H型高血壓治療進(jìn)展

洪建康佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院H

型高血壓亞洲太平洋指南(2002)中的卒中發(fā)病率127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapanSouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJ&MensahG.2004.Geneva.WHOFigures(notadjustedforage).02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA統(tǒng)計(jì)資料顯示：中國(guó)人的腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它國(guó)家

男性

女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中國(guó)中國(guó)RISKFACTORSINMI&STROKE美國(guó)中國(guó)5位1:228%25%8-10mol/L*對(duì)比觀察腦卒中死亡腦卒中：心梗HYPERTENSION高膽固醇血癥血漿Hcy水平第1位5:119%3%15mol/L**1.Hcy與葉酸水平數(shù)據(jù)分別來自HOPE-2和依葉注冊(cè)臨床試驗(yàn)2.NEnglJMed2006;354.3.JAMA.2003;289:2363-23694.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2007;(39)614-618我國(guó)高血壓患者75%伴有HCY增高李建平等：北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007；（39)614-618H型高血壓H-typeHypertension伴有血漿同型半胱氨酸升高(Hcy≥10umol/L)的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension.

胡大一中華內(nèi)科雜志2008,47(12)：976-7心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)變（%）HCY升高5umol/LHCY下降3umol/L血漿Hcy與心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)量效關(guān)系HCY+高血壓

雙重危險(xiǎn)因素顯著增加心血管事件JAMA.1997;277;1775-1781中國(guó)安慶社區(qū)研究證實(shí)

H型高血壓(≥10umol/L)顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)LiJetal.2009(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002高BP,高Hcy正常BP,高Hcy引起HCY升高的原因1.蛋氨酸攝入過多，即動(dòng)物蛋白攝入過多；

2.營(yíng)養(yǎng)障礙：維生素B6、B12與葉酸攝入不足，尤以葉酸攝入不足密切相關(guān)；3.腎功能不全致含硫氨基酸排泄障礙；4.甲狀腺功能減退；5.藥物：氨甲喋呤可使5-甲基四氫葉酸濃度降低，蛋氨酸合成酶的底物減少；一氧化氮（NO）可使依賴維生素B12的蛋氨酸合成酶失活；卡馬西平、苯妥英鈉干擾葉酸代謝；阿扎立平可抑制胱硫醚酶活性，上述藥物均有升高Hcy的作用。

6.與遺傳代謝有關(guān)：

CBS(胱硫醚b-合成酶）和MTHFR（甜菜堿同型半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶）基因突變可導(dǎo)致酶活性下降，致使Hcy代謝障礙，血漿Hcy水平升高?！读~刀》針對(duì)一級(jí)RCT研究的Meta分析確認(rèn)：葉酸降低腦卒中有效>20umol//L>36個(gè)月非強(qiáng)化葉酸地區(qū)卒中一級(jí)預(yù)防相對(duì)危險(xiǎn)比,RR25%25%23%29%Lancet2007;369:1876-82

腦卒中一級(jí)預(yù)防：補(bǔ)充葉酸有效！但要長(zhǎng)時(shí)間！權(quán)威指南推薦服用葉酸降低Hcy美國(guó)/加拿大于1998年開始淀粉中葉酸強(qiáng)化美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2006缺血性卒中預(yù)防指南：缺血性卒中或TIA病人若存在高Hcy血癥（>10mol/L），合理的方法是每日給與安全和廉價(jià)的多種維生素降低Hcy水平(Evidence:ClassI,LevelA)中國(guó)腦血管疾病防治指南2005：高（同型）半胱氨酸血癥是心腦血管病發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。治療建議：1)合理膳食；2)對(duì)于高半胱氨酸血癥者給予口服葉酸、VitB6、VitB12

Circulation.2006;113:e409-e449歐美國(guó)家已經(jīng)有了近15年

食物葉酸補(bǔ)充葉酸強(qiáng)化的國(guó)家：美國(guó)、加拿大。開始時(shí)間：1998年美國(guó)卒中死亡率1990～1997年 每年下降0.3％；1999～2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）；加拿大卒中死亡率1990～1997年 每年下降1.0％；1999～2002年 每年下降5.4％（P<0.0001）。結(jié)論：葉酸強(qiáng)化、降低Hcy能夠降低腦卒中死亡我國(guó)目前的現(xiàn)狀：1、食物攝入葉酸少，國(guó)家目前在近年無法實(shí)現(xiàn)谷物中添加葉酸。2、高Hcy的高血壓比例高，腦卒中的一級(jí)預(yù)防人群龐大。3、卒中每年以650萬的發(fā)生速度在增長(zhǎng)！H型高血壓治療

有效補(bǔ)充葉酸的同時(shí)要有效的降壓！

降壓加補(bǔ)充葉酸是否具有協(xié)同作用呢？因此，預(yù)防我國(guó)腦卒中的策略：降壓、補(bǔ)充葉酸降低Hcy降壓+降低Hcy具有降低腦卒中的聯(lián)合作用中國(guó)林縣：強(qiáng)化藥物補(bǔ)充葉酸強(qiáng)化治療

減少腦卒中死亡37%葉酸800ug/日AmJEpidemiol.1996;143:658

37%顯然在降壓的同時(shí)補(bǔ)充葉酸是加快腦保護(hù)作用的重要策略ACEI應(yīng)當(dāng)聯(lián)合多大劑量的葉酸？

0.2mg?0.4mg?0.6mg?0.8mg還是>1.0mg?不同葉酸劑量在減少腦卒中的作用補(bǔ)充葉酸與降低HCY的關(guān)系A(chǔ)rchInternMed.2001;161:695-700我國(guó)的臨床研究證實(shí)

1、證明ACEI聯(lián)合葉酸：固定復(fù)方優(yōu)于分散聯(lián)合

2、證明ACEI聯(lián)合葉酸：降低血壓、降低Hcy是改善葉酸水平的最佳聯(lián)合劑量組合

依那普利與不同劑量葉酸的固定復(fù)方對(duì)血漿tHcy水平依那普利10mg/葉酸0.4mg依那普利10mg/葉酸0.8mg依那普利10mg/葉酸0mg降低Hcy%自由分散聯(lián)合固定復(fù)方12.4%8.1%

依那普利與葉酸的固定復(fù)方與自由聯(lián)合降低Hcy的%依那普利聯(lián)合葉酸：固定復(fù)方優(yōu)于分散自由聯(lián)合高的依從性帶來更好的臨床效果中國(guó)依那普利/葉酸復(fù)方（依葉片）2藥的協(xié)同作用依那普利10mg/葉酸0mg依那普利10mg/葉酸0.4mg依那普利10mg/葉酸0.8mg我國(guó)高血壓人群伴有HHCY*比例較高75%H型高血壓降低同型半胱氨酸可以有效降低腦卒中HHCY*是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，顯著增加高血壓患者血管事件風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)高血壓高危分層管理HHCY*檢測(cè)具有臨床診斷、篩查和防治干預(yù)價(jià)值的界值是≥10μmol/L采用多效固定復(fù)方制劑“依那普利/葉酸片（依葉”），具有降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)效性小結(jié)1、高血壓是導(dǎo)致腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。2、我國(guó)高血壓患者存在高Hcy低葉酸現(xiàn)象，從而導(dǎo)致了更多的卒中發(fā)生。3、H型高血壓有更高的卒中的風(fēng)險(xiǎn)。ACEI+葉酸的同步治療將會(huì)在我國(guó)高Hcy患者的腦卒中預(yù)防和治療中發(fā)揮重要的作用。H型高血壓中醫(yī)研究概況中醫(yī)研究概況——實(shí)驗(yàn)研究程敬君等應(yīng)用腦內(nèi)微透析技術(shù)，發(fā)現(xiàn)丹參可降低腦缺血再灌注時(shí)鼠腦紋狀體區(qū)細(xì)胞外液Hcy水平，從而減輕由Hcy引起的神經(jīng)毒作用。張繼東等通過培養(yǎng)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行觀察，認(rèn)為血清Hcy對(duì)血管內(nèi)皮有毒性損傷作用，益腎活血化瘀中藥可抗損傷，保護(hù)細(xì)胞能量代謝。張春穎等通過觀察天麻鉤藤方對(duì)不完全腦缺血清醒自由活動(dòng)大鼠海馬細(xì)胞外液氨基酸的影響，發(fā)現(xiàn)大劑量組合和中劑量組中半胱氨酸分別降低了40.93%和42.08%中醫(yī)研究概況——臨床研究夏文進(jìn)等探討血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平與高血壓病(EH)中醫(yī)證型的關(guān)系。顯示:血漿Hcy水平異常增高是EH的重要危險(xiǎn)因素之一,EH患者血漿HCY水平顯著增高可作為中醫(yī)證型肝火亢盛型、痰濕壅盛型的辨證指標(biāo)。張玲端等探討高血壓?。‥H）分期及中醫(yī)證型與血漿同型半胱氨酸（HCY）的關(guān)系。顯示血漿HCY水平異常增高是EH的重要危險(xiǎn)因素之一,而增高的幅度越大對(duì)血管的損傷也越大,靶器官損傷程度也越重。EH患者血漿HCY水平顯著增高可作為中醫(yī)證型氣虛痰濁型的辨證指標(biāo)。中醫(yī)研究概況——臨床研究頊志兵（XuZhibing）等血漿同型半胱氨酸水平與高血壓中醫(yī)證型的相關(guān)性研究，顯示肝火亢盛型、陰虛陽亢型、痰濕壅盛型、陰陽兩虛型4組Hcy水平較對(duì)照組明顯升高（P<0.05），而陰虛陽亢型、痰濕壅盛型、陰陽兩虛型3組又高于肝火亢盛型組（P<0.05）。

王麗娟等原發(fā)性高血壓患者血漿同型半胱氨酸水平與中醫(yī)證型的關(guān)系探討，結(jié)果顯示：(1)原發(fā)性高血壓痰濕壅盛證的Hcy水平與肝火亢盛證及陰陽兩虛證比較偏高,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),與陰虛陽亢證比較具有顯著差異(P0.01)。(2)男性原發(fā)性高血壓患者同時(shí)伴高同型半胱氨酸血癥發(fā)生率高于女性；且與其它證型組相比,男性痰濕壅盛證型組中高同型半胱氨酸血癥發(fā)生率最高；中醫(yī)研究概況——臨床研究安輝等用加減瓜蔞薤白半夏湯（瓜蔞殼、薤白、半夏、丹參、山楂、砂仁、枳實(shí)茯苓、檀香、甘草）治療冠心病高同型半胱氨酸血癥40例，對(duì)照組予以阿士匹林、他汀類降脂藥、硝酸之類藥物、極化液等常規(guī)治療，1周后發(fā)現(xiàn)治療組血漿Hcy濃度較對(duì)照組明顯下降。方顯明等用安心顆粒（人參、桂枝、瓜蔞、水蛭、茯苓）對(duì)冠心病患者血漿Hcy進(jìn)行干預(yù)治療，對(duì)照組予以葉酸、維生素B12治療，發(fā)現(xiàn)安心顆粒對(duì)冠心病患者Hyper～Hcy具有與葉酸、維生素B6同樣的干預(yù)作用，但在改善臨床癥狀和心電圖等方面，療效優(yōu)于葉酸、維生素B12.中醫(yī)研究概況——臨床研究劉京貴等對(duì)36例高血壓高同型半胱氨酸血癥患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予山楂（河北產(chǎn)），30g/d，分3次口服，結(jié)果顯示，山楂可顯著降低冠心病患者血漿Hcy的濃度。楊丁友等用核桃承氣膠囊（桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草）治療冠心病高同型半胱氨酸血癥40例，采取自身前后對(duì)照法，除服用常規(guī)治療冠心病的西藥外，停用其他中藥制劑。4周后有21例（占52.5%）血漿Hcy濃度降至正常，8周后有35例（占87.5%）降至正常，其余5例（占12.5%）雖未達(dá)到正常范圍，但比用藥前下降了45%以上。中醫(yī)研究概況——臨床研究蔡晶等用康欣膠囊（女貞子、菟絲子、枸杞子、何首烏、黃精、黃芪、淫羊藿、當(dāng)歸、丹參、丹皮、菊花、山楂、酸棗仁）治療血管性癡呆患者，發(fā)現(xiàn)治療后血漿Hcy水平顯著降低。杜健等選擇腎虛血瘀型血管性癡呆患者70例，中藥組用補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血活血方（枸杞子、淫羊藿、何首烏、丹參、山楂、黃芪、地骨皮、當(dāng)歸、女貞子、菟絲子、菊花、黃精、酸棗仁）治療，