胎肥的成因、辯證分型及醫(yī)護(hù)策略,中醫(yī)護(hù)理論文

胎肥的成因、辯證分型及醫(yī)護(hù)策略,中醫(yī)護(hù)理論文摘要：總結(jié)歷代醫(yī)家有關(guān)胎肥的闡述,結(jié)合臨床實際觀察,以為胎肥的構(gòu)成主要是由于孕母過食肥甘、胃熱壅盛,孕期缺乏運動,父母先天稟賦等多因素所致。臨床主要表現(xiàn)為熱毒熾盛證、脾虛濕盛證,后期可出現(xiàn)虛實夾雜證。治療時需辨證論治,分別治以去除胎毒,清熱祛濕;健脾祛濕;養(yǎng)陰運脾。在護(hù)理上要注意顧護(hù)患兒肌膚,監(jiān)測其呼吸,觀察其神志,堅持母乳喂養(yǎng)。本文關(guān)鍵詞語：胎肥;辨證論治;護(hù)理;Abstract：Bysummarizingthediscussiononhypertrophyofnewbornofdoctorsinthepastdynasties,combinedwithclinicalpracticalobservation,itholdsthattheformationofhypertrophyofnewbornismainlycausedbymanyfactors,namelythepregnantwomanovereatingrichfood,stomachheatcongestionandexcessiveness,inactivityduringpregnancyandparentscongenitalendowmentetc.Themainclinicalmanifestationsareblazingheat-toxinsyndromeordampness-heatduetospleen-astheniasyndrome,inthelaterstagecanmanifestasmixtureofastheniaandstheniasyndrome.Treatmentshouldbebasedonsyndromedifferentiation,itshouldremovefetaltoxin,clearawayheatandexpeldampness;itshouldstrengthenspleenandexpeldampness;itshouldnourishyinandactivatespleenrespectively,Innursingcare,attentionshouldbepaidtothecareofchildrensskin,monitoringtheirbreathing,observingtheirconsciousness,andinsistingonbreastfeeding.Keyword：hypertrophyofnewborn;treatmentbasedonsyndromedifferentiation;nursingcare;胎肥一詞,首見于宋錢乙的(小兒藥證直訣胎肥〕:生下肌肉厚,遍身血紅色,滿月以后,漸漸肌瘦。目白睛粉紅色,五心熱,大便難,時時生涎。根據(jù)錢乙的闡述,胎肥主要指胎兒娩出之時體形肥碩,肌膚顏色紅赤,并可伴有鞏膜充血、便秘和流涎等表現(xiàn)。后世兒科典籍,如明薛鎧的(保嬰撮要〕、明程云鵬的(慈幼新書〕、明魯伯嗣的(嬰童百問〕等對胎肥的闡述多沿用錢乙之講。胎肥相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的大于胎齡兒/宏大兒。大于胎齡兒(largeforgestational,LGA)是指出生體質(zhì)量高于平均體質(zhì)量的第90百分位或相當(dāng)于平均出生體質(zhì)量的2個標(biāo)準(zhǔn)差以上的新生兒;宏大兒指出生體質(zhì)量大于4kg的新生兒。近年來,隨著人們生活水平的提高,新生兒平均出生體質(zhì)量不斷增加[1],宏大兒發(fā)生率增加了15%～20%[2],而小于胎齡兒的發(fā)生率幾乎沒有變化[3]。西醫(yī)學(xué)以為大于胎齡兒/宏大兒是高?；純?多數(shù)大于胎齡兒/宏大兒娩出后應(yīng)收住新生兒科進(jìn)行觀察。中醫(yī)學(xué)以為胎肥患兒看似體質(zhì)壯實有余,實則稟賦虛弱缺乏,如不及時給予診治護(hù)理,易出現(xiàn)各種病證。當(dāng)前,胎肥患兒不斷增加,筆者梳理古籍中關(guān)于胎肥論治及護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容,以供臨床參考。1、胎肥的構(gòu)成原因1.1、孕母過食肥甘胎兒娩出之前,所有營養(yǎng)物質(zhì)均來源于孕母,孕母的飲食習(xí)慣、身體素質(zhì)等對胎兒體質(zhì)有宏大影響。清閔純璽在(胎產(chǎn)心法〕中記載:胎之所以養(yǎng),賴母之所嗜,因子母之氣呼吸相通,是以胎氣肥瘦,在母之平日奉養(yǎng)厚薄怎樣。因而,不管中醫(yī)學(xué)或者西醫(yī)均強(qiáng)調(diào)孕婦飲食應(yīng)營養(yǎng)平衡,如孕期營養(yǎng)過剩,不僅會導(dǎo)致孕婦本身肥胖,也是造成胎肥的主要原因。如清張曜孫在(胎產(chǎn)指南〕中指出:胎之肥瘦,氣通于母,恣食濃味,以致胎肥難產(chǎn)。清程杏軒在(醫(yī)述〕中也以為:母之所嗜,胎之所養(yǎng)。如恣食濃味,不知減節(jié),故致胎肥難產(chǎn)。大于胎齡兒/宏大兒的主要成因與孕母孕期食量較大、攝入蛋白質(zhì)太多關(guān)系密切[4]。1.2、孕母胃熱壅盛清馮兆張在(馮氏錦囊秘錄〕中記載:是亦在母腹中,母食甘肥,濕熱太過,流主胞中,以致形質(zhì)虛肥,血分壅熱也。以為胎肥與孕母過食肥甘導(dǎo)致體內(nèi)濕熱太過有關(guān)。清張璐(張氏醫(yī)通〕則明確指出胎肥與孕母胃熱有關(guān):此受母之胃熱所致也。孕母胃熱壅盛,消谷善饑,多飲多食,脾胃運化不及,則濕熱內(nèi)生,流入胞中,導(dǎo)致胎兒痰濕內(nèi)盛,形體虛胖。孕期糖尿病的發(fā)病較為普遍,這也是導(dǎo)致大于胎齡兒/宏大兒的關(guān)鍵因素[4],而孕期糖尿病的發(fā)病機(jī)制則與中醫(yī)學(xué)的胃熱壅盛密切相關(guān)。1.3、孕期缺乏運動清鮑相璈在(驗方新編〕中指出:耽于安閑,全不運動,以致胎胞肥濃。因妊娠期活動多有不便,很多孕母運動量少,極易造成體質(zhì)量過度增長,進(jìn)而導(dǎo)致胎肥。清陳杰(回生集〕也有相關(guān)闡述:身居富貴,口厭肥甘,憂喜不常,食物不節(jié),既飽便臥,致令胞胎肥濃。孕期婦女易饑身懶,過食肥甘,而又缺乏運動,則食積蘊脾,脾氣失于健運,或痰濕內(nèi)盛,或濕熱內(nèi)生,流注胞胎,均可導(dǎo)致胎肥。1.4、父母先天稟賦胎兒受氣于父母,其與父母本身稟賦之關(guān)系不言可知。(小兒藥證直訣〕中指出:更別父母肥瘦,肥不可生瘦,瘦不可生肥。表示清楚父母的體質(zhì)對胎兒有最直接的影響,若父母為痰濕體質(zhì)或體形肥胖,則胎兒出現(xiàn)胎肥的概率便會偏高。而臨床上身形壯碩、身體健康的父母,孕育之胎兒亦可見體形壯碩,但此類胎兒娩出后各項表現(xiàn)無異常,因而,不可以為是病態(tài)。2、胎肥的辨證分型2.1、熱毒熾盛證大多數(shù)胎肥患兒在娩出時會伴有遍身色紅,甚至紅如血色,尤以面紅為主,部分患兒還會出現(xiàn)目睛粉紅等胎毒劇甚、熱毒熾盛的表現(xiàn),這主要是由于孕母胃熱熾盛導(dǎo)致熱毒流入胞中所致。此類患兒臨床還常伴有哭吵較劇,吮吸有力,胎便較難解出,黃疸程度較重,且多表現(xiàn)為陽黃。當(dāng)代研究表示清楚[4],胎肥熱毒熾盛證患兒與孕母孕期糖尿病高度相關(guān),此類患兒除伴有面色潮紅或滿月臉等表現(xiàn)外,常因體形過大,分娩時經(jīng)產(chǎn)道擠壓易造成球結(jié)膜下出血而導(dǎo)致目睛紅赤。2.2、脾虛濕盛證脾虛濕盛證患兒娩出之時以形體偏白胖、肌肉松軟無力為主要表現(xiàn),如清周士禰在(嬰兒論〕中指出:兒初生,身體肥濃,反筋骨乏力。此類患兒臨床主要以脾胃虛弱、痰濕內(nèi)盛的表現(xiàn)為主,如身形雖碩,但哭吵不甚有力,吸吮正常,全身肌肉相對松軟,口唇及眼瞼不紅,胎便較易解,大便偏稀溏,黃疸相對輕。2.3、虛實夾雜證該類患兒一方面由于熱毒熾盛,傷陰耗液,易出現(xiàn)陰液虧虛,臨床表現(xiàn)為體質(zhì)量增長緩慢,甚至體質(zhì)量下降,正如(小兒藥證直訣〕中所言:滿月以后,漸漸肌瘦。嚴(yán)重者可能導(dǎo)致生長發(fā)育受限,進(jìn)而出現(xiàn)五心煩熱、大便困難等陰虛證候。另一方面,因小兒具有脾常虛的生理特點,而胎肥患兒尤甚,嚴(yán)重者不僅乳食運化不及,水液代謝失常,且常伴有時時生涎的病理性脾虛之象。3、胎肥的辨證論治3.1、去除胎毒大多胎肥患兒在胎兒時期,由于遭到孕母熱毒內(nèi)侵,導(dǎo)致娩出時胎毒熱盛,出現(xiàn)身紅目赤等異常感覺和狀態(tài),故應(yīng)及時治以清熱解毒,錢乙在(小兒藥證直訣〕中采取了浴體法,即用藥液為患兒進(jìn)行洗浴以去除胎毒,方予浴體天麻散。方中全蝎、烏梢蛇、天麻解毒祛風(fēng),朱砂、青黛清熱解毒,白礬燥濕止癢,麝香通竅活血散結(jié),諸藥共奏清熱解毒、祛風(fēng)散結(jié)以祛胎毒之功。后世多數(shù)醫(yī)家針對胎肥患兒熱毒熾盛的表現(xiàn),主張治宜清熱祛濕,方予大連翹湯(大連翹飲)。如清張璐(張氏醫(yī)通〕中提出胎肥患兒之熱毒源自于孕母,故應(yīng)母嬰同治,以母親服用大連翹湯為主,患兒少少予服:乳母服大連翹湯,兒亦飲少許以疏利之。明吳昆在(醫(yī)方考〕中對大連翹湯進(jìn)行了解讀:是方也,防風(fēng)、柴胡、蟬蛻解熱于表,表有熱者,自皮毛汗孔而泄;荊芥、牛蒡解熱于上,頭目咽喉有熱者,從口鼻而泄;滑石、木通、梔子、車前解熱于里,里有熱者,導(dǎo)之從小便而泄;連翹去諸經(jīng)之客熱;黃芩去諸經(jīng)之游火;乃甘草者,所以解熱于氣;而芍藥、當(dāng)歸,所以調(diào)熱于血也?？梢姶筮B翹湯主要成效是清熱祛濕,導(dǎo)濕熱或從表或從里以祛除。由于大連翹湯中寒涼之品太多,臨床用于胎肥患兒時,應(yīng)適當(dāng)減量,并配伍一些健脾之品。3.2、健脾祛濕胎肥脾虛濕盛證患兒娩出時體肥氣弱,肌肉松軟,大便稀溏,故治宜健脾祛濕。(嬰兒論〕中以為此類患兒宜服大麥煎,方中茯苓、砂仁健脾祛濕,馬舄(車前草)導(dǎo)濕邪從小便而出,麥芽運脾消食,共起健脾祛濕之功。大麥煎用藥簡單平和,臨床治療時亦可母嬰同治。3.3、養(yǎng)陰運脾胎肥虛實夾雜證患兒雖體形肥碩,熱邪內(nèi)盛,但其形氣未充,臟腑嬌嫩,易被邪氣所傷,故清閔純璽(胎產(chǎn)心法〕曰:子在胞中,稟質(zhì)肥脆,襁褓必多羸困?；純涸谏L經(jīng)過中熱邪不斷消灼陰液,而又因脾虛難于運化乳食以補充陰液,因而,該類患兒極易出現(xiàn)體質(zhì)量增長緩慢、大便困難及時時流涎等陰虛脾弱之象。明魯伯嗣在(嬰童百問〕中曰:(胎肥患兒)盈月以后,漸漸羸瘦,目白睛粉紅色,五心煩熱,大便難。治療時應(yīng)注意顧護(hù)患兒陰津,同時健脾益氣,方予增液湯合異功散加減。方中北沙參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰增液,茯苓、陳皮祛濕健脾,參、炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾。4、護(hù)理重點胎肥患兒由于臟腑較正常新生兒更為嬌嫩,除常規(guī)新生兒護(hù)理外,還需注意下面4點。1)皮膚護(hù)理。保持患兒皮膚清潔,前1周每日以浴體法所載方劑進(jìn)行藥浴,注意控制水溫(36.5～36.8℃)和洗浴時間(10～15min)。如患兒伴有嚴(yán)重黃疸,可加菌陳、黃芩、黃連以增加利濕退黃之效。2)呼吸監(jiān)測。應(yīng)注意觀察患兒呼吸情況及口唇顏色有無青紫、發(fā)紺等,尤其是孕期患有糖尿病的孕母所生胎肥患兒更易發(fā)生呼吸窘迫綜合征,因而,更應(yīng)密切監(jiān)測其呼吸情況。3)觀察神志。胎肥患兒由于體內(nèi)陰陽失衡,熱盛陰虛,易出現(xiàn)神志變化,因而,應(yīng)多觀察患兒神志能否正常,反響能否靈敏,吸吮能否有力等。由于大于胎齡兒/宏大兒娩出后易出現(xiàn)低血糖,故應(yīng)多觀察其神志狀態(tài)和反響情況,必要時檢查患兒血糖[4]。4)堅持母乳喂養(yǎng)。胎肥患兒脾胃極為嬌弱,建議堅持母乳喂養(yǎng)。5、結(jié)束語胎肥患兒多與孕母的體質(zhì)及生活習(xí)慣密切相關(guān),娩出時患兒體質(zhì)亦有虛實之別,故應(yīng)給予積極措施,辨證治療。在藥物治療方面,或藥浴,或內(nèi)服,亦可母嬰同治,以促進(jìn)患兒的盡快康復(fù)。護(hù)理方面,要加強(qiáng)患兒的皮膚護(hù)理,密切監(jiān)測其呼吸及神志等情況;另外,應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上,堅持母乳喂養(yǎng)。當(dāng)前,臨床胎肥患兒不斷增加,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)藥的重視程度,以便為胎肥患兒的治療與護(hù)理提供有力措施。以下為參考文獻(xiàn)[1]朱麗,張蓉,張淑蓮,等.中國不同胎齡新生兒出生體質(zhì)量曲線研制[J].中華兒科雜志,2021,53(2):97-103.[2