成人ARDS應用ECMO時機

成人ARDS應用ECMO時機

省級區(qū)域醫(yī)療中心、聊城市人民醫(yī)院ICU吳鐵軍ARDS定義演變1967年8月Ashbaugh

第一次提出了成人“呼吸窘迫綜合征”1971年被正式稱作ARDS。1994年歐美共識會議（AECC）發(fā)表著名的ARDS定義標準，研究ARDS的病理生理機制，關注ARDS真正發(fā)病率和結果，從而更好的預防和治療ARDS。經過18年的應用研究，關于AECC定義各種標準的問題已經出現(xiàn)，并且由于所有疾病的定義應定期評論，歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會（ESICM）召集國際專家小組修改ARDS定義，并得到美國胸科協(xié)會（ATS）和重癥醫(yī)學協(xié)會（ASCCM）的支持和認可，于2012年發(fā)表柏林ARDS定義標準。2012ARDS柏林診斷標準起病時間從已知臨床損害以及新發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)癥狀至符合診斷標準時間,≤7d胸部影像學雙側浸潤影,不能用積液、大葉/肺不張或結節(jié)來完全解釋肺水腫原因呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過度負荷來完全解釋;如無相關危險因素,需行客觀檢查(如超聲心動圖)以排除靜水壓增高型肺水腫氧合情況

輕度

中度

重度PEEP或CPAP≥5cmH2O時,200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgPEEP≥5cmH2O時,100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgPEEP≥5cmH2O時PaO2/FiO2≤100mmHgARDS的治療

應用ECMO治療ARDS的必要性

盡管過去幾十年來我們對ARDS的發(fā)病機制和處理有了很大的進步，院內死亡率仍然高達42%?！綯heARDSDefinitionTaskForce.Acuterespiratorydistresssyndrome:theBerlindefinition.JAMA2012;307:2526-2533.】

重度ARDS繼續(xù)應用傳統(tǒng)方法治療，死亡率高達80%-100%?！綪rospectiverandomizedtrialcomparingpressure-controlledventilationandvolume-controlledventilationinARDS.FortheSpanishLungFailureCollaborativeGroup.Chest2000;117:1690–1696.

】ECMO提供生命支持，是傳統(tǒng)治療無反應的重度ARDS患者存活的希望。ECMO概述體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO）技術，是通過應用體外循環(huán)技術，對因心臟和肺可逆性病變導致呼吸或循環(huán)衰竭患者，在常規(guī)治療手段無法維持生命的前提下，進行較長時間（11～30天左右）有效呼吸/循環(huán)支持，使心肺得以充分休息，為心功能和肺功能的恢復或下一步治療手段的實施贏得寶貴時間的生命支持技術。

ECMO在ARDS方面應用發(fā)展1953年鼓泡式氧合器成功應用于體外循環(huán)直視手術1963年Boston兒童醫(yī)院提出能否用CBP技術改善患兒呼衰1972年24歲多發(fā)傷合并ARDS患者應用ECMO成功治愈1975年首例新生兒ARDS應用ECMO治療成功1993年新生兒ARDS應用ECMO治療生存率72%2006年成人ARDS應用ECMO治療生存率63%2009-2010年H1N1大流行期間，ECMO應用大大增加，ARDS患者搶救成功率達78%成人呼衰ECMO應用研究1979年Zapoletal發(fā)表第一個隨機對照試驗(NIH)，9個醫(yī)療中心應用ECMO或傳統(tǒng)機械通氣治療成人急性嚴重呼吸衰竭，兩組存活率均<10%，死亡率沒有明顯差異。成人呼吸衰竭的ECMO支持一度中斷了10年。1986年Gattinoni等報告嚴重呼吸衰竭患者應用ECMO生存率為49%，激發(fā)了許多研究者的熱情；1994年第二個隨機對照試驗，美國鹽湖城LDS醫(yī)院觀察40例ARDS病人體外二氧化碳排除而不是真正意義的ECMO，兩組的存活率同樣沒有顯著差異。成人呼衰ECMO應用研究自以上兩個陰性結果試驗以來至2003年，支持使用ECMO治療成人嚴重低氧性呼吸衰竭的非隨機對照報告越來越多。ECMO治療成人呼吸衰竭的支持者和反對者都能找出文獻來支持自己的觀點，這類病人的治療效用沒有什么共識。為了解決這一問題，2006年英國進行了一項180例病人的前瞻性、隨機對照試驗(CESARTrial)，比較ECMO和傳統(tǒng)機械通氣對嚴重成人呼吸衰竭治療，結果兩組6個月死亡率分別為37%和54%，ECMO支持臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療，但費用相對較高。成人呼衰ECMO的應用研究Michigan經驗（Since1988）首先篩選疾病進程具有很大可逆性的患者然后采用V-V插管保證足夠的體外血流來支持氧供和CO2排出第三點關鍵性原則是減低機械通氣水平來滿足肺“休息”的要求在這個系統(tǒng)方法下，Bartlett報告在預計死亡率90%的患者中有50%的生存率。這與前述NIH的ECMO研究存活率提高了20%

成人呼衰ECMO的應用研究ELSO數據庫資料在2005年7月國際ELSO數據庫錄1105例成人呼吸衰竭病例總體ECLS生存率為60%有53%存活至出院或轉院成人呼衰ECMO的應用研究339例臨床ECMO治療，單純呼吸支持65例，心臟支持248例，體外心肺復蘇（ECRP）26例ECMO呼吸支持的基本適應征傳統(tǒng)治療效果不佳的可逆性肺疾病。通過將患者置于ECMO支持下，呼吸機支持可調整降低至無損傷水平，等待病變肺臟自行恢復，同時不增加新的醫(yī)源性損傷。對不可逆病變的患者進行ECMO插管操作不可能改變最終結果成人可逆性呼吸衰竭很難進行明確界定，所以成人進行ECMO的標準也存在爭議ECMO應用時機合適的ECMO建立時機可以在一定程度上減少嚴重神經系統(tǒng)、肝、腎等重要臟器的并發(fā)癥ECMO建立時機是決定ECMO成敗的關鍵因素

成人呼吸衰竭ECMO的應用時機

1979年Zapol等的ECMO應用時機：

PaO2/FiO2＜50大于2小時；

PaO2/FiO2＜83，F(xiàn)iO2≥0.6，

且PEEP≥5cmH2O大于12小時；肺內分流＞30%心輸出量，F(xiàn)iO21.0，且PEEP≥5cmH2OZapoletal.(1979)Extracorporealmembraneoxygenationinsevereacuterespiratoryfailure.Arandomizedprospectivestudy.JAMA242:2193–21962009年CESAR、EOLIA發(fā)表的成人ARDSECMO應用時機

PaO2/FiO2＜50，F(xiàn)iO2≥0.8,大于3小時，盡管優(yōu)化機械通氣并可能求助于通常的輔助療法（NO吸入，肺復張，俯臥位通氣，高頻振蕩，輸注阿米三嗪）abPaO2/FiO2＜80,FiO2≥0.8,大于6小時，盡管優(yōu)化機械通氣并可能求助于通常的輔助療法（同上）cPH＜7.25，大于6小時（RR增加至35bpm），且調整呼吸機參數保持平臺壓(Pplat)≤32cmH2O

(首先，降低潮氣量至1ml/kg-4ml/kg,然后PEEP降至最低8cmH2O）

CombesAExtracorporealmembraneoxygenation(ECMO)forsevereacuterespiratorydistresssyndrome(SARS).2009年ELSO指南--成人呼吸衰竭ECMO應用時機

ExtracorporealLifeSupportOrganization(2009)ELSOpatientspecificguidelines.PaO2/FiO2＜80,FiO2≥0.9，且Murray評分3-4分，或二氧化碳潴留，PCO2≥80mmHg，或Pplat≤30cmH2O時不能獲得足夠的通氣，或嚴重空氣泄漏綜合癥。2013年,ECMO治療成人重癥呼吸衰竭的指征--《中國結核和呼吸雜志》ARDS挽救治療參考標準：采用肺保護性通氣(Vt

6-8ml/kg，PEEP

≥

10

cm

H2O)

并且聯(lián)合NO,

肺復張,

俯臥位通氣，高頻振蕩通氣等處理，在吸純氧條件下，氧合指數（PaO2/FiO2）<100，或肺泡動脈氧分壓差[P(A-a)O2]>600mmHg；或通氣頻率>35次/分時pH<7.2且平臺壓>30cmH20

；年齡<65歲；機械通氣時間<7天；無抗凝禁忌。何時對擬行ECMO的ARDS患者說NO為了幫助我們更好的判斷ECMO患者的預后，多項臨床研究提出

了針對ECMO支持的ARDS患者的

預后評分系統(tǒng)。但是，這些評分系統(tǒng)均存在局限性。2014年美國呼吸與危重癥雜志（AJRCCM）發(fā)表了SCHMIDT等的研究報告，提出了新的針對ARDS患者應用ECMO支持的預后評分系統(tǒng)（RESP評分系統(tǒng)）該評分系統(tǒng)彌補了此前多項評分系統(tǒng)的不足。這一評分系統(tǒng)納入12項簡單的臨床常用指標（表2），基于2355例體外生命支持組織（ELSO）注冊登記病例的數據，使該評分系統(tǒng)具有極大的優(yōu)勢。該評分系統(tǒng)的有效性進一步在PRESERVE研究的人群中進行了驗證，ROC曲線下面積0.92，表現(xiàn)出極好的預后評估價值。該評分尤其適合評價高失敗風險的ARDS患者，避免在這類患者使用ECMO。告訴我們何時對擬行ECMO的ARDS患者說NO！RESP評分系統(tǒng)RESP評分系統(tǒng)ECMO應用禁忌癥呼吸衰竭和高通氣支持水平＞7天（峰壓>750pxH2O，F(xiàn)iO2＞0.8

）；PaO2/FiO2＜100達5天以上；多器官功能障礙其中兩個以上器官功能衰竭；潛在的嚴重慢性肺臟疾??；終末期疾?。怀鲅圆∽?，應用肝素后可能無法控制出血；確診為HIV攜帶；無法控制的代謝性酸中毒；未治療的先天性心臟缺陷；中樞神經系統(tǒng)損害ECMO沒有絕對禁忌證。以下情況應視為相對禁忌證ECMO成功救治重度ARDS--病例分享

馮X，女，24歲，既往體健。因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周”于2012年4月8日入我院呼吸內科。Tmax39.9℃，伴寒戰(zhàn)、胸悶、氣喘，在當地診所先后輸注頭孢類藥物、阿奇霉素1周，病情無緩解。

入院查體：T38.4℃，P122次/分，R28次/分，Bp105/90mmHg。神志清，口唇紫紺，右下肺叩濁音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，無干濕性啰音。余查體未見明顯異常。

ECMO成功救治重度ARDS--病例分享4月8日胸片4月8日CT

輔助檢查：2012-04-08（我院）胸片：右肺炎、右側胸腔積液；ABG(面罩吸氧5L/min)：PH7.48PCO231mmHgPaO245mmHgHCO3-23.1mmHgLac1.5mmol/L。

超聲心動圖：未見明顯異常，LVEF67%。

診斷：1.ARDS（中度）2.重癥肺炎3.呼吸衰竭（Ⅰ型）ECMO成功救治重度ARDS--病例分享治療經過：無創(chuàng)正壓通氣：方式S/T,IPAP16cmH2OEPAP6cmH2OFiO280%，PaO238

mmHg，PaO2/FiO2：47.5經驗性應用亞胺培南、萬古霉素抗感染完善痰、血培養(yǎng)等化驗檢查：WBC6.09×109/L；PCT2.18ng/mL

；TropI0.01ng/mL

）入院48h仍有高熱，經驗性加用莫西沙星和奧司他韋，并引流胸腔積液，胸水分析提示為滲出液入院治療55h，低氧血癥加重(PaO2/FiO2：42)，

肝功能損害也在加重，循環(huán)尚穩(wěn)定。ECMO成功救治重度ARDS--病例分享入院72h，給予氣管插管，機械通氣，

方式PSV，

PS16cmH2O,PEEP8cmH2OFiO250%，PaO249mmHg，PaO2/FiO2：98；行肺復張治療；氣管鏡檢查及肺泡灌洗入院第4天FiO2100%，PaO2/FiO2：59，給予甲強龍減輕肺滲出

痰液、胸水及血培養(yǎng)結果均為陰性ECMO成功救治重度ARDS--病例分享入院第5天PC22cmH2O、PEEP8cmH2OFiO2100%，PaO2/FiO2：45，轉入ICU行V-V方式ECMO治療。ECMO設置：泵轉速4500-5000轉/分，血流速3.5-5.7L/min，空氣混合氧濃度100%，肝素3.5-5mg/h。

其他治療措施：機械通氣PC18cmH2O、PEEP12cmH2OFiO250%抗生素調整為利奈唑胺+莫西沙星+阿奇霉素鎮(zhèn)靜劑+肌松劑ECMO成功救治重度ARDS--病例