究ELSO數(shù)據(jù)庫(kù)資料在2005年7月國(guó)際ELSO數(shù)據(jù)庫(kù)錄1105例成人呼吸衰竭病例總體ECLS生存率為60%有53%存活至出院或轉(zhuǎn)院成人呼衰ECMO的應(yīng)用研究339例臨床ECMO治療，單純呼吸支持65例，心臟支持248例，體外心肺復(fù)蘇（ECRP）26例ECMO呼吸支持的基本適應(yīng)征傳統(tǒng)治療效果不佳的可逆性肺疾病。通過(guò)將患者置于ECMO支持下，呼吸機(jī)支持可調(diào)整降低至無(wú)損傷水平，等待病變肺臟自行恢復(fù)，同時(shí)不增加新的醫(yī)源性損傷。對(duì)不可逆病變的患者進(jìn)行ECMO插管操作不可能改變最終結(jié)果成人可逆性呼吸衰竭很難進(jìn)行明確界定，所以成人進(jìn)行ECMO的標(biāo)準(zhǔn)也存在爭(zhēng)議ECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)合適的ECMO建立時(shí)機(jī)可以在一定程度上減少嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎等重要臟器的并發(fā)癥ECMO建立時(shí)機(jī)是決定ECMO成敗的關(guān)鍵因素

成人呼吸衰竭ECMO的應(yīng)用時(shí)機(jī)

1979年Zapol等的ECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)：

PaO2/FiO2＜50大于2小時(shí)；

PaO2/FiO2＜83，F(xiàn)iO2≥0.6，

且PEEP≥5cmH2O大于12小時(shí)；肺內(nèi)分流＞30%心輸出量，F(xiàn)iO21.0，且PEEP≥5cmH2OZapoletal.(1979)Extracorporealmembraneoxygenationinsevereacuterespiratoryfailure.Arandomizedprospectivestudy.JAMA242:2193–21962009年CESAR、EOLIA發(fā)表的成人ARDSECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)

PaO2/FiO2＜50，F(xiàn)iO2≥0.8,大于3小時(shí)，盡管優(yōu)化機(jī)械通氣并可能求助于通常的輔助療法（NO吸入，肺復(fù)張，俯臥位通氣，高頻振蕩，輸注阿米三嗪）abPaO2/FiO2＜80,FiO2≥0.8,大于6小時(shí)，盡管優(yōu)化機(jī)械通氣并可能求助于通常的輔助療法（同上）cPH＜7.25，大于6小時(shí)（RR增加至35bpm），且調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)保持平臺(tái)壓(Pplat)≤32cmH2O

(首先，降低潮氣量至1ml/kg-4ml/kg,然后PEEP降至最低8cmH2O）

CombesAExtracorporealmembraneoxygenation(ECMO)forsevereacuterespiratorydistresssyndrome(SARS).2009年ELSO指南--成人呼吸衰竭ECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)

ExtracorporealLifeSupportOrganization(2009)ELSOpatientspecificguidelines.PaO2/FiO2＜80,FiO2≥0.9，且Murray評(píng)分3-4分，或二氧化碳潴留，PCO2≥80mmHg，或Pplat≤30cmH2O時(shí)不能獲得足夠的通氣，或嚴(yán)重空氣泄漏綜合癥。2013年,ECMO治療成人重癥呼吸衰竭的指征--《中國(guó)結(jié)核和呼吸雜志》ARDS挽救治療參考標(biāo)準(zhǔn)：采用肺保護(hù)性通氣(Vt

6-8ml/kg，PEEP

≥

10

cm

H2O)

并且聯(lián)合NO,

肺復(fù)張,

俯臥位通氣，高頻振蕩通氣等處理，在吸純氧條件下，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<100，或肺泡動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]>600mmHg；或通氣頻率>35次/分時(shí)pH<7.2且平臺(tái)壓>30cmH20

；年齡<65歲；機(jī)械通氣時(shí)間<7天；無(wú)抗凝禁忌。何時(shí)對(duì)擬行ECMO的ARDS患者說(shuō)NO為了幫助我們更好的判斷ECMO患者的預(yù)后，多項(xiàng)臨床研究提出

了針對(duì)ECMO支持的ARDS患者的

預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。但是，這些評(píng)分系統(tǒng)均存在局限性。2014年美國(guó)呼吸與危重癥雜志（AJRCCM）發(fā)表了SCHMIDT等的研究報(bào)告，提出了新的針對(duì)ARDS患者應(yīng)用ECMO支持的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（RESP評(píng)分系統(tǒng)）該評(píng)分系統(tǒng)彌補(bǔ)了此前多項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)的不足。這一評(píng)分系統(tǒng)納入12項(xiàng)簡(jiǎn)單的臨床常用指標(biāo)（表2），基于2355例體外生命支持組織（ELSO）注冊(cè)登記病例的數(shù)據(jù)，使該評(píng)分系統(tǒng)具有極大的優(yōu)勢(shì)。該評(píng)分系統(tǒng)的有效性進(jìn)一步在PRESERVE研究的人群中進(jìn)行了驗(yàn)證，ROC曲線下面積0.92，表現(xiàn)出極好的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。該評(píng)分尤其適合評(píng)價(jià)高失敗風(fēng)險(xiǎn)的ARDS患者，避免在這類患者使用ECMO。告訴我們何時(shí)對(duì)擬行ECMO的ARDS患者說(shuō)NO！RESP評(píng)分系統(tǒng)RESP評(píng)分系統(tǒng)ECMO應(yīng)用禁忌癥呼吸衰竭和高通氣支持水平＞7天（峰壓>750pxH2O，F(xiàn)iO2＞0.8

）；PaO2/FiO2＜100達(dá)5天以上；多器官功能障礙其中兩個(gè)以上器官功能衰竭；潛在的嚴(yán)重慢性肺臟疾病；終末期疾??；出血性病變，應(yīng)用肝素后可能無(wú)法控制出血；確診為HIV攜帶；無(wú)法控制的代謝性酸中毒；未治療的先天性心臟缺陷；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害ECMO沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。以下情況應(yīng)視為相對(duì)禁忌證ECMO成功救治重度ARDS--病例分享

馮X，女，24歲，既往體健。因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周”于2012年4月8日入我院呼吸內(nèi)科。Tmax39.9℃，伴寒戰(zhàn)、胸悶、氣喘，在當(dāng)?shù)卦\所先后輸注頭孢類藥物、阿奇霉素1周，病情無(wú)緩解。

入院查體：T38.4℃，P122次/分，R28次/分，Bp105/90mmHg。神志清，口唇紫紺，右下肺叩濁音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，無(wú)干濕性啰音。余查體未見(jiàn)明顯異常。

ECMO成功救治重度ARDS--病例分享4月8日胸片4月8日CT

輔助檢查：2012-04-08（我院）胸片：右肺炎、右側(cè)胸腔積液；ABG(面罩吸氧5L/min)：PH7.48PCO231mmHgPaO245mmHgHCO3-23.1mmHgLac1.5mmol/L。

超聲心動(dòng)圖：未見(jiàn)明顯異常，LVEF67%。

診斷：1.ARDS（中度）2.重癥肺炎3.呼吸衰竭（Ⅰ型）ECMO成功救治重度ARDS--病例分享治療經(jīng)過(guò)：無(wú)創(chuàng)正壓通氣：方式S/T,IPAP16cmH2OEPAP6cmH2OFiO280%，PaO238

mmHg，PaO2/FiO2：47.5經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用亞胺培南、萬(wàn)古霉素抗感染完善痰、血培養(yǎng)等化驗(yàn)檢查：WBC6.09×109/L；PCT2.18ng/mL

；TropI0.01ng/mL

）入院48h仍有高熱，經(jīng)驗(yàn)性加用莫西沙星和奧司他韋，并引流胸腔積液，胸水分析提示為滲出液入院治療55h，低氧血癥加重(PaO2/FiO2：42)，

肝功能損害也在加重，循環(huán)尚穩(wěn)定。ECMO成功救治重度ARDS--病例分享入院72h，給予氣管插管，機(jī)械通氣，

方式PSV，

PS16cmH2O,PEEP8cmH2OFiO250%，PaO249mmHg，PaO2/FiO2：98；行肺復(fù)張治療；氣管鏡檢查及肺泡灌洗入院第4天FiO2100%，PaO2/FiO2：59，給予甲強(qiáng)龍減輕肺滲出

痰液、胸水及血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性ECMO成功救治重度ARDS--病例分享入院第5天PC22cmH2O、PEEP8cmH2OFiO2100%，PaO2/FiO2：45，轉(zhuǎn)入ICU行V-V方式ECMO治療。ECMO設(shè)置：泵轉(zhuǎn)速4500-5000轉(zhuǎn)/分，血流速3.5-5.7L/min，空氣混合氧濃度100%，肝素3.5-5mg/h。

其他治療措施：機(jī)械通氣PC18cmH2O、PEEP12cmH2OFiO250%抗生素調(diào)整為利奈唑胺+莫西沙星+阿奇霉素鎮(zhèn)靜劑+肌松劑ECMO成功救治重度ARDS--病例