“霍奇金淋巴瘤”的臨床診斷及治療方法

霍奇金淋巴瘤”的臨床診斷及治療方法霍奇金淋巴瘤（HL）是淋巴瘤的一種獨(dú)特類型，為青年人中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。病初發(fā)生于一組淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)常見(jiàn)，然后擴(kuò)散到其他淋巴結(jié)，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。經(jīng)典霍奇金淋巴瘤可分為4種組織學(xué)類型：淋巴細(xì)胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞耗竭型。近年來(lái)WHO分型中增加了一種結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型。我國(guó)最常見(jiàn)為混合細(xì)胞型。各型之間可以互相轉(zhuǎn)化。組織學(xué)亞型是決定患者臨床表現(xiàn)、預(yù)后和治療的主要因素。二病因霍奇金淋巴瘤病因至今不明，約50%患者的RS細(xì)胞中可檢出EB病毒基因組片段。已知具有免疫缺陷和自身免疫性疾病的患者霍奇金淋巴瘤發(fā)病危險(xiǎn)增加。三臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大90%患者以淋巴結(jié)腫大就診，大多表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大和縱隔淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大常呈無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大。飲酒后出現(xiàn)疼痛是淋巴瘤診斷相對(duì)特異的表現(xiàn)。結(jié)外病變晚期累及淋巴結(jié)外器官，可造成相應(yīng)器官的解剖和功能障礙，引起多種多樣的臨床表現(xiàn)。全身癥狀20%?30%患者表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、消瘦。發(fā)熱可為低熱，有時(shí)為間歇高熱。此外可有瘙癢、乏力等。不同組織學(xué)類型的臨床表現(xiàn)結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型（NLPHL）,男性多見(jiàn)，男女之比為3：1。病變通常累及周圍淋巴結(jié)，初診時(shí)多為早期局限性病變，約80%屬I、II期，自然病程緩慢，預(yù)后好。治療完全緩解率可達(dá)90%，10年生存率約90%。但晚期（III、W期）患者預(yù)后差。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤中，富于淋巴細(xì)胞型約占6%，平均年齡較大，男性多見(jiàn)。臨床特征介于結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型與經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤之間，常表現(xiàn)為早期局限性病變，預(yù)后較好，但生存率較NLPHL低；結(jié)節(jié)硬化型在發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)，多見(jiàn)年輕成人及青少年，女性略多。其常表現(xiàn)為縱隔及膈上其他部位淋巴結(jié)病變，預(yù)后較好；混合細(xì)胞型在歐美國(guó)家占15%?30%，不同年齡均可發(fā)病。臨床表現(xiàn)：腹腔淋巴結(jié)及脾病變常見(jiàn)，就診時(shí)約半數(shù)患者已處晚期（III、W期），預(yù)后較差。淋巴細(xì)胞耗竭型少見(jiàn)，約1%,多見(jiàn)于老年人及人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者，常累及腹腔淋巴結(jié)、脾、肝和骨髓，常伴全身癥狀，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差。檢查實(shí)驗(yàn)室檢查貧血多見(jiàn)于晚期患者，為正色素、正細(xì)胞性貧血。偶見(jiàn)溶血性貧血，2%?10%患者Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。少數(shù)病例可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞增多。外周血淋巴細(xì)胞減少(V1.0X109/L)、血沉增快、血清乳酸脫氫酶升高可作為病情檢測(cè)指標(biāo)。病理組織學(xué)病變部位淋巴結(jié)等正常淋巴組織結(jié)構(gòu)全部或部分破壞，呈現(xiàn)多種非腫瘤性反應(yīng)性細(xì)胞成分，多為淋巴細(xì)胞，并可見(jiàn)漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及纖維組織。在多種反應(yīng)性細(xì)胞背景成分中散在數(shù)量不等的典型RS細(xì)胞及其變異型。典型RS細(xì)胞為雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯，胞質(zhì)豐富。若細(xì)胞表現(xiàn)對(duì)稱的雙核稱“鏡影細(xì)胞”。RS細(xì)胞及不典型(變異型)RS細(xì)胞被認(rèn)為是霍奇金淋巴瘤真正的腫瘤細(xì)胞。最近應(yīng)用單細(xì)胞顯微技術(shù)結(jié)合免疫表型和基因型檢測(cè)，證明RS細(xì)胞來(lái)源于淋巴細(xì)胞，主要來(lái)源于B淋巴細(xì)胞。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的RS細(xì)胞CD15及CD30抗原表達(dá)陽(yáng)性，是識(shí)別RS細(xì)胞的重要免疫標(biāo)志。影像診斷X線平片通?？稍陔p側(cè)前、上縱隔內(nèi)見(jiàn)不對(duì)稱結(jié)節(jié)影，極少鈣化表現(xiàn)，除非放療后。CT可顯示多發(fā)、較大的軟組織腫塊，其內(nèi)無(wú)壞死、出血或囊性變，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化亦不明顯。腫大結(jié)節(jié)最終可導(dǎo)致明顯的占位效應(yīng)。MRI可顯示低T1WI信號(hào)和由于水腫及炎癥導(dǎo)致的高T2WI信號(hào)強(qiáng)度的均勻信號(hào)腫塊。PET正電子發(fā)射激光斷層掃面(PET)有利于全面評(píng)估疾病分期和治療效果，目前作為重要的影像學(xué)手段?；羝娼鹆馨土龅脑\斷要結(jié)合其臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，常在頸部或鎖骨上區(qū)域。超過(guò)50%的患者有縱隔腫塊，可無(wú)癥狀，有些則表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、上腔靜脈阻塞癥狀等。25%的患者表現(xiàn)有全身癥狀,有些為對(duì)預(yù)后有重要作用的癥狀(發(fā)熱、盜汗、6個(gè)月中不明原因的體重減輕超過(guò)全身體重的10%)，其他有疲勞、瘙癢、飲酒后疼痛等。另外還必須依靠淋巴結(jié)或腫塊活檢的組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行確診。本病需與淋巴結(jié)核、病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥等病以及非霍奇金淋巴瘤等鑒別，并應(yīng)注意與轉(zhuǎn)移癌鑒別。頸部淋巴結(jié)腫大應(yīng)排除鼻咽癌、甲狀腺癌等，縱隔腫塊需除外肺癌胸腺瘤。腋下淋巴結(jié)腫大應(yīng)與乳腺癌鑒別。以上疾病的鑒別主要依靠病理組織學(xué)檢查，病理組織學(xué)診斷是霍奇金淋巴瘤確診的必要依據(jù)。病理學(xué)診斷通常要具有典型的RS細(xì)胞，并需結(jié)合淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等多種反應(yīng)性細(xì)胞成分背景的總體組織表現(xiàn)，結(jié)合CD15、CD30等免疫標(biāo)志做出診斷。治療現(xiàn)代放療和化療的應(yīng)用使霍奇金淋巴瘤已成為可治愈性腫瘤，但大量長(zhǎng)期生存患者的隨診結(jié)果顯示，15年死亡率較普通人群高31%,死亡原因除了原發(fā)病復(fù)發(fā)之外，第二腫瘤占11%?38%（實(shí)體瘤和急性非淋巴細(xì)胞白血病），急性心肌梗死13%,肺纖維化1%?6%。此外，放化療還可引起不育以及畸形等。這些都是過(guò)度治療的結(jié)果，因此，對(duì)于能夠被根治的HL,療效和保證生活質(zhì)量是同樣值得關(guān)注的問(wèn)題，這種平衡需要從大量前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果中得出結(jié)論。因此，通過(guò)對(duì)HL遠(yuǎn)期治療并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，提出了防止和減少遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量的治療新策略。目前主要根據(jù)臨床分期結(jié)合預(yù)后因素制定HL的治療方案。單獨(dú)放射治療目前認(rèn)為，單獨(dú)放射治療僅適用于IA期NLPHL患者，對(duì)其他患者，放療僅作為化療的輔助治療。大劑量大范圍放療帶來(lái)多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，所以不建議將其作為根治性手段。早期（CSI、II期）預(yù)后良好的HLABVD化療2?4程加上受累野20?30Gy放療。早期（CSI、II期）預(yù)后不良的HLABVD化療4?6程加上受累野或者區(qū)域20?36Gy放療。晚期HLABVD化療6?8程，伴有巨塊者加上受累野或者區(qū)域30?36Gy放療。難治或者復(fù)發(fā)病例應(yīng)該選用與原方案無(wú)交叉耐藥的新方案，例如ICE、DHAP、ESHAP、mini-BEAM、GDP、ABVD/MOPP（或COPP）交替方案等進(jìn)行治療，在獲得較好緩解后可選擇高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植。并發(fā)癥防治特別是免疫抑制階段機(jī)會(huì)性感染的防治，例如結(jié)核、真菌感染、肝炎與巨細(xì)胞病毒感染等。下列各種因素在霍奇金病初診時(shí)有提示預(yù)后價(jià)值：疾病的臨床分期：疾病分期越早，預(yù)后愈好。組織學(xué)亞型：淋巴細(xì)胞為主型和結(jié)節(jié)硬化型較混合細(xì)胞型預(yù)后為佳，淋巴細(xì)胞耗竭型預(yù)后最差。腫瘤細(xì)胞負(fù)荷大者差。有全身癥狀者差。年齡〉45歲者較差。疾病部位的數(shù)目、結(jié)外病變的數(shù)目以及有無(wú)骨髓病變。性別：女性較男性疾病進(jìn)展慢。&血紅蛋白V105g/L，白細(xì)胞＞15X109/L，淋巴細(xì)胞V0.6X109/L?；羝娼鹆馨土霾∫虿幻鳎虼?，沒(méi)有確鑿證據(jù)顯示能夠預(yù)防其發(fā)生。但是，下列措施可能有益：1?預(yù)防病毒感染，如EB病毒、成人T淋巴細(xì)胞病毒、艾滋病病毒等。在春秋季節(jié)防治感冒,加強(qiáng)自身防護(hù)，克服不良生活習(xí)慣。去除環(huán)境因素，如避免接觸各種射線及一些放射性物質(zhì)，避免接觸有關(guān)的毒性物質(zhì)，如苯