麻醉學(xué)重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯間接作用〔全身影響〕對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響

麻醉椎管內(nèi)麻醉血壓下降回心血量削減；心輸出量下降四周循環(huán)變化皮膚溫和紅潤(rùn)心率減慢心排出量削減心臟功能做功削減冠狀動(dòng)脈血流量削減，氧供削減，氧耗削減更多對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：對(duì)呼吸的影響低位脊麻對(duì)通氣影響不大。阻滯平面上達(dá)頸部時(shí)，膈神經(jīng)被阻滯，可發(fā)生呼吸停頓。術(shù)前用藥或麻醉關(guān)心用藥量過(guò)大。高位脊麻時(shí)，PaO2降低，PaCO2輕度上升。平面過(guò)高，誘發(fā)支氣管痙攣。對(duì)胃腸道的影響胃腸蠕動(dòng)增加胃液分泌增加括約肌松弛膽汁反流入胃對(duì)生殖泌尿系統(tǒng)影響腎血管阻力不受交感神經(jīng)掌握，脊麻對(duì)腎的影響是間接的。80mmHg35mmHg球?yàn)V過(guò)停頓。尿潴留常用局部麻醉藥普魯卡因①純度較高的普魯卡因，150mg/支。5％葡萄糖溶液或腦脊液溶解至總量3m15％濃度。③成人一次用量為l00-150mg180mg。④普魯卡因的起效時(shí)間約l53／4l小時(shí)。0．10．2-0．3mll-l.5小時(shí)。丁卡因10mg/支。②使用時(shí)用腦脊液lml1031m1，配成所謂1:1:10.3％葡萄糖溶液溶解至1.8m0.％腎上腺素0.5％溶液。10mg15mg。5~lO2~3小時(shí)。利多卡因布比卡因8~12mg20mg。0.5%~0.75%10%葡萄糖配成重比重溶液。2~2.55~10分鐘。硬膜外麻醉硬膜外阻滯的影響對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響直接作用⑴一過(guò)性腦脊液壓力上升，頭暈⑵大量局麻藥進(jìn)入循環(huán)而引起驚厥⑶長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)累積性吸取比超量藥物突然進(jìn)入循環(huán)易為病人耐受對(duì)心血管系統(tǒng)的影響神經(jīng)性因素⑴阻滯交感神經(jīng)傳出纖維，阻力血管和容量血管擴(kuò)張⑵平面在T4以上時(shí)，心臟交感神經(jīng)纖維麻痹，心率慢，心臟射血力氣減弱藥理性因素⑴局麻藥吸取后抑制平滑肌、阻滯-受體，心排血量削減⑵腎上腺素吸取后興奮-受體，心排血量增加，四周阻力下降局部因素局麻藥注入過(guò)快，腦脊液壓力上升，血管張力及心排出量反射性上升對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響阻滯平面 T8以下時(shí)無(wú)影響，T2~4或頸部，膈神經(jīng)受累，通氣量下降局麻藥種類、濃度 利多卡因和布比卡因影響小，依替卡因影響大；0.8~1%利多卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維影響最小特別病人老人、體弱、過(guò)度肥胖其它因素 術(shù)前用藥、手術(shù)硬膜外阻滯失敗阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求穿刺點(diǎn)離手術(shù)部位太遠(yuǎn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯不全；屢次硬膜外穿刺，硬膜外粘連阻滯不完全麻醉藥的濃度和容量缺乏；導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔；導(dǎo)管未能按預(yù)期方向插入完全無(wú)效導(dǎo)管脫出、誤入靜脈；導(dǎo)管扭曲、被血塊堵塞；穿刺失敗穿刺失敗體位不當(dāng)、脊柱畸形、過(guò)分肥胖、穿刺點(diǎn)定位困難；穿刺針誤入椎旁肌群或其它組織全身麻醉抱負(fù)的吸入麻醉藥不燃燒，不爆炸CO2吸取劑中穩(wěn)定麻醉效價(jià)高，能同時(shí)使用高濃度氧氣血/氣安排系數(shù)小，麻醉加深和減淺快速體內(nèi)代謝率低，代謝產(chǎn)物不導(dǎo)致肝、腎功能損害不刺激呼吸道，適用于吸入麻醉誘導(dǎo)不抑制循環(huán)功能不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，不導(dǎo)致心律失常能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量，不增加顱內(nèi)壓，不誘發(fā)癲癇不致畸，不致癌抱負(fù)的靜脈麻醉藥易溶于水，穩(wěn)定，無(wú)組織刺激性起效快，去除快速可控性強(qiáng)，代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性或毒性不抑制呼吸、循環(huán)冷靜無(wú)不良反響無(wú)組胺釋放硫噴妥鈉主要優(yōu)點(diǎn)：全麻誘導(dǎo)快速牢靠；單次注射糊涂快；腦血流削減；顱內(nèi)壓下降；腦氧耗量下降主要缺點(diǎn)：抑制循環(huán)；反復(fù)注射體內(nèi)蓄積；無(wú)鎮(zhèn)痛作用；誘發(fā)喉和支氣管痙攣氯胺酮兼有冷靜,鎮(zhèn)痛作用木僵狀態(tài),分別麻醉Dissociativeanesthesia糊涂期幻覺(jué),恐驚等心理反響,提前賜予苯二氮卓類可預(yù)防.分泌物增多,應(yīng)提前賜予抗膽堿藥不宜用于冠心病,高血壓,肺動(dòng)脈高壓顱內(nèi)壓高,青光眼病人可用于呼吸道應(yīng)激性高的病人及小兒麻醉主要優(yōu)點(diǎn)：具有鎮(zhèn)痛作用；支氣管擴(kuò)張；易保存自主呼吸；意識(shí)與感覺(jué)分別現(xiàn)象，因此稱之為“分別麻醉”主要缺點(diǎn)：糊涂時(shí)常有不開心的夢(mèng)幻、恐驚、及心情轉(zhuǎn)變交感神經(jīng)興奮，有心肌抑制作用呼吸道分泌物增多，不抑制咽喉反射腦血流量，耗氧量和顱內(nèi)壓增加丙泊酚不宜與任何藥物混合；超短效,30秒起效,7分鐘；劑量相關(guān)的心血管和呼吸系統(tǒng)抑制減低顱內(nèi)壓和腦代謝率；無(wú)鎮(zhèn)痛作用主要優(yōu)點(diǎn)：全麻誘導(dǎo)快速牢靠；注射后無(wú)體內(nèi)蓄積，糊涂完全徹底；腦血流、耗氧量和顱內(nèi)壓下降；有鎮(zhèn)吐和抗搔癢作用主要缺點(diǎn)：心搏出量削減：外周血管擴(kuò)張：血壓下降：無(wú)鎮(zhèn)痛作用：注射局部苦痛依托咪酯用于危重病人的麻醉誘導(dǎo),0.3mg/kg.；起效快速,3-5分鐘對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無(wú)影響；對(duì)呼吸系統(tǒng)無(wú)抑制無(wú)鎮(zhèn)痛作用；肌震顫；影響腎上腺皮質(zhì)功能主要優(yōu)點(diǎn)：對(duì)循環(huán)系統(tǒng)幾無(wú)影響；無(wú)明顯呼吸抑制；降低腦血流和顱內(nèi)壓主要缺點(diǎn)：無(wú)鎮(zhèn)痛作用；注射后可消滅肌震顫；反復(fù)給藥抑制腎上腺皮質(zhì)功能咪達(dá)唑侖苯二氮卓類,1976年合成,水溶性；劑量相關(guān)的中樞性呼吸抑制；作用快,半衰期短,安全性大用于麻醉誘導(dǎo)和靜脈復(fù)合麻醉；冷靜,抗焦慮,提高局麻藥中毒閾值；誘導(dǎo):0.1mg/kg,30秒起效；17分鐘意識(shí)恢復(fù)主要優(yōu)點(diǎn)：抗焦慮、冷靜、催眠；抗驚厥；順行性遺忘，無(wú)術(shù)中記憶；中樞性肌肉松弛主要缺點(diǎn)：呼吸抑制；無(wú)鎮(zhèn)痛作用；降低血管阻力和血壓肌肉松弛藥：不是全身麻醉藥應(yīng)用目的：實(shí)施掌握呼吸手術(shù)區(qū)骨骼肌松弛氣管內(nèi)插管需掌握呼吸的檢查和介入治療使用呼吸機(jī)病人和防治嚴(yán)峻的肌肉抽搐泮庫(kù)溴銨潘龍：長(zhǎng)效；無(wú)組胺釋放作用；心動(dòng)過(guò)速和高血壓病人慎用；ED950.06mg/kg哌庫(kù)溴銨阿端：,；適用于高血壓,心臟病病人；ED950.05mg/kg阿曲庫(kù)銨.卡肌寧.：苯肼異喹啉類；組胺釋放作用,導(dǎo)致皮膚紅,低血壓,支氣管痙攣和類過(guò)敏反響.；Hofmann降解；適用于肝腎功能不全病人；ED950.25mg/kg維庫(kù)溴銨.萬(wàn)可松.仙林：短效；無(wú)組胺釋放作用；心血管系統(tǒng)影響?。荒壳皯?yīng)用最多的肌肉松弛藥；ED950.1mg/kg羅庫(kù)溴銨愛可松：分子構(gòu)造類似維庫(kù)溴銨；起效快；無(wú)組胺釋放作用；對(duì)心率和血壓無(wú)明顯影響；ED950.3mg/kg常用肌松藥比較吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：作用全面overalleffect麻醉深度易于監(jiān)控easymonitoring心肌保護(hù)作用myocardialprotection缺點(diǎn)：環(huán)境污染environmentalpollution肝毒性hepatotoxicity抑制缺氧性肺血管收縮HPVinhibition惡心嘔吐nauseaandvomiting惡性高熱malignanthyperthermia靜脈麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)Advantages：nostimulusnopollutionnoinhibitionofhypoxicpulmonaryvasoconstrictionDisadvantage：individualdifferencecontroldifficultyexceptketamine,noanalgesiceffect全身麻醉的適應(yīng)證對(duì)生命功能〔特別是自主呼吸〕有較大干擾的手術(shù)或有創(chuàng)檢查不合作病人糊涂病人不能耐受的特別醫(yī)療干預(yù)病人必需保持難于耐受的特別體位或長(zhǎng)時(shí)間的固定體位時(shí)必需機(jī)械通氣全身多部位的手術(shù)損害性刺激猛烈檢查和治療精神分裂癥和心房纖顫電復(fù)律不能實(shí)施局部麻醉手術(shù)病人要求危重病人降低全身和重要器官的耗氧量心肺腦復(fù)蘇關(guān)于高血糖加重腦損害的機(jī)制：腦內(nèi)葡萄糖濃度與血糖濃度呈正相關(guān)，當(dāng)急性腦血管病時(shí)，病灶處腦組織在缺血缺氧狀態(tài)下，大量葡萄糖無(wú)氧酵解，產(chǎn)生大量乳酸，造成嚴(yán)峻的乳酸中毒，加重腦組織的損害；血糖上升使神經(jīng)元內(nèi)線粒體腫脹和破壞，影響腦細(xì)胞的能量代謝破壞血腦屏障，加重腦 水 腫 ；高血糖使血液黏度上升，紅細(xì)胞變形力量下降，不能建立有效的側(cè)支循環(huán)；高血糖不利于腦血早期灌流的鈣離子恢復(fù)，而細(xì)胞內(nèi)大量的鈣離子積存，即鈣超載加劇水鈉潴留和自由基損傷，從而加速神經(jīng)的壞死過(guò)程。復(fù)蘇的特別狀況—急性冠脈綜合征〔ACS〕ACS的典型病癥有胸部不適，上身的其他部位不適，呼吸短促，出汗，惡心及輕度頭痛。典型的AMI15分鐘。EMS評(píng)估和處理：●監(jiān)測(cè)、ABC支持，準(zhǔn)確供給CPR和除顫；●賜予阿斯匹林和考慮氧療、硝酸甘油，必要時(shí)賜予嗎啡；12ECGST段抬高：轉(zhuǎn)運(yùn)期間提前向接收醫(yī)院預(yù)警或解釋；告知病癥發(fā)作和開頭醫(yī)學(xué)處理的時(shí)間；●提前告知醫(yī)院以調(diào)動(dòng)需要進(jìn)展STEMI的資源；●如考慮院前溶栓，使用溶栓清單復(fù)蘇的特別狀況—中風(fēng)性意識(shí)喪失，說(shuō)話或理解困難，突然一只或雙眼視物困難，突發(fā)性行走困難，頭暈，失去平衡感及協(xié)調(diào)感，及突發(fā)不明緣由的嚴(yán)峻頭痛EMS評(píng)估和處理：ABC支持，必要時(shí)吸氧；院前中風(fēng)評(píng)估；確定發(fā)作時(shí)間〔最終覺(jué)察正常的時(shí)間〕；送往并提前通知有中風(fēng)處理力量的醫(yī)院；復(fù)蘇的特別狀況—哮喘病理生理：l支氣管收縮、l氣道炎癥、l粘液堵塞嚴(yán)峻的哮喘并發(fā)癥包括張力性氣胸、肺葉膨脹不全、肺炎、肺水腫，均會(huì)導(dǎo)致致命。嚴(yán)峻的窒息。哮鳴可能意味著嚴(yán)峻的氣道堵塞，而喘鳴的增加反而示意氣道對(duì)支氣管擴(kuò)張藥治療反響良好。血氧飽和度〔SaO2〕的水平可能反響不了肺泡通氣缺乏的進(jìn)展?fàn)顩r，特別在吸氧的情況下。治療開頭SaO2可能會(huì)降低，這是由于β2受體感動(dòng)劑不僅會(huì)舒張支氣管，還會(huì)擴(kuò)張血管，從而引起肺內(nèi)分流增加。主要治療措施：以吸氧、擴(kuò)張支氣管藥物及類固醇激素。關(guān)心措施：氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣哮喘病人引起的心臟驟停在BLS階段治療措施無(wú)發(fā)生轉(zhuǎn)變。應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的ALS指南內(nèi)源性PEEP在心臟驟停的哮喘病人可能相當(dāng)嚴(yán)峻認(rèn)為是有效的?？赡?，并準(zhǔn)時(shí)作出處理復(fù)蘇的特別狀況—過(guò)敏反響B(tài)LS的更改：氣道展，建議馬上請(qǐng)有閱歷的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員建立高級(jí)氣道循環(huán)1/3〔IM〕〔腎上腺素自動(dòng)注射器推舉肌注腎0.2~0.5mg〔1:1000〕，每15-201次，直到臨床病癥得到改善。復(fù)蘇的特別狀況—肺栓塞ALS的更改：或外科栓子去除術(shù)均有助挽救生命。復(fù)蘇的特別狀況—嚴(yán)峻電解質(zhì)紊亂高鉀血癥--穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜：10%5~10ml〔500-1000mg〕2~5分鐘以上10%15~30ml2~5分鐘以上；--使血鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)：50mmol/L5分鐘以上；葡萄糖加胰島素：25g葡萄糖+10U5分鐘以上；沙丁胺醇霧化：10~20mg15分鐘以上；--促進(jìn)排鉀40-80mg靜注；聚苯乙烯磺酸鈉灌腸劑：15-50g參加山梨醇，口服或保存灌腸；透析低鉀血癥：緩慢補(bǔ)鉀復(fù)蘇的特別狀況—?jiǎng)?chuàng)傷因素包括缺氧、血容量缺乏、氣胸或心包填塞導(dǎo)致的心排出量削減及低體溫。BLS的變更頸椎：下頦前推法；壓迫包扎止血ALS的變更假設(shè)不能進(jìn)展氣管插管及通氣仍缺乏，有閱歷的搶救者應(yīng)考慮環(huán)甲膜切開術(shù)。正壓通氣時(shí)，假設(shè)一側(cè)呼吸音減弱搶救者應(yīng)考慮可能消滅張力性氣胸、血胸和橫膈斷裂。馬上止住明顯可見的出血，對(duì)明顯引起循環(huán)血容量的出血應(yīng)準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充。心震蕩心震蕩是心臟復(fù)極過(guò)程中前胸受到打擊所觸發(fā)的室顫打擊，例如棒球的撞擊或曲棍球用球擊中，都會(huì)觸發(fā)室顫。18歲人群普遍存在，可以在體育運(yùn)動(dòng)也可以在日?；顒?dòng)中消滅。心前區(qū)的一次撞擊就可能導(dǎo)致嚴(yán)峻的室顫?？焖俪?。復(fù)蘇的特別狀況—溺水BLS的修改低氧血癥。CPR挨次A-B-C。CPR，再呼救分很快吸取進(jìn)入血液循環(huán)。不推舉對(duì)淹溺者作常規(guī)的腹部沖擊。復(fù)蘇的特別狀況—異物氣道堵塞〔窒息〕進(jìn)展性呼吸困難，如無(wú)聲的咳嗽、紫紺、說(shuō)話或呼吸無(wú)力壓直至解除梗阻術(shù)中心搏驟停心電監(jiān)護(hù)顯示為心室纖顫或心電波完全消逝。聽診心音消逝。測(cè)不到血壓。不能觸及頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)。SpO2進(jìn)展性下降，顏面紫紺或創(chuàng)面暗紫，出血停頓體外循環(huán)和體外膜肺氧合過(guò)濾器按材料分：按功能分：人工心肺機(jī)

a.滲透式微栓過(guò)濾器b.濾網(wǎng)式微栓過(guò)濾器c.混合式微栓過(guò)濾器動(dòng)脈過(guò)濾器心臟切開血液回收貯血器c.氣體濾器d.白細(xì)胞過(guò)濾器e.其他過(guò)濾器組成：血泵、掌握臺(tái)、顯示器、監(jiān)測(cè)裝置、后備電源及安全報(bào)警系統(tǒng)組成血泵〔人工心〕：a.滾壓泵b.離心泵掌握臺(tái)：各種按鈕、開關(guān)組成顯示器：有流量、壓力、溫變、電壓、時(shí)間等安全報(bào)警系統(tǒng)：有高灌注壓、低平面、低電壓報(bào)警等后備電源：蓄電池、在停電后仍舊讓整機(jī)工作2小時(shí)左右變溫水箱：用于體外循環(huán)中患者的體溫升降和心臟停博液的變溫JOSTRA33L3－41℃。供給溫度一樣的二路循環(huán)水路。生命體征監(jiān)測(cè)裝置：心電圖、動(dòng)靜脈血壓、鼻肛溫。連續(xù)動(dòng)靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀：可依據(jù)測(cè)得的數(shù)據(jù)調(diào)整氧流量，觀看膜肺氧合效果。激活全血凝固時(shí)間監(jiān)測(cè)儀(ACT)：在轉(zhuǎn)流過(guò)程中ACT≥480S。血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)儀腦氧飽和度監(jiān)測(cè)儀體外循環(huán)管路和插管管路：a.動(dòng)脈灌注管路。b.靜脈引流管路。c.泵管。d.吸引管路。e.氧氣管。f.排氣、測(cè)壓管。g.靜脈總干。h.連接收。插管:A、動(dòng)脈插管B、靜脈插管C、左心吸引管D、右心吸引管F、心臟停博液灌注管動(dòng)脈插管：a.心主動(dòng)脈插管b.股動(dòng)脈插管c.顱腦選擇性順行動(dòng)脈灌注插管d.小切口動(dòng)脈插管.靜脈插管：a.上、下腔靜脈插管b.腔房管，又稱右房管c.股靜脈插管心臟停博液灌注管：a.b.Y型停博液灌注針c.冠狀動(dòng)脈竇直視灌注管d.冠狀靜脈竇逆行灌注e多頭灌注管循環(huán)建立途徑1四周靜脈-80%回心血流引至氧合器，降低肺動(dòng)脈壓和心臟前負(fù)荷。缺點(diǎn)：從股動(dòng)脈逆行灌注，冠狀動(dòng)脈和腦組織有可能得不到充分的供血。另外肺循環(huán)血流突然削減，使肺血淤滯，增加肺部炎癥和血栓形成的危急。此法血流非搏動(dòng)成分多，對(duì)維持穩(wěn)定的血流淌力學(xué)有肯定困難。2、中心靜脈-動(dòng)脈轉(zhuǎn)流這是目前最常用的方法。通過(guò)頸內(nèi)靜脈插管至右房將血液引流至氧合器，氧合血通過(guò)頸動(dòng)脈插管至主動(dòng)脈弓輸入體內(nèi)。當(dāng)流量到達(dá)120ml〔kg·min〕時(shí)，心吸衰竭的患者。缺點(diǎn)：血流非搏動(dòng)灌注成分多，血流淌力學(xué)不易穩(wěn)定；插管、拔管操作簡(jiǎn)單，特別是拔管后結(jié)扎一側(cè)頸部血管，對(duì)今后的腦發(fā)育有潛在的危急。3、四周靜脈-FiO2功能不全的呼吸衰竭患者。主要缺點(diǎn)是對(duì)心功能無(wú)關(guān)心作用，生兒重癥呼吸衰竭時(shí)不宜使用。重癥患者養(yǎng)分支持養(yǎng)分支持時(shí)機(jī)24～48小時(shí)進(jìn)展1：重癥病人常合并代謝紊亂與養(yǎng)分不良，需要賜予養(yǎng)分支持?！睠級(jí)〕2：重癥病人的養(yǎng)分支持應(yīng)盡早開頭?！睟級(jí)〕3：重癥病人的養(yǎng)分支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受力量?！睧級(jí)〕養(yǎng)分支持途徑腸外養(yǎng)分支持〔通過(guò)外周或中心靜脈途徑〕腸內(nèi)養(yǎng)分養(yǎng)分支持〔通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑〕推舉意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)樂(lè)觀承受腸內(nèi)養(yǎng)分支持?！睟級(jí)〕推舉意見5：任何緣由導(dǎo)致胃腸道不能使用或應(yīng)用缺乏，應(yīng)考慮腸外養(yǎng)分，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)養(yǎng)分。〔C級(jí)〕養(yǎng)分支持能量補(bǔ)充6：重癥病人急性應(yīng)激期養(yǎng)分支持應(yīng)把握“允許性低熱卡”原則〔20-25kcal/kg?day〕；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾印?0-35kcal/kg?day〕?！睠級(jí)〕血糖掌握與強(qiáng)化胰島素治療養(yǎng)分支持應(yīng)協(xié)作應(yīng)用胰島素掌握血糖。嚴(yán)格掌握血糖水平〔≤6.1～8.3mmol/L〕可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。在強(qiáng)化胰島素治療中應(yīng)當(dāng)留意：①由于應(yīng)激性高血糖主要表現(xiàn)為以外周胰島素抵抗為特征血糖上升應(yīng)激程度成正比。與此同時(shí)，常常伴隨著病情變化而不穩(wěn)定，使血糖掌握難度增大。因此，在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)親熱監(jiān)測(cè)血糖，準(zhǔn)時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的養(yǎng)分支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成局部,葡萄糖的攝入的量與8.3mmol/L輸入應(yīng)當(dāng)留意持續(xù)、勻速輸注，避開血糖波動(dòng)。腸內(nèi)養(yǎng)分支持〔EN〕腸內(nèi)養(yǎng)分的優(yōu)點(diǎn)養(yǎng)分物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸取輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)整；可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞構(gòu)造完整性，維持腸道粘膜的屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位。在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN養(yǎng)分支持的病人體重增加和保存均優(yōu)于全靜脈養(yǎng)分。技術(shù)設(shè)備要求較低，使用便利，易于臨床治理，費(fèi)用僅為全靜脈養(yǎng)分的格外之一。養(yǎng)分腸道本身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)增加腸血流，保證養(yǎng)分的吸取和利用適應(yīng)證胃腸道功能存在〔或局部存在〕，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮賜予腸內(nèi)養(yǎng)分，只有腸內(nèi)養(yǎng)分不行實(shí)施時(shí)才考慮腸外養(yǎng)分。重癥病人在條件允許狀況下ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)養(yǎng)分禁忌證的狀況下開頭腸道喂養(yǎng)。禁忌證的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，對(duì)于嚴(yán)峻腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議臨時(shí)停用腸內(nèi)養(yǎng)分。EN輸入途徑與投給方式途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口6≤200ml，可維持原速度，假設(shè)潴留量≤100ml20ml/hr，假設(shè)殘留量≥200ml，應(yīng)臨時(shí)停頓輸注或降低輸注速度。以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)養(yǎng)分的耐受性：對(duì)腸內(nèi)養(yǎng)分耐受不良〔胃潴留>200ml、嘔吐〕的注速度漸漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)養(yǎng)分的耐受。推舉意見：對(duì)不耐受經(jīng)胃養(yǎng)分或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸養(yǎng)分。級(jí)〕推舉意見：重癥病人在承受腸內(nèi)養(yǎng)分〔特別經(jīng)胃〕時(shí)應(yīng)實(shí)行半臥位，最好到達(dá)30－45度。〔D級(jí)〕推舉意見：經(jīng)胃腸內(nèi)養(yǎng)分的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。〔E級(jí)〕危重病人EN支持危重病人EN的留意事項(xiàng):呼吸循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定EN的途徑和輸注方式：空腸不同危重病人EN配方的特點(diǎn)肝功能衰竭配方：支鏈AA↑、芳香AA↓腎功能衰竭配方：非必需AA↓應(yīng)激配方：支鏈AA↑呼吸衰竭配方：糖↓、脂肪↑生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)配方：谷氨酰胺( GLN) 、ω-3/ ω-6 脂肪酸、益生菌、益生素EN的并發(fā)癥：機(jī)械性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥腸外養(yǎng)分支持〔PN〕不能耐受腸內(nèi)養(yǎng)分和腸內(nèi)養(yǎng)分禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外養(yǎng)分支持〔Totalparenteralnutrition,TPN〕的途徑。胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道制止使用的重癥病人存在有尚未掌握的腹部狀況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等胃腸道僅能承受局部的養(yǎng)分物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人及至停頓腸外養(yǎng)分支持?！睤級(jí)〕有以下狀況時(shí)，不宜賜予腸外養(yǎng)分支持：早期復(fù)蘇階段、血流淌力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)峻水電解質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)峻肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)峻氮質(zhì)血癥；嚴(yán)峻高血糖尚未掌握。途徑和選擇原則經(jīng)中心靜脈：如供給完整充分養(yǎng)分供給，ICU病人多項(xiàng)選擇擇經(jīng)中心靜脈途徑。經(jīng)外周靜脈：養(yǎng)分液容量、濃度不高，和承受局部腸外養(yǎng)分支持推舉意見：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外養(yǎng)分首選鎖骨下靜脈置管途徑〔B級(jí)〕PN的成分、配置與輸注成分碳水化合物：糖脂肪：長(zhǎng)鏈、中鏈、不飽和氨基酸：18種復(fù)合、六合、腎氨維生素：水溶性、脂溶性無(wú)機(jī)鹽：常量、微量熱氮比：100～150：1〔Kcal：g〕糖脂比：4：6～5：5〔Kcal：Kcal〕配置：無(wú)菌操作臺(tái)輸注：由輸液泵掌握，不能作為快速補(bǔ)液使用葡萄糖是腸外養(yǎng)分中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)依據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)展調(diào)整?！睠級(jí)〕脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)依據(jù)血脂廓清力量進(jìn)展調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注?！睟級(jí)〕重癥病人腸外養(yǎng)分時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。 〔B級(jí)〕維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人養(yǎng)分支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素〔C級(jí)〕及硒的補(bǔ)充量。〔B級(jí)〕PN并發(fā)癥：代謝性并發(fā)癥：低血糖癥、高滲性非酮癥昏迷、其他代謝并發(fā)癥感染性并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥急性呼吸衰竭1、肺外表活性物質(zhì)相關(guān)蛋白D〔surfactantproteinD，SP-D〕和糖基化終產(chǎn)物受體〔receptorforadvancedglycationend-products，RAGE〕SP-D由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌，SP-D與肺損傷的嚴(yán)峻程度及疾病的預(yù)后相關(guān)RAGE主要是由肺泡Ⅰ型上皮細(xì)胞分泌的跨膜免疫球蛋白，在ARDS患者的血漿和肺泡灌洗液中顯著增加2、脂多糖結(jié)合蛋白〔lipopolysaccharidebindingprotein，LBP)在一項(xiàng)180例嚴(yán)峻敗血癥患者的調(diào)查爭(zhēng)論中，LBP被證明與肺損傷的嚴(yán)峻性直接相關(guān)，能推測(cè)患者的預(yù)后及進(jìn)展為ARDS的機(jī)率。3、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶〔neutrophilelastase，NE〕NENE能分解內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)，增加血管通透性，促進(jìn)血漿蛋白和活性物質(zhì)的外漏。此外，NE還能促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子的釋放，從而引起典型的ARDS。4、人克拉拉細(xì)胞蛋白〔Claracellprotein16，CC16〕爭(zhēng)論顯示，與非ARDS患者相比，血漿CC16水平在ARDS3倍CC16≥18ng/ml時(shí)，ARDS80%92%ARDS24～48hCC16水平已經(jīng)上升，提示CC16ARDS的臨床進(jìn)展有指導(dǎo)作用ARDS診斷與治療機(jī)械通氣支持治療呼氣末正壓通氣〔PEEP〕PEEP能擴(kuò)張萎陷的肺泡，訂正通氣／血流比例失調(diào)，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，有利于氧通過(guò)呼吸膜彌散?！?cmH2PEEP水平為20cmH2O吸氣峰壓〔PIP〕不應(yīng)太高，以免影響靜脈回流及心功能，并削減氣壓傷的發(fā)生開放肺〔openlung〕技術(shù)FiO2≤0.4，SaO2≥90%，PaO280mmHg12hPEEP至停用小潮氣量和容許性高碳酸血癥〔PHC〕為避開高氣道壓的危害，實(shí)行小潮氣量通氣導(dǎo)致CO2潴留導(dǎo)致呼吸性酸中毒是否加重疾病損傷是否能改善預(yù)后〔4～7ml/kg〕〔PaCO260～80mmHg〕和呼吸性酸中毒〔pH7.25~7.30〕。但因酸中毒擴(kuò)張腦血管，糊涂患者多難耐受，需使用冷靜、肌松藥。局部液體通氣〔partialliquidventilation，PLV〕應(yīng)用全氟化碳液〔perfluorocarbon〕局部代替空氣進(jìn)展呼吸。全氟化碳液與肺有格外好的相容性，具有較高的攜O2及CO2力量，在肺內(nèi)起著氣體轉(zhuǎn)運(yùn)的作用是較抱負(fù)的肺內(nèi)氣體交換媒介它還可以降低肺泡外表張力、增加通氣肺組織和沖洗細(xì)胞碎片受PFC的重力作用，肺內(nèi)上、下區(qū)域的通氣得以重分布，尤其是使肺下垂部位的通氣改善，改善肺內(nèi)通氣/血流比，所以又稱之為“液體PEEP”促進(jìn)肺內(nèi)源性肺泡外表活性物質(zhì)產(chǎn)生有利于肺泡及小氣道分泌物的排出抑制肺組織的炎性反響，防止或減輕肺損傷有穩(wěn)定細(xì)胞膜及抑制肺內(nèi)炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放的作用有肯定的抑制呼吸道細(xì)菌生長(zhǎng)生殖的作用俯臥位通氣由仰臥位變俯臥位可以使背側(cè)肺組織的通氣得到改善，從而改善通氣／血流比例，提高ARDS反比通氣延長(zhǎng)吸氣時(shí)間使吸呼時(shí)間比大于1增加彌散面積縮短呼氣時(shí)間，使肺泡容積保持在小氣道閉合容積之上，具有類似PEEP的作用反比通氣降低氣道峰壓和平臺(tái)壓，增加氣道平均壓，改善通氣血流比例但在意識(shí)糊涂病人常需使用冷靜或肌松藥協(xié)作體外氣體交換ECMO是將靜脈血引到體外經(jīng)膜氧合器使其動(dòng)脈化后再泵回患者體內(nèi)的治療方法，可臨時(shí)局部或完全代替肺組織，使受損的肺臟得到休息和修復(fù)。對(duì)于可逆性的呼吸衰竭格外適用，尤其是對(duì)生兒和小兒ARDS的存活率可明顯提高。但也由于技術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)單、價(jià)格昂貴、創(chuàng)傷較大而應(yīng)用受到限制。藥物治療液體治理、養(yǎng)分支持和防治并發(fā)癥傳統(tǒng)的液體治療包括嚴(yán)格限制液體輸入，加強(qiáng)利尿以削減肺水腫的發(fā)生。ARDS呼吸肌疲乏而增加病死率，故危重患者應(yīng)盡早開頭養(yǎng)分代謝支持。胃腸道功能障礙的患者，承受腸外養(yǎng)分。腸道功能正?；蚓植炕謴?fù)的患者，盡早開頭腸內(nèi)養(yǎng)分，有助于恢復(fù)腸道功能和腸粘膜屏障，防止毒素及細(xì)菌移位。合理的使用脂類并削減碳水化合物以降低肺的通氣負(fù)擔(dān)。呼吸治療機(jī)械通氣治療臨床診斷與病情評(píng)估及監(jiān)測(cè)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)?發(fā)病分型：(一)單相速發(fā)型

多器官功能障礙綜合征22的進(jìn)程只有一個(gè)時(shí)相，即只有一次器官衰竭的頂峰。(二)雙相遲發(fā)型機(jī)體常由創(chuàng)傷、休克等原發(fā)因子第一次打擊(firsthit)后，經(jīng)過(guò)治療消滅相對(duì)穩(wěn)定的緩解期，(secondhit