護理文書書寫

護理文書書寫規(guī)范培訓

晉寧二院護理部2012.12.幾年來全院護理文書書寫情況2010年：抽查123份，合格28份2011年：上半年抽查21份，合格11份；下半年抽查45份，合格18份2012年：上半年抽查14份，合格7份；下半年抽查8份，合格1份護理文書書寫合格率護理文書書寫

你“掌握”了多少？內容護理文書的定義護理文書的組成書寫要求★評分標準護理文書書寫存在問題★護理記錄單書寫個案分析★小結護理文書護士在醫(yī)療護理過程中形成的文字、符號、圖表等的總和，是病歷的組成部分，均為客觀記錄。護理文書的組成體溫單醫(yī)囑單護理記錄單手術清點記錄單書寫要求基本要求:A體溫單：B醫(yī)囑單：C護理記錄單：D手術清點記錄單：E基本要求A使用藍黑墨水或碳素墨水筆眉欄項目填寫完整應用規(guī)范醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，符號、標點正確。書寫錯誤處理：心歡慌，不得采取涂改、刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。宋培蓮基本要求A簽名要求：本人手工全名，不得模仿或代簽未注冊護士不得單獨簽名，簽名后應由注冊護士審核后簽名格式：注冊護士/未注冊護士基本要求A客觀、真實、有效，須及時記錄，不得編造或提前記錄搶救患者：搶救結束后6小時內補齊。單位：法定計量單位、相應外文縮寫時間：小時、分鐘，24小時制保持完整，不缺頁?；疽驛預見性：病情變化、并發(fā)癥采取預防措施，出現病情變化或并發(fā)癥及時發(fā)現、正確處置，對不可避免的并發(fā)癥發(fā)生體現護士已盡全力預防及處置（要求在護理文書中應得到充分體現）體溫單B眉欄、日期填寫手術、入院、出院、轉科等天數填寫體溫測量：每日至少1次，腋溫37.1－38.5每日4次，38.6以上每4小時至少1次，待體溫正常3天后改為每日1次。體溫單B體溫、脈搏繪制呼吸患者外出底欄內容用數字填寫底欄填寫要求B入院當天：血壓、體重、身高以后按醫(yī)囑執(zhí)行，無醫(yī)囑時每周有一次血壓、體重。出入量：按醫(yī)囑要求記錄大便：24小時記錄一次，失禁或人工肛門用“※”表示，灌腸用“E”表示。小便：24小時記錄一次，尿失禁用“﹡”表示，留置尿管用“C”表示日2010年期6月17日6月18日6月19日住院日期123手術日期

12/7時間上午下午上午下午上午下午481248124812481248124812呼吸脈搏體溫

8018042

入

手

出

院

術

院

∣

∣

∣

∣

7016041

九

十

時

時

十

十

分

分

6014040

頂欄填寫206036

104035

不

升

大便次數

1

2/E小ml/次便

3

1200/C

輸入ml

液量

入ml

量

出

ml

量

血mmHg

壓100/60

體kg

重48平車臥床

底欄填寫醫(yī)囑單C準確、及時：臨時醫(yī)囑15分鐘內執(zhí)行，長期醫(yī)囑不超過1小時（急、危、重患者不超過30分鐘）?！爸卣t(yī)囑”、“術后醫(yī)囑”、“轉科醫(yī)囑”均用藍黑墨水或碳素筆書寫，上下橫線用紅色劃線。皮試：雙簽名，不能在同一時間內記錄兩種藥物過敏試驗的結果。輸血：雙簽名護理記錄單D準確反映病情，突出重點，體現護理程序的運用及?？铺攸c，護理措施得當，有效果評價。記錄頻次：根據醫(yī)囑及病情觀察記錄，病危：2小時一次，病重：4小時一次，有病情變化及時通知醫(yī)生并記錄。突出陽性體征、?？铺攸c、搶救措施、過程及效果評價。護理記錄單D護理記錄與醫(yī)療相關內容一致：病情變化時間、搶救時間、死亡時間、記錄治療時間與實際相符。發(fā)生突發(fā)事件（猝死、自殺、墜床、跌倒、輸液或輸血反應、燙傷等）時有記錄。輸血有記錄（血型、血液成分、量）手術清點記錄E術前評估內容記錄完整：科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號、手術日期、手術名稱等記錄內容完整：如血型、血液成分名稱、術中輸血量等手術包滅菌監(jiān)測指示卡、體內植入物條形碼粘貼符合要求。手術清點記錄E手術前后器械、物品、敷料清點及記錄清楚手術清點記錄單完成及時，對手術中器械和敷料數量進行清點核對無誤后，巡回護士和器械護士共同簽名。評分標準總分：100分≥75分：合格≥90分：甲級75－89分或存在單項扣10分的項目之一：乙級＜75分或存在單項否決項目之一：不合格（丙級）單項否決項目A4：有涂改、刀刮、膠粘、涂黑單項否決項目A8：編造或提前記錄A10：護理文書缺頁或不全C6：輸血未按要求兩人簽名D5：輸血無記錄單項否決項目E4：清點記錄的器械、物品、敷料數字前后不一致E5：未共同簽名單項扣10分項目A5：缺簽名、未用手工簽名或模仿/代簽名A6：無執(zhí)業(yè)資格護士簽名A7：護理記錄未按要求在規(guī)定時間內完成A9：文書中關鍵時間點有明顯錯誤或兩處以上不一致（責任在護理相關記錄的）單項扣10分項目C3：執(zhí)行無醫(yī)生簽名的醫(yī)囑D1：護理措施不當導致并發(fā)癥、對危及生命的狀態(tài)或重要病情變化未及時處理,予以觀察、及時記錄D3：患者診斷、病情變化、搶救、死亡等時間與醫(yī)療記錄不符（責任在護理）單項扣10分項目D4：突發(fā)事件記錄不及時或無記錄E3：手術包滅菌監(jiān)測指示卡、體內植入物條形碼未粘貼護理文書書寫存在問題存在單項否決項目：涂改、編造/提前記錄、輸血單簽名、輸血無記錄一次扣10分項目：代簽名、皮試時間與醫(yī)囑時間不相符護理記錄與患者實際情況不相符未突出專科特點2011年護理文書66份，不合格37份，其中涂改：32份提前記錄：3份無輸血記錄：1份,輸血未執(zhí)行雙簽名：1份2012年護理文書22份護理文書，14份不合格，其中提前記錄（提前1－3小時）7份，涂改4份，記錄與實際不相符3份案例1某患者，男，62歲，一周前入院，入院診斷：急性心力衰竭并慢性阻塞性肺氣腫，下病危。護理記錄單08：00生命體征：T：36.4℃,P：118次/分,R:32次/分,Bp:90/50mmHg,面罩吸氧,氧流量4-6L,體位左側交接班記錄:患者呼吸困難較前減輕,夜間能安靜入睡持續(xù)給氧氣吸入,輸液部位無腫脹,敷料干燥,無卷邊?；颊咔闆r10：10查：四肢濕冷，左上肢淺靜脈留置針泵入多巴胺,右側鎖骨下靜脈置管一根（卷邊、無外露部分長度交接），留置尿管一根（尿道口紅色分泌物），尿量（床尾卡患者家屬記錄），患者骶尾部皮膚發(fā)紅，鼻導管氧氣吸入，氧流量2L/分鐘。