阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征CPAP治療方法探究,耳鼻咽喉科論文

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征CPAP治療方法探究,耳鼻咽喉科論文阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征〔obstructivesleepapnoeasyndrome,OSAS〕是由于睡眠經(jīng)過(guò)中反復(fù)咽部塌陷導(dǎo)致的呼吸睡眠障礙性疾病病，是世界范圍內(nèi)的嚴(yán)重公共健康問(wèn)題之一，造成了嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既往的流行病學(xué)資料顯示，中年人群〔30~40歲〕OSAS的發(fā)病率約為2%~4%,且男性發(fā)病率約為女性的2~3倍。而最新研究提示OSAS的發(fā)病率應(yīng)該更高層次，尤其在發(fā)達(dá)國(guó)家中，女性可達(dá)10%,男性高達(dá)20%,這可能與肥胖比例升高及診斷篩查技術(shù)更為敏感所致[1,2].年齡越大OSAS發(fā)病率越高，在65歲的人群中，男性發(fā)病率為28%,女性為17%[3].睡眠中各種原因?qū)е碌难什克菁巴庹系K是造成OSAS的最主要原因，而且OSAS與心血管系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，是影響冠心病、高血壓、心率失常及卒中等所致病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4,5].持續(xù)氣道正壓通氣〔continuouspositveair-waypressure,CPAP〕是臨床上治療OSAS的首選方式方法，可顯著改善患者臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)及降低心血管致死性并發(fā)癥發(fā)生。但患者的依從性較差是導(dǎo)致長(zhǎng)期治療失敗的重要原因。其他如口腔矯正器、鼻及咽喉手術(shù)等針對(duì)特異的人群有一定療效，但臨床總體應(yīng)用率較低。其他如減肥、藥物等的療效及安全性仍不確定，還需進(jìn)一步研究。一、臨床特征與診斷OSAS的臨床表現(xiàn)主要包括打鼾、忽然呼吸暫停、驚醒〔窒息導(dǎo)致〕及過(guò)度嗜睡，可以有非恢復(fù)性睡眠、入睡困難或驚醒、疲倦及晨起頭痛等表現(xiàn)。診斷OSAS最準(zhǔn)確的方式方法是在實(shí)驗(yàn)室中過(guò)夜檢測(cè)多導(dǎo)睡眠圖〔可同時(shí)監(jiān)測(cè)睡眠及呼吸狀態(tài)〕,其評(píng)估的指標(biāo)主要為呼吸暫停低通氣指數(shù)〔apneahyponeain-dex,AHI〕[6].OSAS的特異性多導(dǎo)睡眠圖表現(xiàn)為沒(méi)有氣流的胸腹運(yùn)動(dòng)或呼吸幅度下降〔50%〕、頻發(fā)的夜間低氧血癥、高碳酸血癥及睡眠構(gòu)造紊亂。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：睡眠中AHI15次/h〔不伴臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)〕或AHI5次/h〔伴有臨床表現(xiàn)〕.流行病學(xué)資料顯示，OSAS與高血壓密切相關(guān)，幾乎45%~48%的OSAS患者伴發(fā)高血壓[7],且10%~20%的OSAS患者還合并有肺動(dòng)脈高壓[8].劉春君等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，假如AHI15次/h,4年后OSAS患者發(fā)展為高血壓的概率會(huì)增高3倍。同時(shí)OSAS患者也有較高概率并發(fā)冠心病，如國(guó)外的研究中，40~70歲的男性中，約70%的重度OSAS患者〔AHI30次/h〕可發(fā)展為冠心病[10].當(dāng)然，由于多種因素〔如肥胖、高齡等〕的存在與影響，OSAS與心血管疾病之間的聯(lián)絡(luò)仍值得深切進(jìn)入研究討論。二、CPAP治療臨床上，CPAP是OSAS的首選治療方式方法，進(jìn)行治療前應(yīng)告知患者心血管保衛(wèi)的方式方法[11].CPAP治療的最主要機(jī)制是維持正性咽喉壁壓力，增加氣道順應(yīng)性，進(jìn)而增加呼吸末肺容量，使上呼吸道到達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)[12].CPAP能夠降低AHI及血壓，減少心率失常發(fā)生，提高血氧飽和度并改善睡眠質(zhì)量。如Nishihata等[13]開(kāi)展的納入130例有心血管疾病的中重度OSAS患者的研究顯示，未經(jīng)治療的OSAS是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素而CAPA治療可顯著改善患者的心血管情況。Carcia-rio等[14]開(kāi)展的長(zhǎng)期隨訪〔6年〕隊(duì)列研究中，通太多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)納入的192例急性心肌梗死及96例無(wú)冠脈病變的患者，華而不實(shí)AHI5的患者進(jìn)行CPAP治療〔治療時(shí)間3.5h/d〕,結(jié)果顯示，OSAS是心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，接受CPAP治療的患者較未經(jīng)治療患者心梗再發(fā)生率顯著降低。Martinez-garcia等[15]開(kāi)展的一項(xiàng)重要隨機(jī)對(duì)照研究中，194例頑固性O(shè)SAS患者分為CPAP組〔口服藥物聯(lián)合CPAP〕及對(duì)照組〔只要口服藥物〕,進(jìn)行了12周治療，結(jié)果顯示CPAP組的血壓下降程度較對(duì)照組更大〔P0.05〕,同時(shí)CPAP治療還可顯著改善夜間的血壓急劇變化情況。固然CPAP顯示出較好的療效，但是長(zhǎng)期CPAP治療對(duì)心血管事件、總體病死率及可否改善遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的研究證據(jù)仍然缺乏，尚需更深切進(jìn)入及長(zhǎng)期的觀察。CPAP可使大部分患者受益，治療依從性約為60%~70%,與哮喘的吸入治療依從性類(lèi)似[6].短期療效及受益是預(yù)測(cè)長(zhǎng)期治療結(jié)果的最優(yōu)指標(biāo)，因而在治療開(kāi)場(chǎng)前或初期就應(yīng)采取相應(yīng)措施優(yōu)化治療依從性。對(duì)患者進(jìn)行教育及幫助可提高治療依從性，到達(dá)使患者了解治療受益之處，減少治療阻力，獲得積極的配合[16].對(duì)于中重度OSAS患者而言，CPAP還是首選的治療方式方法，而導(dǎo)致長(zhǎng)期臨床療效降低的最重要原因還是治療依從性隨時(shí)間的降低。Lind-berg等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，65%~89%的中重度OSAS患者會(huì)在夜間進(jìn)行CPAP治療〔每晚約4h〕,但華而不實(shí)約50%患者在治療2~3年后會(huì)停止使用，導(dǎo)致治療依從性下降。費(fèi)用、高齡、糖尿病、肥胖、吸煙及抑郁等都是導(dǎo)致依從性降低的危險(xiǎn)因素。部分患者可能存在鼻腔及咽喉疾病，進(jìn)而導(dǎo)致其對(duì)經(jīng)鼻CPAP治療難以耐受。針對(duì)這類(lèi)患者，使用藥物減輕鼻腔充血、對(duì)氣體進(jìn)行加熱與濕潤(rùn)能夠改善患者感受，提高治療依從性。約10%初始CPAP治療的患者可出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，其致病機(jī)制尚不清楚[18].這些中樞性呼吸暫停的患者在進(jìn)行持續(xù)CPAP治療后可自行緩解。相反，假如患者初次接受CPAP治療經(jīng)歷并不愉快〔中樞性呼吸暫停有可能反復(fù)出現(xiàn)〕,之后長(zhǎng)期堅(jiān)持治療的依從性可能很差。因而，對(duì)中樞性呼吸暫停的患者采取早期干涉治療可改善其CPAP的長(zhǎng)期依從性。對(duì)于那些OSAS治療無(wú)效的患者而言，臨床上可以考慮采用其他一些方式方法。如使用雙水平氣道正壓通氣〔Bilevelpositiveairwaypressure,BIPAP〕治療。固然Ball等[19]的研究顯示，BIPAP與CPAP相比療效并無(wú)顯著差異，但BIPAP仍可作為對(duì)氣道壓力極高、合并慢性阻塞性肺病及對(duì)CPAP治療難以耐受患者的備選治療方案。氣道壓力釋放通氣〔如C-Flex呼吸機(jī)〕也有效改善部分患者的通氣不適。但是大部分的研究都顯示，這些方式方法與CPAP療效都類(lèi)似，并未顯示出十分的優(yōu)異性[20].因而，這些方式方法還是作為CPAP不耐受患者的候選方式方法來(lái)供臨床使用。三、口腔矯正器與手術(shù)CPAP失敗的替代治療方式方法較多：使用口腔矯正器、上呼吸道手術(shù)、定位治療等。當(dāng)前的口腔矯正器主要有下頜前移矯正器、舌牽引器及腭作用器三類(lèi)。華而不實(shí)應(yīng)用最廣的是下頜前移矯正器，其主要治療原理是對(duì)下顎施加壓力，以防止舌頭塌陷，同時(shí)間接擴(kuò)大上呼吸道到達(dá)治療效果。當(dāng)前對(duì)于口腔矯正器的療效并不確定，缺少嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)的支持。少量的如Anandam等[21]的研究中，納入了177例CPAP、72例下頜前移矯正器治療及212例未接受治療的OSAS患者，結(jié)果顯示，CPAP及下頜前移矯正器治療的患者均較對(duì)照組心血管病死率顯著下降〔P0.05〕.固然下頜前移矯正器未表現(xiàn)出更優(yōu)于CPAP的療效，但對(duì)一些無(wú)法耐受CPAP患者，仍可作為替代治療方式方法?？谇怀C正器在治療初期可出現(xiàn)口干、牙齒及下頜關(guān)節(jié)不適、唾液增加等不良反響，十分對(duì)于老年人更難以耐受。同時(shí)，在使用口腔矯正器的經(jīng)過(guò)中，還需要反復(fù)屢次到口腔科調(diào)整，較長(zhǎng)時(shí)間才能判定療效〔約6-9個(gè)月〕.這些缺乏在一定程度上限制了口腔矯正器的應(yīng)用。各種上呼吸道〔主要是口腔及咽喉部〕解剖構(gòu)造異常是導(dǎo)致OSAS的重要原因之一[22].針對(duì)性手術(shù)可單獨(dú)作為OSAS的治療措施，亦可作為綜合治療的一部分。手術(shù)治療的主要目的還是解除解剖學(xué)狹窄，減輕阻塞與防止軟組織塌陷。各類(lèi)手術(shù)治療方式方法不盡一樣，效果也因人而異，應(yīng)根據(jù)臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)及檢查結(jié)果綜合評(píng)估并選取有效的手術(shù)方式方法，提高手術(shù)成功率。鼻腔并非引起或加重OSAS的常見(jiàn)阻塞部位，因而針對(duì)鼻部的手術(shù)治療應(yīng)用較少[23].口咽及軟腭是OSAS最常見(jiàn)導(dǎo)致阻塞的部位，也是臨床的主要手術(shù)區(qū)域。除此之外，一些簡(jiǎn)單的針對(duì)軟腭的手術(shù)如懸雍垂腭咽成形術(shù)〔uvulopalatopharyngoplas-ty,UPPP〕、睡眠矯正術(shù)等可供臨床選擇，但在改善異常感覺(jué)和狀態(tài)方面的效果尚存爭(zhēng)議。UPPP已成為OSAS外科治療的經(jīng)典方式方法，適用于口咽部軟組織堵塞為主造成的氣道狹窄。無(wú)選擇性UPPP治療OSAS的有效率僅40%~60%,其原因可能造成OSAS的原因較復(fù)雜，并非單一的咽喉部解剖構(gòu)造異常所致。UPPP聯(lián)合軟腭前移術(shù)對(duì)AHI的降低作用很大程度上取決于軟腭后去最小截面的擴(kuò)大程度，術(shù)前軟腭后區(qū)最小截面面積較小，扁桃體較大的患者更易獲得較好的手術(shù)效果[24].Kezirian等[25]的研究證明，固然UPPP在改善OSAS異常感覺(jué)和狀態(tài)、睡眠呼吸障礙的生理指標(biāo)及減少病死率是有效的，但是遠(yuǎn)期療效不如短期療效。而且OSAS上呼吸道手術(shù)的圍手術(shù)病死率約為0.2%~1.0%,窒息及心腦血管并發(fā)癥是造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)及病死的最主要原因[26].因而很多臨床醫(yī)生并不將這一手術(shù)作為治療首選。四、其他治療方式方法流行病學(xué)研究顯示，避免OSAS的相關(guān)危險(xiǎn)因素、積極減肥〔飲食調(diào)整及運(yùn)動(dòng)〕、戒除煙酒及禁用肌肉松弛藥物可使OSAS異常感覺(jué)和狀態(tài)獲得改善[27].肥胖是OSAS最重要的危險(xiǎn)因素，可直接影響上呼吸道的解剖構(gòu)造，脂肪沉積浸潤(rùn)可使軟組織體積增大，十分是在仰臥位時(shí)增加氣道塌陷的可能性[28].體重身高指數(shù)〔BMI〕每升高1.0,OSAS發(fā)病率可升高4倍[29].Foster等[30]的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，體重每降低10kg,AIH可下降5%,63%稍微病情患者可得到緩解，但對(duì)于重度OSAS患者而言緩解率卻只要13%.減肥的首選方式方法還是飲食調(diào)整與合理的運(yùn)動(dòng)，當(dāng)上述方式方法失敗時(shí)，可考慮外科減肥手術(shù)。固然減肥手術(shù)可快速減輕體重，短期內(nèi)改善OSAS的異常感覺(jué)和狀態(tài)，但是當(dāng)前遠(yuǎn)期不一定能消除OSAS.Lettieri等[31]的研究甚至表示清楚，在手術(shù)或非手術(shù)性減肥后，OSAS的異常感覺(jué)和狀態(tài)仍可持續(xù)存在，但由于研究樣本納入較少，結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。有研究也表示清楚，CPAP治療后患者體重可出現(xiàn)增加，所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)所有患者均需進(jìn)行飲食控制并加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)來(lái)減輕體重[32].而且，運(yùn)動(dòng)除能減肥外，還可通過(guò)其他一些機(jī)制使OS-AS患者異常感覺(jué)和狀態(tài)得到改善，如通過(guò)肌肉鍛煉加強(qiáng)患者心肺功能，減少OSAS患者心血管?chē)?yán)重并發(fā)癥。通過(guò)改變睡眠體位姿勢(shì)〔仰臥位變?yōu)閭?cè)臥位〕,來(lái)減輕OSAS異常感覺(jué)和狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量及延緩疾病發(fā)展的體位療法可作為CPAP的輔助方式方法。超過(guò)50%的OSAS患者為仰臥位依靠型〔仰臥位AHI超過(guò)其他體位AHI的2倍〕[33].但是施行體位療法在實(shí)際中存在一定困難，如睡眠后無(wú)意識(shí)的體位改變及頻繁強(qiáng)迫改變體位造成患者反復(fù)驚醒等，都限制了方式方法的使用。因而體位療法只能作為輔助治療手段，聯(lián)合CPAP或其他方式方法治療。在藥物治療方面，至今尚無(wú)針對(duì)OSAS的有效特異性藥物供臨床使用。2020年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于OSAS的臨床指南[34]中，綜合了7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，以為米氮平、賽諾唑啉、丙酸氟替卡松、帕羅西汀、泮托拉唑、激素聯(lián)合CPAP、乙酰唑胺及普羅替林