《內(nèi)經(jīng)》中診治老年睡眠障礙的思路,老年病論文

(內(nèi)經(jīng)）中診治老年睡眠障礙的思路,老年病論文(內(nèi)經(jīng)〕以為和合是生命活動的最佳狀態(tài)，(靈樞本藏〕篇指出：血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣；衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣；志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣；寒溫和則六腑化谷，風痹不作，經(jīng)脈通利，肢節(jié)得安矣，此人之常平也,可見人體健康的本質(zhì)是氣血和、志意和、寒溫和.據(jù)上海中醫(yī)藥大學(xué)王慶其教授統(tǒng)計：和字在(素問〕中出現(xiàn)了79次，(靈樞〕中出現(xiàn)了74次。國醫(yī)大師孫榮耀教授倡行的中和學(xué)術(shù)思想以為：中和是機體陰陽平衡穩(wěn)態(tài)的基本態(tài)勢，中和是中醫(yī)臨床遣方用藥診療所追求的最高佳境。中和是人體健康的精氣神穩(wěn)態(tài)的詳細描繪敘述，更能在人體氣血層面和心理層面闡釋機體的生理、病理[1].受孫老的啟示，筆者試從中和的角度，重溫(內(nèi)經(jīng)〕有關(guān)闡述，結(jié)合本人的臨床實踐，整理診治中老年睡眠障礙的思路。睡眠障礙是指睡眠量不正常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為的表現(xiàn)。中國睡眠研究會調(diào)查表示清楚，當前中國內(nèi)地成年人中失眠患病率高達57%,有65%的人存在睡眠障礙，這個比例已遠遠超過歐美等發(fā)達國家〔在歐洲4%~22%的人受失眠的嚴重影響[2]〕，中醫(yī)有關(guān)睡眠障礙主要有陰陽消長論、營衛(wèi)循行論、心主神明論、腦主神明論、邪客臟腑論等，而這些理論大都根本源頭于(內(nèi)經(jīng)〕，(內(nèi)經(jīng)〕以營衛(wèi)運行理論為根據(jù)認識睡眠發(fā)生的機理，并在這里基礎(chǔ)之上認識睡眠障礙，這也是中醫(yī)最早對于睡眠及睡眠障礙的認識。正如(靈樞營衛(wèi)生會〕篇中指出：衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。就明確指出了衛(wèi)氣的這種運行規(guī)律使得人體的衛(wèi)氣在夜間運行于陰分，陰氣盛，故產(chǎn)生睡眠；白晝行于陽分，陽氣盛，故人體處于清醒狀態(tài)。(內(nèi)經(jīng)〕中關(guān)于睡眠的闡述相當豐富，多描繪敘述為不得臥目不瞑嗜臥臥不安多臥等，牽涉了睡眠的生理、睡眠障礙的病因病機、失眠的治療與調(diào)護等多個方面，華而不實處處具體表現(xiàn)出中醫(yī)中和的思想。孫榮耀國醫(yī)大師則以為：遇疑難雜證，當先察陰陽氣血升降出入，調(diào)之使平，使氣血到達中和的動態(tài)平衡[3].和合指的是兩種以上不同要素的協(xié)調(diào)、結(jié)合、融合、和諧[4].1調(diào)和營衛(wèi)(內(nèi)經(jīng)〕對于營、衛(wèi)的概念及功能有明確的描繪敘述，(素問痹論〕榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五藏，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間,(靈樞本臟〕衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)合者也。并在(靈樞營氣〕和(靈樞衛(wèi)氣行〕中具體描繪敘述了其循行的道路，而睡眠與衛(wèi)氣運行有直接聯(lián)絡(luò)，衛(wèi)氣運行于脈外，晝行于三陽經(jīng)、夜行于三陰經(jīng)，各為二十五周。衛(wèi)氣行于陽則陽經(jīng)氣盛主動。神動出于舍則寤；衛(wèi)氣夜行于陰則陰經(jīng)氣盛主靜，神入于舍則寐。(靈樞營衛(wèi)生會〕篇亦指出：營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽貫穿，如環(huán)無端。夜半為陰隴，夜半后而為陰衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中為陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥由此可見：只要人體營衛(wèi)運行不失其常，才能出現(xiàn)正常的寐寤生理現(xiàn)象。而營衛(wèi)不和諧，則大會不能而失眠。(靈樞大惑論〕：病而不得臥者衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣.假如衛(wèi)氣不能入于陰分，而經(jīng)常停留在陽分，就會使衛(wèi)氣在人體的陽分處于盛滿狀態(tài)，相應(yīng)的陽蹺脈就偏盛；衛(wèi)氣不能入于陰分，就會構(gòu)成陰氣虛，陰虛不能斂陽，所以就不能安睡。因而，調(diào)和營衛(wèi)應(yīng)是治療睡眠障礙的著眼點，最常選用的方劑是桂枝湯，本方出自張仲景的(傷寒論〕，柯琴曰：此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方也,雖為主治太陽病中風之方劑，亦能切中本病之病機。桂枝湯及桂枝加龍骨牡蠣湯等對于營衛(wèi)失調(diào)所致的不寐、多夢、睡眠中的異常行為有較好的調(diào)節(jié)作用。2調(diào)和陰陽(素問生氣通天論〕：夫自古通天者，生之本，本于陰陽,凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏；因此和之，是謂圣度,充分強調(diào)了陰陽和的重要性，陰陽二氣作為相對而又互相依靠、互相轉(zhuǎn)化的兩種不同性質(zhì)影響著人體的睡眠狀況。人與自然界是統(tǒng)一的整體，自然界的陰陽變化致使一天有晝夜晨昏的節(jié)律變化，人體的陰陽消長與其相應(yīng)也有明顯的節(jié)律性，這種與自然界一致的陰陽消長規(guī)律決定了人體的睡眠節(jié)律。陰陽經(jīng)氣的偏盛偏衰，直接影響著是寤還是寐。(靈樞口問〕：陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。另一方面，(內(nèi)經(jīng)〕還十分強調(diào)了陽氣的作用，陽氣者，精則養(yǎng)神陽氣養(yǎng)神功能是正常睡眠的保證，人體陽氣與睡眠的關(guān)系密切，因此陽虛是不寐病機之一。調(diào)和陰陽是治療睡眠障礙的重要法則之一，常用的方劑有交泰丸、天王補心丹等，交泰丸是一首治療心腎不交的著名中藥方劑，用黃連清心瀉火以制偏亢之心陽，用肉桂溫補下元以扶缺乏之腎陽；心火不熾則心陽自能下降，腎陽得扶則腎水上承自有動力。水火既濟，交泰之象遂成，夜寐不寧等癥便可自除。3調(diào)理氣血(靈樞平人絕谷〕強調(diào)血脈和利，精神乃居,(靈樞營衛(wèi)生會〕對老人與壯年人的睡眠狀態(tài)的不同進行了闡述，指出壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。由此可見氣血衰、氣道澀是導(dǎo)致老年人失眠的重要原因，因而治療受騙疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平〔(素問至真要大論〕〕，對于營氣衰少，氣血缺乏者當宗虛者補之的治則，法以養(yǎng)血安神，方以歸脾湯加減。對于氣滯血瘀、脈道不利者可予逍遙散、血府逐瘀湯等。孫老以為，無論表里、寒熱、虛實、順逆、生死都離不開陰陽總綱，都離不開氣血的中和,論生理病理，無論在臟腑、在經(jīng)絡(luò)、在皮肉、在筋骨，最終都離不開氣血平衡穩(wěn)態(tài)---中和.因而創(chuàng)制了臨床基本處方調(diào)氣活血抑邪湯,由參〔人參、太子參、西洋參〕、黃芪、丹參組成，彰顯孫老重氣血、調(diào)氣血、暢氣血之基本臨床思想[5].4斡旋樞機(素問陰陽離合論〕曰：是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。陰陽開闔樞之間是一個協(xié)同合作、互相制約的整體，少陽、少陰則是華而不實的關(guān)鍵---樞機。人體正常的睡眠與陽氣的出入升降有常密切相關(guān)，因此三陰三陽之樞機運轉(zhuǎn)正常是華而不實的關(guān)鍵所在。調(diào)理少陰樞機就成為治療失眠陽不交陰的另一個基本方式方法。代表方劑如黃連阿膠湯，(傷寒論少陰〕篇：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之,本方具有育陰清熱、滋陰降火之功，為治少陰陰虛火旺失眠證常用方。少陽主樞機，內(nèi)寄相火。若樞機運轉(zhuǎn)正常，則相火疏泄升發(fā)有度，自無賊邪之患。若少陽樞機不利，則疏泄失常，相火難以守位稟命，開闔樞失司而影響陽氣的正常收斂導(dǎo)致陽不交于陰而失眠。代表方劑如小柴胡湯、柴芩溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。小柴胡湯是和法最著名的代表方，功能和解少陽，疏肝解郁，透達內(nèi)外，運轉(zhuǎn)表里，斡旋升降，布達氣血，而使陰陽自調(diào)，柴胡劑經(jīng)常用于與情志失調(diào)相關(guān)之不寐。5燮理臟腑五臟藏精，是人體一切生理活動的基礎(chǔ)，也是睡眠活動的根基。(素問病能論〕云：人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也。對此馬蒔注為：此言人有臥而不安者，以藏氣傷而精氣耗也。蓋五臟為陰，各藏其精，藏有所傷及精有所之，則藏傷而精耗者，臥不安也。必精有所寄，各在本藏而無失，斯安矣。[6]可見睡眠與臟腑功能密切相關(guān)。五神分藏于五臟之中，受五臟之精所滋養(yǎng)，因此正常的睡眠有賴于五臟功能的正常協(xié)調(diào)，而華而不實以心為關(guān)鍵，(素問靈蘭秘典論〕：心者，君主之官，神明出焉心所藏之神在睡眠中起到主宰和調(diào)節(jié)作用，后世據(jù)五臟藏五神、心藏神的理論創(chuàng)制了不少不寐證的方劑，如滋陰養(yǎng)血、補心安神之天王補心丹、養(yǎng)心湯，清心養(yǎng)血、鎮(zhèn)驚安神之朱砂安神丸，養(yǎng)血安神、清熱除煩之酸棗仁湯，清熱除煩之梔子豉湯，養(yǎng)心安神、補脾和中之甘麥大棗湯，均在臨床中廣泛使用，并獲得良效。(素問逆調(diào)論〕篇云：陽明者，胃脈也。胃者六腑之海，其亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也。(下經(jīng)〕曰：胃不和則臥不安，此之謂也。胃主受納，其氣宜降，飲食不節(jié)，腸胃受傷，宿食停滯，釀為痰熱，壅遏于中，胃失和降，一則反使?jié)釟馍蠑_，心神被擾而不安，二則衛(wèi)氣運行失常，衛(wèi)氣出于胃，脾胃為升降之樞，今陽明逆，衛(wèi)氣行于陽，不得入于陰，此即所謂胃不和則臥不安.(靈樞邪客〕提出以通其道，而去其邪的治療原則：夫邪氣之客人也，或令人目不瞑不臥出者治之奈何？飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至古其病新發(fā)者，復(fù)杯則臥，汗出則已矣，久者，三飲罷了也。當前臨床上常用半夏瀉心湯、溫膽湯類方劑治療胃不和所致之不寐，取其辛開苦降、化痰和胃之效。孫老以為失眠可由胃腑失和，心神受擾所致，當安神與理胃并舉，臨床上以調(diào)氣活血抑邪湯加云茯神、炒棗仁、生龍齒、夜交藤、西砂仁、烏賊骨、畢澄茄、生甘草等治療，臨床療效顯著[5].6調(diào)和經(jīng)絡(luò)陰蹺脈和陽蹺脈屬奇經(jīng)八脈，當衛(wèi)氣晝從足太陽膀胱經(jīng)開場行于諸陽經(jīng)時，陽蹺脈漸盛，故目開而不能睡；當衛(wèi)氣夜從足少陰腎經(jīng)開場行于諸陰經(jīng)時，陰蹺脈氣盛，陽開陰合，故目合而熟睡。(靈樞寒熱病〕：陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。陰陽蹺脈氣之盛衰與寐寤有直接關(guān)系。(靈樞邪客〕：今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨行其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑此失眠與陰陽蹺脈有關(guān)，即陽蹺脈盛而陰蹺脈虛，故應(yīng)瀉陽蹺脈，補陰蹺脈，陽蹺脈所出處為申脈穴，陰蹺脈所出處為照海穴。申脈穴用瀉法，照海穴用補法。近年來大量臨床研究表示清楚，針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用，針灸治療失眠具有良好的療效和應(yīng)用前景。7和于四時(內(nèi)經(jīng)〕在天人合一的觀念指導(dǎo)下構(gòu)成睡眠理論，以為自然界和人體的多種因素均與睡眠有關(guān)。(素問金匱真言論〕曰：平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應(yīng)之。人的睡眠、覺悟節(jié)律應(yīng)與大自然晝夜交替周期相應(yīng)。(素問四氣調(diào)神大論〕篇提出了隨春夏秋冬四時之氣，調(diào)肝心脾肺腎五臟之神志。在春天，養(yǎng)生調(diào)神的基本原則順應(yīng)陽氣升發(fā)，萬物俱生的特征，要心情舒暢，精神活潑，不要扼殺生機，盡量使精神放松；在夏天，要使精神煥發(fā)；在秋天，要使神情內(nèi)斂含蓄，不讓自個的意志外馳；在冬天，要讓意志潛藏，不要向外顯露，以適應(yīng)春生、夏長、秋收、冬藏的自然規(guī)律。并提出了春三月，夜臥早起；夏三月夜臥早起；秋三月，早臥早起；冬三月，早臥晚起,作為四時睡眠之常規(guī)。和是儒家的世界觀和方式方法論，而(黃帝內(nèi)經(jīng)〕與中國傳統(tǒng)文化一脈相承，其整體思想中無不浸透著和的理念，睡眠是人體生命歸根復(fù)命的經(jīng)過，良好健康的核心是中和,良好的睡眠來源于和.睡眠障礙因于失和,治療睡眠障礙歸根結(jié)底是要致和.以下為參考文獻[1]楊建宇，李彥知，孫文正，等。孫榮耀教授學(xué)術(shù)思想初探[J].光明中醫(yī)，2018,24〔12〕:2239-2240.[2]Ancoliisrael-s.CharacteristicsofinsomniaintheUnitedStates:resultsofthe1991NationalSleepFoundationSurvey[J].Sleep,1999,22