廠車檢驗師培訓課件之八 場車事故分析方法

場車事故分析方法

事故分析的內(nèi)容：直接原因：

分別對物和人的因素進行深入、細致的追蹤，弄清在人和物方面所有的事故因素；明確它們的相互關系和所占的重要程度，從中確定事故發(fā)生的直接原因間接原因

分析導致人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)，以及人、物、環(huán)境的失調(diào)得以產(chǎn)生的原因，弄清為什么沒能在事故發(fā)生前對不安全行為和不安全狀態(tài)采取有力的措施場車事故分析方法

事故分析的內(nèi)容：主要原因：在發(fā)生事故的各個原因中，對事故后果起主要作用的事件或者使事故不可逆轉(zhuǎn)地發(fā)生的原因次要原因在事故的各個原因中，除事故的主要原因外，對事故后果起次要作用的其他影響事件為次要原因。一般事故的次要原因可能有若干個，按照其對事故后果作用的大小進行排序。場車事故分析方法

事故分析的內(nèi)容：1、在事故發(fā)生前存在什么樣的不正常；2、不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的；3、什么時候最先注意到不正常狀態(tài)；4、不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的；5、事故為什么會發(fā)生；6、事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（排除不可能的原因）；7、分析事件的發(fā)生順序。場車事故分析方法

事故分析的目的：1、要全面掌握事故形態(tài)、過程，掌握事故的真實的情況和真實的狀態(tài)；2、要對收集各類證據(jù)的真實性與可靠性進行分析判斷，去偽存真、去粗存精；3、分析有關證據(jù)相互之間的聯(lián)系，由表及里、由淺入深，找出內(nèi)在聯(lián)系，查明事故的事實；4、“以事實為依據(jù)”依據(jù)，查明事故發(fā)生的直接原因、間接原因、主要原因和次要原因；5、根據(jù)查明的原因進行事故性質(zhì)和責任認定；6、“以法律為準繩”，依據(jù)有關法律、法規(guī)提出責任追究意見。場車事故分析方法

事故分析的程序

確定事故的類別，列出可能發(fā)生此類事故的所有原因，即事故原因系統(tǒng)分析；根據(jù)調(diào)查情況，逐步排除不存在的因素；分析和驗證可疑因素；識別事故的基本事件與人為失誤的組合；對導致事故的各種因素及邏輯關系做出全面、簡介的描述，以確定事故的直接原因，進而分析其間接原因，從而掌握事故的全部原因

場車事故分析方法

事故類別認定

事故的類別實際上也就是事故種類認定，事故類別是個集合概念，把種或類相同的事故（事件)的特征綜合起來，從而據(jù)以判定其為這一種或另一類事故模式的依據(jù)。這實際上是一種更大范圍的類比推理。推斷的事故模式意味著設備經(jīng)歷了這一模式所內(nèi)涵的基本事故過程及其相關的必要條件和影響因素。于是有必要就這一事故模式范圍內(nèi)的過程規(guī)律和采用邏輯思維的初步規(guī)律和形式，已取得的事故信息進行加工整理，分析事故形成的過程。一般事故、較大事故、重大事故、特別重大事故場車事故分析方法

基本因素確定

事故分析模式一旦確定，分析思路和分析工作要緊緊圍繞已確定的事故模式所涉及的機理、原因和影響因素開展，根據(jù)事故調(diào)查的結(jié)果可以逐步排除與該事故模式無關的因素。場車事故分析方法

原因分析和驗證

在掌握了大量事故信息，明確了事故類型，也找到了有關事故的種種原因之后。在此基礎上，可以也必需進行綜合性的分析，或者說是系統(tǒng)性的分析。要十分關注是否存在異常現(xiàn)象和異常因素，因為這些異常現(xiàn)象和因素可能預示著某種事故原因。要注意事故過程中可能同時或先后存在兩種或多種失效模式，這時要分別加以分析，判定它們在事故中所起的作用，必要時，應通過實驗來驗證事故中的可疑因素。場車事故分析方法

原因分析和驗證

我們已經(jīng)知道，事故過程是一個有序的、不可逆的過程，任何事故過程都是有條件(原因)的，并且過程的發(fā)展與原因的變化幾乎是同步的。一起事故的發(fā)生，都是由若干(或一系列)環(huán)節(jié)事件(原因)組合相繼失敗造成的，如果其中一個環(huán)節(jié)事件不失敗，事故就不會發(fā)生。我們要以事故模式和事故原因為主線，把事故設備、事故現(xiàn)象、事故環(huán)境統(tǒng)一起來組成一幅事故的動態(tài)圖像來描述整個事故過程；我們要考查每個證據(jù)同事故事實之間是否有內(nèi)在聯(lián)系，事故模式認定、邏輯推理是否有根有據(jù)。經(jīng)過從特殊到一般，又從一般到特殊這兩個方面的認識過程，也就會得到對事故整體的而不是局部的、全面的而不是片面的、系統(tǒng)的而不是零碎的認識。這時，我們根據(jù)各因素之間的關系就可定出事故的直接原因、間接原因、主要原因和次要原因。場車事故分析方法

事故分析的基本方法

在事故原因分析過程中所用到的最基本的方法，是邏輯推理的方法。進行邏輯推理，就是從一個或幾個已知的判斷，推出另一個新的判斷的思維過程。只要據(jù)以推出新判斷的前提是真實的，推理前提和結(jié)論之間的關系是符合思維規(guī)律要求的，那么，得出的結(jié)論或判斷一定是真實的(可靠的)。所以，正確運用邏輯推理，是人們獲得新知識的一個重要手段。邏輯推理的思路，是以真實的事故信息為前提，根據(jù)已知的特種設備事故規(guī)律性的(理論的)知識和已知的判斷，通過嚴密的、完整的邏輯思考，推斷出特種設備失效的模式、過程和原因。因此，邏輯推理的思路可以作為指導特種設備事故原因分析全過程的思維路線，是特種設備事故原因分析的基本思路。場車事故分析方法

歸納推理歸納推理，是由個別的事物或現(xiàn)象，推出該類事物或現(xiàn)象的普遍性規(guī)律的推理。即從分析個別事實開始，然后進行綜合概括，其前提是個別性的判斷，而結(jié)論是普遍性的判斷。一般來說，普遍性的判斷，歸根到底總是靠歸納推理來提供的。掌握的個別事物(現(xiàn)象)量和共性越多，越有代表性，則所得普遍性結(jié)論的可信度越高。場車事故分析方法

演繹推理演繹推理，就是前提與結(jié)論之間有蘊涵關系的推理。人們應用普遍性判斷作為前提，從而推出結(jié)論，這就是演繹。從真實的前提出發(fā)，利用正確的推理形式，就能夠得到真實的結(jié)論，這就是演繹推理的根本作用。

場車事故分析方法

類比推理是指在事故原因分析中，觀察到兩個事件在許多特征上都相同，便推出它們在其他方面也相同的方法。通過比較得出兩個事件的共同點是類比推理的前提。當然，通過類比也可以根據(jù)事件的屬性，把它歸于某一類事故模式。

場車事故分析方法

類比推理的注意點1、類比應力求全面、完整。既要從局部進行類比，又要從總體上進行類比。要進行全過程、全方位的類比。2、應以事故設備、事故現(xiàn)象、事故環(huán)境為類比的主要內(nèi)容，而過去的分析結(jié)論僅作參考。3、類比中還要注意是否存在值得重視的差異，并發(fā)現(xiàn)新的事故因子。4、推理的可靠性取決于兩個事件相同特征的數(shù)量和質(zhì)量。相同特征的數(shù)量越多而質(zhì)量越相近，可靠性就越高。

場車事故分析方法

類比推理的特點1、類比的對象要有許多相同的特征，這是類比推理的客觀依據(jù)。2、這些相同特征與推出的結(jié)論之間要有相關性，如相關性程度越高，類比的可靠性就越高。3、類比的結(jié)論具有或然性。類比對象雖有不少相同的特征，但也可能有不同的特征，并可能是不同事件的特定特征，這就決定了類比結(jié)論具有或然性。因此類比推理過程中要避免片面性。場車事故分析方法

專項技術分析法

概念：

是通過運用各種專門的技術對事故案例進行分析，并提出相應措施的分析方法。主要方法：1、生產(chǎn)工藝分析法2、工程力學分析法3、燃燒、爆炸分析法場車事故分析方法

變更分析方法步驟

1、確定問題，即發(fā)生了什么。2、相關標準、規(guī)范的確立。3、辨明發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何。4、影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。5、辨明變更的特點、特征及具體情況。6、對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表。7、從中選擇最可能的變更原因。8、找出相關變更帶來的危險因素。場車事故分析方法

其他分析方法

因果分析圖（又叫特性要素圖、樹枝圖和魚刺圖等）事件樹分析法（ETA）故障樹分析（FTA）人機工程學分析場車事故報告編制

事故報告

事故調(diào)查報告是事故調(diào)查分析研究成果的文字歸納和總結(jié)，其結(jié)論對事故處理及事故預防都起著非常重要的作用。調(diào)查報告的撰寫一定要在掌握大量實際調(diào)查材料并對其進行研究的基礎上完成。報告內(nèi)容要客觀、真實，文字要準確，較能真實客觀地反映事故的真相及其實質(zhì)。對于人們能夠起到啟示、教育和參考作用，有益于搞好事故的預防工作。場車事故報告編制

調(diào)查處理報告的法律屬性

1、真實性：調(diào)查報告是在進行詳細周密的調(diào)查核實之后，以客觀事實為依據(jù)，真實、準確、全面地反映事故發(fā)生單位概況、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失、事故發(fā)生原因的原始材料。調(diào)查報告不得對事故原貌進行修改、修飾，不得摻雜人為色彩，不得弄虛作假2、證據(jù)性：經(jīng)依法調(diào)查核實和有關人民政府認定的調(diào)查報告及其證明材料具有法定的證明力，它是有關人民政府做出事故處理批復的重要依據(jù)，也可以作為司法機關辦案的佐證材料。調(diào)查報告及其證明材料包括主報告及其附具的調(diào)查記錄、訊問筆錄、鑒定報告、無證、書證、視聽材料和其他相關材料。場車事故報告編制

3、建議性調(diào)查報告在查明事故真相的基礎上，要對事故性質(zhì)、事故責任認定、事故責任者的處理建議和事故防范整改措施等問題提出結(jié)論性意見。調(diào)查報告反映的是參加事故調(diào)查的成員單位的意見、建議，至于其是否正確、適當，應由有關人民政府加以確認。4、不可復議、訴訟性1、提交調(diào)查報告的不是獨立的行政主體。事故調(diào)查組是臨時工作機構(gòu)，無權(quán)獨立做出確認當事人的權(quán)利、義務和責任的具體行政行為。2、調(diào)查報告不具有獨立完整、直接執(zhí)行的法律效力和行政約束力。不能依據(jù)調(diào)查報告直接實施法律責任追究。3、對調(diào)查報告持有異議，不屬于法定的行政復議和行政訴訟的受案范圍。行政相對人不能針對事故調(diào)查組及其提交的調(diào)查報告提起行政復議和行政訴訟。場車事故報告編制

調(diào)查報告編寫原則調(diào)查報告應有明確的目的性，強烈的針對性；要尊重客觀事實，憑借事實說話；提示事物的本質(zhì)和規(guī)律；嚴格依照法律法規(guī)進行論述:1、要按照有關法規(guī)規(guī)章要求的條目進行編寫2、要言簡意賅，與事故原因有關的內(nèi)容不能遺漏，與事故原因無關的內(nèi)容盡量不寫3、事實的描述要客觀、準確，原因分析以調(diào)查證據(jù)為依據(jù)4、事故原因結(jié)論要與事故調(diào)查的事實有必然聯(lián)系5、事故的責任認定要有法律依據(jù)6、無法認定事實的事故，可推定可能事故原因，但不能依此進行行政處罰場車事故報告編制

鑒定報告引用注意事項

承擔鑒定委托的單位，應當具有相應的資質(zhì)。鑒定單位必須對其出具的報告承擔法律責任。技術調(diào)查組在引用鑒定報告時，應注意檢查：（1）鑒定工作程序的嚴密性鑒定工作應嚴格執(zhí)行鑒定工作程序，排除外界干擾，獨立客觀科學公正。（2）樣品采集情況描述應有封存、保管、運輸?shù)裙ぷ饔涗浖敖?jīng)辦人登記簽章。（3）鑒定工作（試驗、檢驗）情況描述提交的鑒定報告或文字說明中應有鑒定工作過程的描述。（4）鑒定報告的正確性檢查鑒定結(jié)論或試驗結(jié)果的正確性，有無筆誤等，對含糊或有疑議的內(nèi)容，應要求鑒定單位給以明確。（5）檢驗審核人員的簽字及單位簽章檢（試）驗、審核人員應具備相應資質(zhì)，必須有2名（含）以上人員簽章。報告必須加蓋檢驗（鑒定）印章并注明日期。場車事故報告編制

調(diào)查報告形成的程序

事故調(diào)查組應當在技術組完成事故技術分析報告、管理組完成事故管理調(diào)查報告后，召開調(diào)查組組長會議，進行事故的原因分析和責任主體或行為人的責任劃分。在原因分清、責任認定的基礎上，由管理組匯總整理事故調(diào)查資料，形成事故調(diào)查報告初稿。然后召開事故調(diào)查組全體會議，對事故調(diào)查報告初稿進行討論、修改，形成正式調(diào)查報告。正式事故調(diào)查報告應當經(jīng)事故調(diào)查組三分之二以上成員簽字同意，方為有效。事故調(diào)查組成員的不同意見可寫成專頁，簽名后附在事故調(diào)查報告內(nèi)，并作為其組成部分；事故調(diào)查報告應當附具有關證據(jù)材料；事故調(diào)查報告正本制作數(shù)量應當滿足報批、報送和存檔要求。其副本或復制件數(shù)量應該滿足送達事故發(fā)生地的人民政府、發(fā)生單位和責任單位、責任人員、參加事故調(diào)查的有關單位的要求場車事故報告編制

特種設備事故調(diào)查報告及內(nèi)容（格式）

在用參考

場車事故報告編制

事故報告書的種類

技術分析報告技術鑒定報告事故調(diào)查報告書場車事故報告編制

技術分析報告

要求：技術分析報告是事故技術調(diào)查的結(jié)果，應具有不可推翻性。論點、論據(jù)要經(jīng)得住推敲，論證過程要嚴密，提供的證據(jù)應客觀真實。由于審查報告的領導，不一定是技術人員，因此，報告文字應盡量簡單明確嚴謹易懂，同時注意邏輯嚴密。場車事故報告編制

技術分析報告

1、事故設備的基本情況描述設備參數(shù)、安裝地點、維護狀況等，必要時可配安裝位置或設備原型等照片。2、明確的事故現(xiàn)場描述地點、方位、與主要建筑物或參照物的相對位置、破壞狀況等，選配全景和重要部位的照片。3、事故設備的破壞情況描述損壞狀況、部位、結(jié)構(gòu)、失效起始點，必須配有相應的照片，對失效起始點等部位應有局部特寫照片。4、事故發(fā)生過程描述根據(jù)現(xiàn)場破壞情況、設備破壞情況分析推理，關鍵點應有客觀物證或照片等作為支持，詢問筆錄等可作為輔助支持材料。應包括傷亡人員情況描述。場車事故報告編制

技術分析報告

5、事故原因分析根據(jù)調(diào)查情況、物證以及必要的技術鑒定報告等，進行分析論證，提出事故直接原因、間接原因；主要原因、次要原因等。直接原因一般對應為主要原因，在多個原因共同存在時，應注意找出最主要即直接造成事故的因素。6、事故責任分析根據(jù)事故直接原因、間接原因；主要原因、次要原因提出相對行為人的對應責任。在有多個原因存在時，主要原因?qū)闹饕熑?，應該是單一的，即第一責任，在次要責任中可以考慮同等責任。7、事故技術調(diào)查過程的情況描述。8、事故調(diào)查人員名單。9、事故調(diào)查人員的不同意見。關鍵點事故調(diào)查報告技術分析報告鑒定報告單位事故調(diào)查組技術調(diào)查組檢驗單位組織政府或有關部門及專家組成的臨時性組織有關部門及專家組成的臨時性組織法人機構(gòu)負責對象對政府和公眾負責對事故調(diào)查組負責對委托人負責工作內(nèi)容組織全面調(diào)查事故過程，綜合分析事故原因，確定事故性質(zhì)，提出事故責任承擔者及處理建議，提出預防措施組織從技術方面進行調(diào)查，現(xiàn)場勘查，論證事故發(fā)生經(jīng)過，分析事故發(fā)生的技術原因以及所涉及的管理原因。提出技術責任承擔者，提出預防措施對委托物進行檢驗、試驗，提出對委托物的鑒定結(jié)論報告格式按115號令格式內(nèi)容，核心為技術分析報告基本按115號令格式，但不必提出對責任人員處理意見按標準規(guī)定或該機構(gòu)規(guī)定格式報告處理提出事故調(diào)查報告，由政府或授權(quán)部門批復處理向事故調(diào)查組提交技術分析報告，作為事故調(diào)查報告的組成部分向委托人提出鑒定報告，可作為技術分析報告的組成部分完成（結(jié)案）事故調(diào)查報告批復后，調(diào)查組宣布解散交技術分析報告后，原則完成任務，待事故調(diào)查組宣布解散時，一并解散交鑒定報告，完成任務場車事故報告編制

事故處理

事故處理指事故發(fā)生地政府（或法律法規(guī)授權(quán)的行政部門）對事故發(fā)生后有關事項的行政行為。一般指對事故調(diào)查所作結(jié)論和處理建議的確認、批復與執(zhí)行的過程與作為。

場車事故報告編制

人員傷亡事故的處理1）事故調(diào)查組提出的事故處理意見和防范與整改措施，由發(fā)生事故的單位(企業(yè))和主管部門負責組織落實；并接受單位工會組織和職工的監(jiān)督；當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門對事故發(fā)生單位落實防范和整改措施的情況進行監(jiān)督檢查。2）因忽視安全生產(chǎn)、違章指揮、違章作業(yè)、玩忽職守或者發(fā)現(xiàn)事故隱患、危害員工生命安全情況而不采取有效措施以致造成傷亡事故的，由單位(企業(yè))主管部門和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照國家有關規(guī)定，對單位(企業(yè))負責人和直接責任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。場車事故報告編制

人員傷亡事故的處理3）違反安全生產(chǎn)有關規(guī)定，在傷亡事故發(fā)生后隱瞞不報、謊報、故意遲延不報、故意破壞事故現(xiàn)場，或者無正當理由，拒絕接受調(diào)查以及拒絕提供有關情況和資料的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有特種設備安全監(jiān)督管理職責的有關部門按照國家規(guī)定，對有關單位負責人和直接責任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。4）一般事故、較大事故和重大事故，負責事故調(diào)查的人民政府在收到事故報告之日起15日內(nèi)做出處理批復。特別重大事故，30日內(nèi)做出批復，特殊情況下，批復時間可以適當延長，但延長時間最長不超過30日。5）傷亡事故處理情況，應當由負責事故調(diào)查的人民政府或者授權(quán)的有關部門、機構(gòu)及時向社會公布。場車事故報告編制

事故處理的審查

由有關人民政府或其授權(quán)的部門以調(diào)查報告中的處理建議為依據(jù)，依法做出事故處理批復，對相關責任單位和人員處理，指導或指揮有關企事業(yè)單位對落實生產(chǎn)安全事故預防和整改措施做出安排，則批復決定具有制約性、指揮性和指導性，與調(diào)查報告不同，它是的具有行政約束力和執(zhí)行力的法律文書。

場車事故報告編制

依照《特種設備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，特種設備事故的處理應按以下原則進行審批結(jié)案：1）一般事故(死亡事故)由事故調(diào)查組提出處理意見，其事故調(diào)查報告由組織調(diào)查的部門報請事故發(fā)生單位所在地的縣(市、區(qū))級人民政府審查。2）較大事故(死亡事故)由事故調(diào)查組提出處理意見，其事故調(diào)查報告由組織調(diào)查的部門報請事故發(fā)生單位所在地的地(市)級人民政府審查3）重大死亡事故由事故調(diào)查組提出處理意見，其事故調(diào)查報告由組織調(diào)查的部門報請省、自治區(qū)、直轄市人民政府審查4）特別重大事故由事故調(diào)查組提出處理意見，其事故調(diào)查報告的審查按照國務院有關規(guī)定執(zhí)行。

場車事故報告編制

報告批復程序

事故處理批復申請事故調(diào)查組(事故調(diào)查報告書和相關的資料)負責調(diào)查的特種設備安全監(jiān)督部門(完整性審核)本級政府事故處理批復

注意批復期限事故處理批復執(zhí)行事故調(diào)查報告及批復意見主送有關地方人民政府及其有關部門，送達事故發(fā)生單位、責任單位和責任人員，并抄送參加事故調(diào)查的有關部門和單位對事故責任單位和責任人員實施行政處罰，對負有事故責任的國家工作人員進行處分社會公布：事故結(jié)案：逐級上報直至國家質(zhì)檢總局場車事故報告編制

事故檔案管理

通常情況下，每起事故應單獨建立相應的事故檔案。建立事故檔案時、應按照國家的有關檔案標準進行，使事故檔案工作標準化，為今后事故的統(tǒng)計分析工作發(fā)揮其應有的作用。場車事故報告編制

事故檔案管理與基本工作

事故檔案的收集建立必要的歸檔制度，以確定歸檔的范圍、時間、份數(shù)、要求和歸檔的手續(xù)等

事故檔案的整理應設專人管理與整理。

事故檔案的保管應當由組織事故調(diào)查的質(zhì)量技術監(jiān)督部門立檔永久保存。

事故檔案的鑒定對每卷(或冊、盒、套等)進行詳細審查，具體分析，確定其價值及保管期限。典型事故調(diào)查處理-案例1

了解事故發(fā)生過程

某年10月3日上午10點一旅游度假區(qū)內(nèi)發(fā)生了一起觀光車行駛在公園內(nèi)小路上，此時園區(qū)內(nèi)游客較多。突然觀光車失控將同方向行走一名老人撞倒，慌亂中駕駛員沒有及時停下車輛而是再次撞擊該游客致使其當場昏迷，雖馬上送往當?shù)厝嗣襻t(yī)院，但因搶救無效死亡。典型事故調(diào)查處理-案例1

現(xiàn)場勘查設備：1）該設備園區(qū)內(nèi)部編號為16號蓄電池車；該車已通過定期安全檢驗并注冊登記；2）設備出廠資料齊全3）事故后對設備進行相關性能檢查:制動性能正常符合要求；轉(zhuǎn)向系統(tǒng)正常符合要求；運行系統(tǒng)正常符合要求；操作系統(tǒng)正常符合要求；燈光和喇叭系統(tǒng)正常符合要求。

人員：該設備的駕駛員經(jīng)查該員工沒有經(jīng)過專門培訓，系無證駕駛。

管理：由于在節(jié)日里游客較多，園區(qū)內(nèi)觀光車駕駛員不足，因此園區(qū)領導決定將后勤人員頂替上崗，全然不顧該員工是否具備駕駛場車的能力。典型事故調(diào)查處理-案例1

原因分析直接原因：由于駕駛員看見園區(qū)小路上游客較多，心中慌亂，沒有及時制停車輛，誤將電門當制動，所以撞擊了游人。間接原因：公園領導無視國家法規(guī)，指使無證員工駕駛蓄電池車輛進行載客運行，是造成事故的間接原因。

典型事故調(diào)查處理-案例1

原因分析主要原因：負責人安全意識淡薄，責任意識差。次要原因：司機無場（廠）內(nèi)機動車輛操作證，不熟悉車輛性能，不具備駕駛技能

典型事故調(diào)查處理-案例1

事故技術分析思路

（1）人從駕駛?cè)藛T的當時作業(yè)情況入手分析，聽其介紹事故發(fā)生時駕駛員對情況的敘述，判斷有無操作失誤和車況的情況，以便確定事故調(diào)查的順序（2）設備及時檢查車輛的安全性能，如制動性能、操作性能、喇叭燈光性能等與事故相關的車輛性能，判斷是否與設備本身性能有關（3）現(xiàn)場和環(huán)境從事故現(xiàn)場勘查車輛是否有過制停的痕跡，撞人現(xiàn)場的痕跡，車輛損毀情況，以此判定事發(fā)時車速、車況，以此推斷駕駛員是否存在操作失誤（4）管理可以調(diào)查管理單位的情況，如車輛是否有證、人員是否有證，無證時為何進行了操作，單位是否有管理規(guī)定，培訓和安全檢查情況等。以此確定原因的主次。典型事故調(diào)查處理-案例2

事故過程

某年1月27日9時10分，某叉車司機李某在南廠區(qū)102粗加工廠房門前，駕駛叉車往貨車上裝缸體，缸體置于缸體周轉(zhuǎn)架上，當準備第二次裝缸體時發(fā)現(xiàn)位于貨車中間位置用于固定貨車廂板的插板妨礙裝卸，李某在貨叉裝載缸體懸空、未將叉車熄火的情況下，下車去拔貨車車箱插板，叉車在無人駕駛情況下向貨車方向滑行，將叉車司機擠在缸體周轉(zhuǎn)架與貨車插板之間，后經(jīng)廠內(nèi)人員救出，送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。典型事故調(diào)查處理-案例2

現(xiàn)場勘查

設備：1、基本情況：設備名稱：叉車型號：CPCD30驅(qū)動：4X2燃料種類：柴油額定載重量：3000kg空車重量：4355kg最高時速：20km/h注冊登記：設備經(jīng)過注冊登記，且在有效期內(nèi)典型事故調(diào)查處理-案例2

現(xiàn)場勘查

現(xiàn)場：（1）缸體車間門口到貨車的道路距離約有10m且道路之間形成有2°左右坡道。（2）事故發(fā)生前叉車驅(qū)動輪、轉(zhuǎn)向輪著地點均為積雪融化形成的不規(guī)則浮冰路面，左后轉(zhuǎn)向輪正好停在一凸起處前緣，前方有一凹坑，與凸起高低差是80mm，凹坑最底部與凸起處之間水平距離為350mm；（3）貨車插板與叉車貨叉上的缸體周轉(zhuǎn)架下端部之間水平距離為400mm～500mm。分析：自重與載重的合力重心位于驅(qū)動輪和轉(zhuǎn)向輪之間。由于凹坑與凸起處形成一個至少為13°左右的傾斜角，而左后轉(zhuǎn)向輪停在凸起處前緣，作用于轉(zhuǎn)向輪上的重力則必然有一個向前的分力，完全可以克服冰雪路面條件下車輪的摩擦力使叉車向前溜車人員：司機持有有效的《特種設備作業(yè)人員證》管理：叉車安全操作規(guī)程規(guī)定：司機離車時，須將貨叉下降著地，并將檔位手柄放在空檔位置，發(fā)動機熄火并斷開電源，將手制動拉好，在坡道停車時，還須用墊塊墊住車輪。未及時發(fā)現(xiàn)司機危險行為，工人轉(zhuǎn)崗安全教育、班前安全教育制度未能有效執(zhí)行

典型事故調(diào)查處理-案例2

原因分析：

直接原因：司機將叉車貨叉懸空，發(fā)動機未熄火，手制動未起作用，造成叉車溜車，使其被擠壓致死。間接原因：工人轉(zhuǎn)崗安全教育、班前安全教育制度未能有效執(zhí)行

典型事故調(diào)查處理-案例2

原因分析：

主要原因：司機嚴重違反公司安全操作規(guī)程，叉車貨叉懸空，距地面高度1050mm，發(fā)動機處于未熄火狀態(tài)次要原因：工人轉(zhuǎn)崗安全教育、班前安全教育制度未能有效執(zhí)行典型事故調(diào)查處理-案例2

事故技術分析思路

（1）人司機作業(yè)是否符合公司安全操作規(guī)程的規(guī)定？（2）設備設備各性能，特別是駐車制動、行車制動，是否良好。（3）現(xiàn)場和環(huán)境現(xiàn)場環(huán)境是否存在造成事故的因素（4）管理在建立相關制度的基礎上，是否嚴格貫徹執(zhí)行？是否具有安全保護措施典型事故調(diào)查處理

人員的不安全行為