輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

十八、輸血治理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 資料批閱 現(xiàn)場檢查 結(jié)果落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法〔試行〕》和《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)法律標(biāo)準(zhǔn)，完善臨床用血的組織治理?！綜】依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法〔試行〕》和《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)，制定相關(guān)治理制度，設(shè)輸血科或血庫。

醫(yī)院組織構(gòu)造圖；輸血科科主任聘任書；輸崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)程。有臨床輸血治理組織和職能治理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職職能組織及工作記錄、臨能并有活動記錄。 床輸血治理工作制度?！驹L談】輸血科工作人4.18.1.1 3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制度的培訓(xùn)記錄。 相關(guān)培訓(xùn)記錄 員、臨床醫(yī)生、護(hù)士各1名，考察培訓(xùn)狀況。依據(jù)輸血治理的法律、法 “臨床輸血治理實(shí)施細(xì)4.有“臨床輸血治理實(shí)施細(xì)則”和考核方法。規(guī)和臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制

【B】符合“C”，并

則”和考核方法定輸血治理文件。

科室依據(jù)輸血工作的相關(guān)治理要求，開展質(zhì)量治理工作，對存在問題有改進(jìn)質(zhì)量監(jiān)視整改工作記錄。措施并得到落實(shí)。職能部門進(jìn)展督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)展追蹤與改進(jìn)成效評價(jià)，有記錄。 職能部門督導(dǎo)工作記錄?！続】符合“B”，并輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴(yán)格履職。

1名，考察培訓(xùn)狀況。有全院輸血治理工作的定期總結(jié)、分析、反響和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。

的工作記錄。4.18.1.2

【C】有臨床輸血相關(guān)具體制度與標(biāo)準(zhǔn)：有輸血不良反響處理標(biāo)準(zhǔn)。有應(yīng)急用血預(yù)案。有用血申請流程，用血流程和輸血治理流程。

臨床輸血相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院有臨床輸血反響處理〔4〕有采集血標(biāo)本的流程。

標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。

有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！綛】符合“C”，并輸血科和各臨床科室〔如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門〕依據(jù)制度和流程要求，共同落實(shí)輸血治理相關(guān)制度。【A】符合“B”，并職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)展追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。

錄。

1名，考察培訓(xùn)狀況。例2例，考察制度落實(shí)狀況。具備為臨床供給24小時(shí)效勞的力氣，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。【C】依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置輸血科〔血庫〕，與臨床科室診療需求相稱。工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)學(xué)問，并承受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。4.18.2.1 3.工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光光明、空氣流通，布局應(yīng)符〔血庫人員構(gòu)造、合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)置入庫前血液處置室、血液標(biāo)房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相容性檢測試驗(yàn)室，有必要的消毒設(shè)施。必備根本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、合規(guī)定要求。 2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標(biāo)本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱〔溶漿機(jī)〕、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)及信息治理系統(tǒng)等。血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。

醫(yī)院組織構(gòu)造圖；輸血科人員名單輸血科的培訓(xùn)記錄輸血科人員安康檔案。

人與工作人員局、設(shè)施、設(shè)備。1、實(shí)地調(diào)查輸血科房屋地點(diǎn)、分區(qū)；2、實(shí)地檢查輸血科是否具備規(guī)定的檢驗(yàn)設(shè)備；3、貯血室散熱、清潔度培育結(jié)果、消毒記錄?！綛】符合“C”，并 輸血科〔血庫〕負(fù)責(zé)人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五證書年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)學(xué)問及治理力氣。建筑與設(shè)施符合《GB19489-2023試驗(yàn)室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積到達(dá)相關(guān)要求。【A】符合“B”，并 輸血科人員名單〔人床比例為1:80～120或人與年發(fā)血開放床位數(shù)量比1:1000U〕。 年度紅細(xì)胞輸血量

局、設(shè)施、設(shè)備。十八、輸血治理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 資料批閱 現(xiàn)場檢查 結(jié)果具備為臨床供給24小時(shí)效勞的力氣，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。4.18.2.2具備為臨床供給24小時(shí)供血效勞的力氣，滿足臨

【C】與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。有血液庫存量的治理要求，能24小時(shí)為臨床供給供血效勞。有應(yīng)急保障〔通信、人員、交通〕。

供血協(xié)議輸血治理制度中有血液庫存【實(shí)地訪視】輸血科值班量的規(guī)定 表；配血發(fā)血登記。〔交通記。床工作需要。

無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。

,輸血的數(shù)據(jù),包括正常渠道供血量、輸血量、成分輸血量、自體輸血、術(shù)中輸有輸血信息治理系統(tǒng)?！綛】符合“C”，并有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】符合“B”，并定期〔至少每半年一次〕評價(jià)臨床醫(yī)師對供血治理工作滿足程度。加強(qiáng)臨床用血過程治理，嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。【C】

血、非手術(shù)用血等等分。發(fā)放治理功能。應(yīng)急用血登記，查看合理性。人與工作人員。【調(diào)查訪談】臨床醫(yī)護(hù)人工作記錄。員。醫(yī)院輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定、定4.18.3.1嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)證，用血合理。

醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格治理規(guī)定，定期評價(jià)與分析用血趨勢。 期評價(jià)及分析工作記錄。醫(yī)務(wù)人員把握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理?！綛】符合“C”，并職能部門會同輸血科〔血庫〕對各臨床科室〔如各手術(shù)科室、急診科、血液

1名，考察輸血適應(yīng)癥把握狀況。5份臨床輸血病例，考察適應(yīng)癥把握及各項(xiàng)制度落實(shí)狀況?？频戎饕醚块T〕合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)展督導(dǎo)檢查，對存在問題催促整改?！続】符合“B”，并合理用血相關(guān)評價(jià)指標(biāo)〔如輸血申請、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等〕均到達(dá)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

職能部門督導(dǎo)工作記錄。

近3月輸血的數(shù)據(jù),包括正常渠道供血量、輸血血等等4.18.3.2

【C】為臨床醫(yī)師、護(hù)士供給輸血學(xué)問的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限認(rèn)定。【B】符合“C”，并

的教育與培訓(xùn)記錄。臨床用血申請分級治理制錄完整。

員。輸血科相關(guān)人員開展對臨床醫(yī)師輸血學(xué)問1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)展評價(jià)。的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核。輸血科〔血庫〕每月對醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)展評價(jià)。合理用血。

臨床科室和醫(yī)師臨床用血評性評價(jià)記錄、公示資料主管部門每季度對各臨床科【A】符合“B”，并 室及醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)展職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)展評價(jià)，并用于科室質(zhì)評價(jià)的記錄，并用于科室質(zhì)量治理評定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。 量治理評定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放治理?！綜】

治理制度,包括血液預(yù)訂、接息系統(tǒng)的庫存治理。收核對、入庫、貯存、出庫4.18.4.1

有用血申報(bào)登記、血液入出庫治理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，效勞工程經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。

及庫存預(yù)警等內(nèi)容血液的出入庫記錄完整有用血申報(bào)登記、血液入〔1〕血液的出入庫記錄完整率為100%。〔2〕供、受血者血型復(fù)查率為100%。出庫治理、血液核對、血〔3〕血液有效期內(nèi)使用率為100%。

率為100%。為100%。血液有效期內(nèi)使用率為液貯存的制度。 〔5〕臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科〔血庫〕醫(yī)師會診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)〔急診用血除外〕。

100%。、輸血記錄格式標(biāo)準(zhǔn)、書寫標(biāo)準(zhǔn)、信息記錄完整。臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U血科〔血庫〕醫(yī)師會診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)〔急診用血除外〕。使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)?！綛】符合“C”，并科室能依據(jù)制度和流程要求檢查落實(shí)狀況，對存在問題準(zhǔn)時(shí)整改。職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，并有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。

職能部門和科室能依據(jù)制度,定期提出總結(jié)分析和案例分析報(bào)告,對存在問題準(zhǔn)時(shí)整改，有改進(jìn)成效。評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)資料批閱現(xiàn)場檢查結(jié)果十八、輸血治理與持續(xù)改進(jìn)開展血液全程治理，落實(shí)臨床用血申請審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放治理?！綜】有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄準(zhǔn)時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)，且保存。凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要承受屢次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)章抗體。依據(jù)要求標(biāo)準(zhǔn)開展輸血前檢驗(yàn)工程：血型〔RhD〕穿插配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。

輸血治理制度中有輸血相容【個(gè)案追蹤】5份臨床輸(1)凡遇有輸血史、妊娠史或?qū)崰顩r。短期內(nèi)需要承受屢次輸血的患者,應(yīng)開展不規(guī)章抗體篩血前檢驗(yàn)工程:ABO正反定型、RhD、穿插配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。(3)穿插配血必需承受能4.18.4.2

穿插配血必需承受能檢查不完全抗體的介質(zhì)或試驗(yàn)方法。血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天。

檢查不完全抗體的試驗(yàn)方有輸血前的檢驗(yàn)和核對制〔5〕(4)血液發(fā)出后,受血者和供血者標(biāo)本于2℃~6℃保存

人、雙核對、簽字制度。

并保存。 報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%?！綛】符合“C”，并科室能依據(jù)制度和流程要求檢查落實(shí)狀況，對存在問題準(zhǔn)時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。

識別及訂正記錄以及改進(jìn)效果評價(jià)記錄4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。

【C】醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

輸血治理制度中有緊急用血預(yù)案及具體保障措施施。輸血科對制度和流程的落實(shí)

【訪談】輸血科負(fù)責(zé)人和保障措施部門人員【B】符合“C”，并 狀況存在問題的識別及訂正輸血科〔血庫〕能依據(jù)制度和流程要求檢查落實(shí)狀況，并有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

記錄。

【個(gè)案追蹤】2份緊急用通過訪談〔急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門〕，證明緊急用血的執(zhí)行狀況〔重緊急用血登記點(diǎn)夜間、節(jié)假日〕，與醫(yī)院規(guī)定的要求保持全都。開展血液質(zhì)量治理監(jiān)控，制訂、實(shí)施把握輸血嚴(yán)峻危害〔SHOT〕〔輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效〕的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?！綜】有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)與信息反響的制度。 輸血治理制度中有血液貯存〔1〕有計(jì)算機(jī)治理設(shè)施用于血液治理。 質(zhì)量監(jiān)測與信息反響的制

手術(shù)室、產(chǎn)房等部門。4.18.5.1

〔2〕有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整〔文檔有安全備份〕。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。〔1〕不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。〔★〕〔2〕儲血冰箱有不連續(xù)的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進(jìn)展細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。

境環(huán)境監(jiān)測記錄血分型分層存放或在不同冰箱存放,標(biāo)識明顯輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進(jìn)展無害化處理，有記錄。【B】符合“C”，并科室能依據(jù)制度和流程要求，檢查落實(shí)狀況，對存在問題準(zhǔn)時(shí)整改。【A】符合“B”，并職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。

輸血治理制度中有血袋保醫(yī)院治理制度中有一次性輸血耗材的無害化處理的規(guī)定，工作記錄。輸血科自查記錄、整改措施。職能部門對制度和流程監(jiān)視檢查記錄，對存在問題識別與追蹤評價(jià)記錄，以及改進(jìn)效果評價(jià)記錄。

溫度監(jiān)測與記錄。期符合要求。錄保存完整。貯血冰箱定期進(jìn)展細(xì),“三證”齊全十八、輸血治理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 資料批閱4.18.5開展血液質(zhì)量治理監(jiān)控，制訂、實(shí)施把握輸血嚴(yán)峻危害〔SHOT〕〔輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效〕的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。【C】依據(jù)規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。〔1〕按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必需核對已和受血者作過穿插配血試驗(yàn)的醫(yī)院治理制度中有采集血標(biāo)血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

現(xiàn)場檢查 結(jié)果者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核4.18.5.2

〔2〕血液發(fā)出前，必需書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型

本的流程，核對標(biāo)本標(biāo)識與對對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)展檢查無誤。核對。〔★〕 〔3〕血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何特別現(xiàn)象。

受血者相符的流程。

(1)血液發(fā)出前,必需核對用于輸血的血液,其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的(2)由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。 領(lǐng)取的血液必需與輸血(3)(3)血液發(fā)出時(shí)必需附相容性檢測的記錄。(4)血液發(fā)出前,還要檢查全血和成分血是否染跡象,以及其他肉眼可見的任何特別現(xiàn)象?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室對制度和輸血科與臨床科室依據(jù)制度和流程要求檢查落實(shí)狀況，對存在問題準(zhǔn)時(shí)整改。識別及訂正記錄【A】符合“B”，并職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有職能部門檢查和整改記錄改進(jìn)成效。【C】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液治理制度：

輸血全過程的血液治理制度【個(gè)案追蹤】5份病歷。(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程,醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在確認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血確?；颊咻斞^程中的安后的監(jiān)測中的安全。 全。(2)輸血前在患者的床旁輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必需于輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受進(jìn)展，必需有記錄。由兩名工作人員來核對。 血者和血液信息。(3)明確規(guī)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血完畢的最長時(shí)限。〔4〕制定使用輸血器和關(guān)心定從發(fā)血到輸血完畢的最長設(shè)備〔如血液復(fù)溫存細(xì)胞過濾器〕的操作標(biāo)準(zhǔn)與流程。 時(shí)限。(4)制定使用輸血器和4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管

關(guān)心設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)說明加到血液作標(biāo)準(zhǔn)與流程。(5)在血液輸中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否注過程中不得添加任何藥理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度

則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。

程準(zhǔn)時(shí)覺察輸血不良反響與流程。 〔8〕輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以準(zhǔn)時(shí)覺察輸血不良反響的準(zhǔn)時(shí)處理。(7)輸血全過程的征兆，記錄在病歷中。〔9〕輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反響都要記錄在病歷中。【B】符合“C”，并科室能依據(jù)制度和流程要求檢查落實(shí)狀況，對存在問題準(zhǔn)時(shí)整改?！続】符合“B”，并

信息應(yīng)準(zhǔn)時(shí)記錄于病歷中。的記錄。職能部門對輸血制度與流程職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有進(jìn)展督導(dǎo)的記錄。十八、輸血治理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 資料批閱 現(xiàn)場檢查 結(jié)果4.18.5開展血液質(zhì)量治理監(jiān)控，制訂、實(shí)施把握輸血嚴(yán)峻危害〔SHOT〕〔輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效〕的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。4.18.5.4

【C】1.有把握輸血感染的方案：有落實(shí)把握輸血感染方案的執(zhí)行記錄。有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。 查閱把握輸血感染的制度、有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄標(biāo)準(zhǔn)、完整。 工作記錄。受血者輸血前依據(jù)相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。

【個(gè)案追蹤】抽查3份輸。有把握輸血感染的方案與〔6〕對輸血感染病例進(jìn)展調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。實(shí)施狀況記錄。 與流程還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者?！綛】符合“C”，并科室能依據(jù)制度和流程要求，檢查落實(shí)狀況，對存在問題準(zhǔn)時(shí)整改。【A】符合“B”，并

科室工作記錄。改進(jìn)成效。職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改職能部門監(jiān)視工作記錄。進(jìn)成效。改進(jìn)成效?！綜】

輸血治理制度中有把握輸血【訪談輸血科負(fù)責(zé)人與嚴(yán)峻危害(SHOT)的預(yù)案。登工作人員調(diào)查訪談臨床記與記錄完整。 醫(yī)護(hù)人員。監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)【個(gè)案追蹤】份把握輸血有輸血不良反響及其處理預(yù)案，記錄準(zhǔn)時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)。 培訓(xùn),能識別潛在的輸血不 嚴(yán)峻危害(SHOT)病歷。良反響病癥。監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反響病癥。有確定識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血反響時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)馬上向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。一旦消滅可能為速發(fā)型輸血反響病癥時(shí)〔不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷〕，4.18.5.5 馬上停頓輸血，并調(diào)查其緣由。要有調(diào)查時(shí)臨床準(zhǔn)時(shí)處理患者的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科應(yīng)依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響的緣由，確定是否發(fā)生了溶血有輸血不良反響及其處理性輸血反響。馬上查證：患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)展過穿插配血的血。查看床旁和試驗(yàn)室全部記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。

的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。報(bào)告。(4)一旦消滅可能為速發(fā)型輸血反響病癥時(shí)(不包括風(fēng)預(yù)案，記錄準(zhǔn)時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)。

輸血,并調(diào)查其緣由。要有調(diào)肉眼觀看受血者發(fā)生輸血反響后的血清或血漿是否溶血。假設(shè)可能，該標(biāo)查時(shí)臨床準(zhǔn)時(shí)處理患者的規(guī)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)展比較。〔★〕 4〕用受血者發(fā)生輸血反響后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。 范(5)輸血科應(yīng)依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響的原試驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。當(dāng)輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分治理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)樂觀參與解決。輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便消滅輸血反響時(shí)重進(jìn)展測試。職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價(jià)結(jié)果的反響率為100%。

輸血反響。馬上查證:1)患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)展過穿插2)查看床旁和試驗(yàn)室全部記錄,是否可能3)肉眼觀看受血者發(fā)生輸血反響后的血清或血漿是否溶血。假設(shè)可能,該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血科〔血庫〕應(yīng)依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響，有記錄。

輸血前的標(biāo)本進(jìn)展比較。4)用受血者發(fā)生輸血反響后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試(5)試驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求,以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。(6)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床(7)當(dāng)輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分治理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí),輸血科血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天,以便消滅輸血反響時(shí)重進(jìn)展測試。(9)職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價(jià)結(jié)果的反響率為100%。良反響調(diào)查記錄。相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)展確由輸血科〔血庫〕主任對相關(guān)人員進(jìn)展確定識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)定識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)急措施的再培訓(xùn)與教育。 和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育的記錄。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并科室能依據(jù)制度和流程要求檢查落實(shí)狀況，對存在問題準(zhǔn)時(shí)整改。有職能部職能部門工作記錄。門對相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

員。【A】符合“B”，并職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。

效果評價(jià)記錄。評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)資料批閱現(xiàn)場檢查結(jié)果4.18.6落實(shí)輸血相容性檢測的治理制度，做好相容性檢測試驗(yàn)質(zhì)量治理，確保輸血安全。4.18.6.1落實(shí)輸血相容性檢測的治理制度，做好相容性檢測試驗(yàn)質(zhì)量治理，確保輸血安全?！綜】有輸血相容性檢測的治理制度與程序?！綛】符合“C”，并有相容性檢測試驗(yàn)質(zhì)量治理制度與程序。【A】符合“B”，并相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。制度與程序崗位工作職責(zé)【訪談】輸血科工作人員十八、輸血治理與持續(xù)改進(jìn)【C】建立和實(shí)施與檢測工程相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量把握流程，應(yīng)包括：質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)章定義。質(zhì)控品常規(guī)使用前確實(shí)認(rèn)。實(shí)施質(zhì)控的頻次。質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。質(zhì)控規(guī)章的選定。4.18.6.2 〔6〕試驗(yàn)有效性推斷的標(biāo)準(zhǔn)。開展室內(nèi)質(zhì)量把握，參與〔7〕失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。

相容性檢測室內(nèi)質(zhì)