腹腔鏡下普外科手術(shù)配合

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)LC（LaparoscopicCholecystectomy1．適應(yīng)癥：有癥狀的膽囊結(jié)石，以及結(jié)石直徑大于3cm的無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石。有癥狀的慢性膽囊結(jié)石，以及發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)的急性膽囊炎（包括化膿性、壞疽性膽囊炎）。有癥狀和手術(shù)指征的膽囊隆起性病變，包括直徑大于0.6cm的膽囊息肉。估計(jì)病人對(duì)手術(shù)耐受良好者。2．麻醉方式氣管內(nèi)插管全麻3．手術(shù)體位仰臥位頭高腳低向左傾斜15-30度4．手術(shù)切口臍口內(nèi)下緣或內(nèi)上緣，上腹正中線劍突下3cm處，右鎖骨中線右肋緣下3cm處，右腋前線肋緣下。5．備物（1）基礎(chǔ)敷料包，開(kāi)腹單，手術(shù)衣4件包，4毛，持物鉗、腹腔鏡器械包（2）ham－lock夾，密封穿刺器，，11＃刀片，7＃線，肥仔針，0、4/0蛋白線，5×7敷貼3個(gè)，10×6敷貼1個(gè)，黃色引流管，沖洗泵（膽汁外流時(shí)用），英泰止血紗2包，腔鏡紗（3）腔鏡基礎(chǔ)藍(lán)、30°腹腔鏡鏡頭，消毒的單極導(dǎo)線，細(xì)電勾，鈦夾鉗，綠色ham－lock鉗、膽囊抓鉗，膽囊取石鉗（4）2.5ml透明質(zhì)酸鈉手術(shù)步驟手術(shù)配合1、常規(guī)消毒鋪巾同腹部開(kāi)放手術(shù)2、準(zhǔn)備腹腔鏡物品連接調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)及電切割系統(tǒng)。酒精沙球消毒術(shù)野。3、建立氣腹：遞11#刀在臍窩下緣（有下腹部手術(shù)史者選用臍窩上緣）切開(kāi)皮膚一小口，用2把布巾鉗提起臍孔周?chē)M織，于臍孔切口插入氣腹針，確認(rèn)氣腹針插入腹腔后，連接CO2氣腹機(jī)，建立氣腹。4、插入穿刺器：取出氣腹針，經(jīng)切口旋轉(zhuǎn)插入10mm穿刺器，在內(nèi)鏡監(jiān)視下于正中線劍突下4-6cm處再置入10mm穿刺器，于右肋緣下鎖骨中線處置入5mm穿刺器。穿刺完畢，依次觀察肝,膽，膈，胃，十二指腸，腸及盆腔臟器有無(wú)損傷。去頭高腳低位，向左傾斜15-30度。視手術(shù)難易程度考慮是否再置入一個(gè)5mm穿刺器。5、分離膽囊管及血管，顯露遞有齒抓鉗夾膽囊底部，遞剝離鉤，膽囊動(dòng)脈囊膽囊三角，游離膽囊管及膽側(cè)用鈦夾鉗鉗閉，近膽總管側(cè)用ham-lock鉗閉囊動(dòng)脈，切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈遞剪刀剪斷6、切除膽囊，處理膽肝床區(qū)用電凝勾分離膽囊，術(shù)中用電凝止血，遞小腔鏡紗或吸引7、取膽囊開(kāi)房間燈和手術(shù)燈，遞有齒海綿鉗抓住膽囊頸部，在鏡頭指引下從另外10mm切口處取出膽囊。8、徹底檢查術(shù)野，視情況清點(diǎn)物品數(shù)目，視情況放置英泰可吸收止血紗布和2.5ml沖洗腹腔透明質(zhì)酸鈉。9、放出腹腔內(nèi)CO2氣體，拔除取出內(nèi)鏡及器械。穿刺器10、縫合切口肥仔針7#線縫合腹膜，再用蛋白線縫合，酒精消毒切口，貼上敷貼。注意事項(xiàng)體位：各穿刺器置入后及時(shí)調(diào)整體位，頭高腳低，向左傾斜，以使腸管和網(wǎng)膜向左下移動(dòng)，便于顯露膽囊。手術(shù)間布置圖助手監(jiān)視器麻醉機(jī)器械臺(tái)助手監(jiān)視器麻醉機(jī)器械臺(tái)持鏡者主刀持鏡者主刀腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（三孔）1．適應(yīng)癥：急性闌尾炎、慢性闌尾炎急性發(fā)作2．手術(shù)體位頭低腳高左低右高3．麻醉方式插管全麻4、手術(shù)切口臍孔內(nèi)下緣、下腹部臍左下方，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)下方5備物基礎(chǔ)敷料包，開(kāi)腹單，洗手衣，導(dǎo)尿包，洗手毛巾，持物鉗，腹腔鏡器械，腹腔鏡基礎(chǔ)藍(lán)、國(guó)產(chǎn)ham－lock鉗、超聲刀（備）腔鏡密封鞘，可吸收蛋白海綿1-2包，愛(ài)必膚皮膚粘合劑，輸血器，一次性負(fù)壓吸引盒，引流袋，12#T管，20#和11#刀片，0#和1#絲線，3-0普里靈，腔鏡紗2.5ml透明質(zhì)酸鈉2支，手術(shù)步驟手術(shù)配合1、常規(guī)消毒鋪巾。2、準(zhǔn)備腹腔鏡物品連接調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)及電切割系統(tǒng)、超聲刀3、建立氣腹，同膽囊手術(shù)4、做第一切口及二、三切口遞10mmTrocar，連接鏡頭，在內(nèi)鏡監(jiān)視下分別于左右中腹稍偏下方插入5mmTrocar和10mmTrocar。病人擺頭低腳高左低右高位，充分暴露闌尾。5、分離闌尾系膜找到闌尾后，分離大網(wǎng)膜與闌尾的粘連，遞單極電鉤分離闌尾系膜至闌尾根部，，6、處理闌尾動(dòng)脈分離闌尾動(dòng)脈，遞紫色ham－lock夾，電鉤切斷闌尾動(dòng)脈7、切除闌尾取出闌尾。遞彎鉗鉗夾闌尾根部，用圈套線將闌尾根基底部結(jié)扎兩道，于結(jié)扎線遠(yuǎn)端置入鈦夾，（也可以全部用紫色ham－lock夾閉），遞剪刀切除闌尾，從10mmTrocar處取出清理術(shù)野，檢查有無(wú)出血，如是化膿性闌尾則要用沖洗泵沖洗術(shù)腔，視情況放置透明質(zhì)酸鈉、止血紗布和引流管。清點(diǎn)器械、紗布和縫針，放出二氧化碳，拔出穿刺套管，縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】張浩闌尾手術(shù)需要套扎線就是外科非吸收縫線（Q3013)加電鉤或超聲刀。金雄偉，梁江，張?jiān)粕?，喜歡超聲刀加ham-lock多點(diǎn)。樊競(jìng)生用電鉤加ham-lock多點(diǎn)?！臼中g(shù)間布置圖】器械臺(tái)器械臺(tái)監(jiān)視器麻醉機(jī)監(jiān)視器麻醉機(jī)助手主刀助手主刀腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（單孔）1．適應(yīng)癥：急性闌尾炎、慢性闌尾炎急性發(fā)作2．手術(shù)體位頭低腳高左低右高3．麻醉方式插管全麻4、手術(shù)切口臍孔內(nèi)下緣5、備物（1）基礎(chǔ)敷料包，開(kāi)腹單，洗手衣，導(dǎo)尿包，洗手毛巾，持物鉗，腹腔鏡器械，（2）5mm30度腹腔鏡，彎分離鉗2把，彎剪，長(zhǎng)電鉤、彎套扎鉗，氣腹管（一切性吸引管+金屬接頭）、九孔吸引器、單孔穿刺鞘（帶橡膠的）、張浩專(zhuān)用穿刺針（三件）、無(wú)損傷鑷、腹壁縫合器（3）11#刀、胖圓針，4#線，保護(hù)套3個(gè)，吸引管，電刀、3-0普里靈、手術(shù)步驟手術(shù)配合1、常規(guī)消毒鋪巾。2、準(zhǔn)備腹腔鏡物品連接調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)及電切割系統(tǒng)，吸引、電刀3、做切口臍孔內(nèi)下緣灑精紗消毒皮膚，遞11號(hào)刀切皮，網(wǎng)紗拭血，彎鉗分離組織，遞無(wú)損傷鑷和電刀給主刀，切到腹膜處遞穿刺鞘，建立氣腹，放入鏡頭，擺頭低腳高位，向左傾斜30度4、其余步驟同三孔闌尾切除術(shù)的（5---9）腔鏡下甲狀腺切除術(shù)1、適應(yīng)癥主要適用于小的腺腫，2、手術(shù)體位患者取仰臥位，頸部輕度過(guò)仰兩腿分開(kāi)3、麻醉方式全麻4、手術(shù)切口兩乳頭連線中間、左右乳暈上緣5、備物基礎(chǔ)敷料包，開(kāi)腹單，洗手衣，洗手毛巾，持物鉗，腹腔鏡器械、導(dǎo)尿包腹腔鏡基礎(chǔ)藍(lán)，腸鉗，雙極剪，超聲刀及鑰匙一次性腔鏡密封鞘，，一次性負(fù)壓引流瓶，12#T管，20#和11#刀片，0#和1#絲線，3-0普里靈2根，3/0微喬、泰棱止血紗2.5ml透明質(zhì)酸鈉2支，手術(shù)步驟手術(shù)配合1、常規(guī)消毒、鋪巾鋪巾先用兩塊治療巾揉成球塞在病人兩側(cè)耳下，再遞一中單，此時(shí)巡回要和鋪巾者合作完成鋪中單，再來(lái)就是4塊治療巾鋪在切口旁，依次完成無(wú)菌臺(tái)的鋪巾。2、準(zhǔn)備腹腔鏡用物連接調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)及電切割系統(tǒng)、吸引、電刀、超聲刀3、置入穿刺器消毒術(shù)野，11#刀在兩乳頭連線的中點(diǎn)胸骨前方作約2cm切皮，彎鉗分離，遞腸鉗做鈍性分離，直至甲狀軟骨，10mm套管及10mm30度腹腔鏡，在左右乳暈上緣分別切一10mm、5mm的切口，經(jīng)皮下疏松結(jié)締組織分別置入10mm、5mm套管鞘，用于插入抓持器械及超聲刀5、切開(kāi)頸白線、分離甲遞主刀超聲刀狀腺前肌群,6、分離、切割甲狀腺組織打開(kāi)甲狀腺外科包膜，用普里靈牽引甲狀腺包膜,充分暴露甲狀腺，遞超聲刀處理甲狀腺中、下動(dòng)脈、峽部、背部7、取出標(biāo)本按標(biāo)本大小是否準(zhǔn)備標(biāo)本袋，，切除甲狀腺送冰凍。8、縫合冰凍結(jié)果為良性則行腔鏡下縫合各層次，如為惡性則應(yīng)開(kāi)放做全切或次全切除術(shù)。9、放置引流管并連接負(fù)壓吸引盒，視情況放置防粘連藥品縫合。10、去體位墊，縫合各層，【注意事項(xiàng)】留置針一般選擇在腳上便于術(shù)中給藥，便于病人擺放體位，也方便術(shù)者書(shū)中的站位?；颊呷⊙雠P位，頸部輕度過(guò)仰，垂頭仰臥位可使手術(shù)區(qū)向上抬20°--30°，有助于減少靜脈壓引起的出血。準(zhǔn)備方托盤(pán)，啫喱頭墊，啫喱肩墊，再準(zhǔn)備兩塊小治療巾折疊后放于啫喱頭墊和墊肩連接處待病人麻醉清醒后囑病人發(fā)聲，以確認(rèn)未傷及神經(jīng)后再送出術(shù)間。【手術(shù)間布置圖】監(jiān)視器助手持鏡者麻醉機(jī)主刀器械臺(tái)監(jiān)視器助手持鏡者麻醉機(jī)主刀器械臺(tái)腹腔鏡下胃癌根治術(shù)1、適應(yīng)癥早期胃癌，腹腔鏡胃大部切除就能達(dá)到根治性治療效果。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，腫瘤細(xì)胞位于粘膜或粘膜下層。進(jìn)展期胃癌，有肝和腹膜等部位轉(zhuǎn)移，胃或十二指腸梗阻，行胃空腸吻合。2、手術(shù)體位平臥兩腿分開(kāi)平放固定在腿板上3、麻醉方式氣管內(nèi)插管全麻4、手術(shù)切口臍孔、5、備物（1）基礎(chǔ)敷料包，開(kāi)腹單，手術(shù)衣4件包，4毛，持物鉗，腹腔鏡器械包（2）30°腹腔鏡鏡頭，腹腔鏡礎(chǔ)藍(lán)、超聲刀（3）11＃刀片，22#刀片，1、4、7＃線，肥仔針，6×14圓針，9×28角針，0、4/0蛋白線，2/0微喬線，腔鏡紗，5×7敷貼3個(gè)，10×6敷貼1個(gè)，10×15敷貼1個(gè)，，直線切割縫合器及組件，一次性端端吻合器（直徑26常用），英泰止血紗，紫色ham－lock及夾，一次性密封穿刺器，保護(hù)套4個(gè)、吸引管（4）2.5ml透明質(zhì)酸鈉手術(shù)步驟手術(shù)配合】1、常規(guī)消毒鋪巾，2、準(zhǔn)備腹腔鏡用物連接腹腔鏡攝像系統(tǒng)，二氧化碳?xì)飧瓜到y(tǒng)及超生刀。3、建立氣腹：遞尖刀，術(shù)者于臍窩下緣切開(kāi)皮膚一小口，用兩把布巾鉗提起臍孔周?chē)贡诮M織，于臍孔切口插入氣腹針，確認(rèn)氣腹針插入腹腔后，連接二氧化碳腹肌，建立氣腹3、插入Trocar：取出氣腹針，經(jīng)切口旋轉(zhuǎn)插入10mmTrocar，連接鏡頭，在內(nèi)鏡監(jiān)視下份分別于左右中腹稍偏下方穿刺置入5mmTrocar，于恥骨聯(lián)合上放偏右穿刺置入10mmTrocar供操作用，穿刺完畢，一次觀察肝，膽，膈，胃，十二指腸，腸及盆腔臟器有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)粘連情況。4、剪開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，肝胃韌帶遞超聲刀、遞鈦夾、剪刀剪斷游離胃網(wǎng)膜，胃大彎，胃小彎離斷胃左右動(dòng)靜及各分支。游離十二指腸下緣，分離大網(wǎng)膜游離食管、小網(wǎng)膜6、橫斷十二指腸：將內(nèi)鏡切割吻合器插到十二指腸近端，切斷十二指腸，封閉斷端。7、橫斷胃：在上腹部準(zhǔn)備做吻合口的部分切一個(gè)小口將胃切除線近。遠(yuǎn)端安放切割器，將胃切斷。8、提起橫結(jié)腸找到十二指禪懸韌帶，確定空腸吻合口部位（結(jié)腸后吻合，一般距離十二指腸懸韌帶6~8cm，結(jié)腸前吻合，則距十二指腸懸韌帶8~10cm）。9、胃空腸吻合：如做結(jié)腸后吻合，可在橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)切一小口，將空腸上提，以腸鉗夾住空腸和胃殘端靠近，剪斷縫合胃后壁和漿肌層。切開(kāi)胃和空腸腔，吸盡內(nèi)容物，縫合胃及空腸后壁全層，關(guān)閉吻合口前壁。10、沖洗腹腔，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，備好引流管，接上引流袋。11、關(guān)腹，縫合清點(diǎn)手術(shù)器械，數(shù)目。大角針7#線縫腹膜、肌肉，筋膜，1#線縫皮，覆蓋傷口?！咀⒁馐马?xiàng)】1手術(shù)開(kāi)始時(shí)，除腹腔鏡電刀外應(yīng)另外準(zhǔn)備一部開(kāi)腹用的普通電刀。2備好安爾碘，離斷胃部時(shí)消毒用（紗球一般備2包20個(gè)）3開(kāi)吻合器及切割器時(shí)應(yīng)于醫(yī)生再次核對(duì)品牌，型號(hào)，經(jīng)確定后才開(kāi)啟。【手術(shù)間布置圖】助手持鏡者助手主刀監(jiān)視器器械臺(tái)麻醉機(jī)助手持鏡者助手主刀監(jiān)視器器械臺(tái)麻醉機(jī)腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)1、適應(yīng)癥結(jié)腸良性腫瘤，息肉，如纖維瘤，絨毛狀腺瘤，增生性息肉，炎性息肉等。結(jié)腸的惡性腫瘤，包括早中期的乙狀結(jié)腸癌，乙狀結(jié)腸的股息治療等。2、手術(shù)體位截石位3、麻醉方式氣管內(nèi)插管全麻4、手術(shù)切口臍部、左下腹、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左右上腹處5、備物基礎(chǔ)敷料包，開(kāi)腹單，手術(shù)衣4件包，4毛，持物鉗，腹腔鏡器械包，腔鏡主機(jī)，氣腹機(jī)，30°腹腔鏡鏡頭，超聲刀、紫色ham－lock鉗11＃刀片，22#刀片，1、4、7＃線，肥仔針，6×14圓針，9×28角針，0、4/0蛋白線，2/0微喬線，2.5ml透明質(zhì)酸鈉，腔鏡紗，5×7敷貼3個(gè)，10×6敷貼1個(gè)，10×15敷貼1個(gè)，，直線切割縫合器及組件，一次性端端吻合器（直徑26常用），英泰止血紗，紫色ham－lock夾，一次性密封穿刺器，手術(shù)步驟手術(shù)配合常規(guī)消毒鋪巾，準(zhǔn)備腹腔鏡用物連接腹腔攝像系統(tǒng)，氣腹系統(tǒng)及超聲刀。3、建立氣腹：遞小尖刀，術(shù)者于臍窩下緣切開(kāi)皮膚小口，用兩把布巾鉗提起臍孔周?chē)贡诮M織，2、2、用于臍孔切口插入氣腹針，確認(rèn)氣腹針插入腹腔后，連接二氧化碳?xì)飧箼C(jī)，建立氣腹，壓力保持在13mmHg。3、插入Trocar：取出氣腹針，經(jīng)切口旋轉(zhuǎn)插入10mmTrocar，連接鏡頭，在內(nèi)鏡監(jiān)視下分別于左右中腹稍偏下方插入5mmTrocar，于恥骨聯(lián)合上方偏右置入10mmTrocar操作鞘，穿刺完畢，觀察肝，膽，膈，胃，十二指腸，腸，及盆腔臟器有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)粘連情況，初步判斷病灶能否切除，取頭低腳高位、4、超聲刀剪開(kāi)乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸外側(cè)的腹膜，游離乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸至脾曲，游離腸系膜下血管，于根部雙道夾閉后離斷。5、分離乙狀結(jié)腸，直腸后間隙：做標(biāo)記于直腸和乙狀結(jié)腸，提起乙狀結(jié)腸，用超聲刀繼續(xù)分離乙狀結(jié)腸直至根部，顯露并確認(rèn)輸尿管以防損傷，在乙狀結(jié)腸根部，顯露并確認(rèn)輸尿管以防損傷。在乙狀結(jié)腸根部右側(cè)用超聲刀分離至盆壁緣，直接切斷乙狀結(jié)腸腸系膜，向前牽引直腸，分離職場(chǎng)后間隙，骶前間隙，直至湓底，注意避免損傷骶前靜脈叢，以防止引起大出血。6、進(jìn)行直腸前分離：用分離鉗將直腸牽引向骶骨，用超聲刀切開(kāi)膀胱直腸凹陷，或直腸子宮凹陷，切斷直腸側(cè)韌帶，游離長(zhǎng)度根據(jù)腫瘤的位置而定。7、切除病變腸管：充分止血后，根據(jù)腫瘤的大小將左下腹穿刺氣孔擴(kuò)大5cm左右，將瘤體和部分腸管拉出體外，按照預(yù)訂范圍切斷降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸，切除病變腸管，沖洗腸管，碘伏紗球消毒斷端腸管。8、荷包鉗做荷包縫合，備好6×14圓針1＃線，再用吻合器做端端吻合，9、檢查吻合口有無(wú)滲漏，縫扎處腸管的血運(yùn)是否良好，沖洗腹腔，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，根據(jù)情況縫合腸系膜裂孔和盆底腹膜，放置引流管，從右側(cè)穿刺器引出，接上引流袋。10、清點(diǎn)手術(shù)器械，物品數(shù)目，放出腹腔氣體，拔出穿刺器，取回內(nèi)鏡及器械。11、依順序縫合腹膜至皮下，再縫合皮膚，酒精消毒，敷貼貼傷口。【手術(shù)間布置圖】一助監(jiān)視器器械臺(tái)助手麻醉機(jī)二助主刀一助監(jiān)視器器械臺(tái)助手麻醉機(jī)二助主刀腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)【適應(yīng)癥】直腸上段癌。直腸中下段癌，在離斷腫瘤遠(yuǎn)端3cm的正常腸管后，肛腸肌以上殘留直腸長(zhǎng)度超過(guò)2cm?！倔w位】平臥兩腿分開(kāi)外展需要時(shí)（髖膝關(guān)節(jié)略伸的膀胱截石位+骶尾部下方墊高，臀部抬高約30度左右）【麻醉方式】氣管內(nèi)插管全麻備物基礎(chǔ)敷料包，開(kāi)腹單，手術(shù)衣4件包，4毛，持物鉗，腹腔鏡器械包，腔鏡主機(jī)，氣腹機(jī)，30°腹腔鏡鏡頭，超聲刀、紫色ham－lock11＃刀片，22#刀片，1、4、7＃線，肥仔針，6×14圓針，9×28角針，0、4/0蛋白線，2/0微喬線，2.5ml透明質(zhì)酸鈉，腔鏡紗，5×7敷貼3個(gè)，10×6敷貼1個(gè)，10×15敷貼1個(gè)，，直線切割縫合器及組件，一次性端端吻合器（直徑26常用），英泰止血紗，紫色ham－lock夾，一次性密封穿刺器，【手術(shù)步驟及配合】1、清點(diǎn)物品器械，按常規(guī)消毒鋪巾。2、洗手護(hù)士協(xié)助接好吸引器、冷光源、氣腹管、沖水管、超聲刀等，鏡頭對(duì)白后用碘伏紗擦拭備用。3、建立氣腹，11號(hào)刀片在臍下緣作一約1cm的切口達(dá)皮下，在切口兩側(cè)用巾鉗提起腹壁，置入氣腹針，將其與注有鹽水的注射器空桶連接，如空桶內(nèi)鹽水自然注入腹腔，證實(shí)氣腹針位于游離腹腔，即可將氣腹機(jī)導(dǎo)管連接，氣腹機(jī)以1-2/L的速度向腹腔注入二