遼東學(xué)院醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室

遼東學(xué)院醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室一、概念缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia)是指鐵的需要量增加，攝入不足或丟失過(guò)多等原因，使體內(nèi)貯存鐵缺乏，影響血紅蛋白合成減少，而形成的小細(xì)胞低色素性貧血?？砂l(fā)生于各年齡組，多見(jiàn)于兒童、生育期婦女，成年男性發(fā)病率10%，女性20%，孕婦40%，兒童高達(dá)50%。

1、鐵代謝鐵是人體生理不可缺少的物質(zhì)，是血紅蛋白重要成分之一。原卟啉（原紫質(zhì)）＋鐵→血紅素，血紅素＋珠蛋白→血紅蛋白。正常成人體內(nèi)含鐵總量為3－4.5g，男性為50mg/kg,

女性為35mg/kg,鐵在體內(nèi)分為四種形式：（1）血紅蛋白鐵：占55－60%（總鐵量1500－3000mg)鐵代謝（2）貯存鐵（可利用鐵）：占30%（約

1500mg),以鐵蛋白和含鐵血黃素形式存在于單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。（3）組織鐵（不可利用鐵）：約500mg

，存在于肌紅蛋白，含鐵酶類(lèi)，如細(xì)胞色素氧化酶、過(guò)氧化酶。（4）血漿鐵：3mg，與血漿中β1－球蛋白（運(yùn)鐵蛋白）結(jié)合。2、鐵的來(lái)源（1）內(nèi)源性鐵：主要來(lái)自衰老和破壞的紅細(xì)胞，每天可供人體再利用鐵21mg。（2）外源性鐵：生理狀況下，人體外源性鐵來(lái)自食物如瘦肉、蛋類(lèi)、動(dòng)物肝、海帶、木耳、香菇、紫菜等，而谷類(lèi)、水果、蔬菜、牛奶含鐵量低。3、鐵的吸收（1）正常人每天食物中含鐵量為10－15mg，約5%－10%被吸收。每天吸收鐵約為1－

1.5mg。（2）鐵吸收主要部位是十二指腸和空腸上段，F(xiàn)e3+→Fe2+方能被吸收。（3）維生素C和其他還原劑能使Fe3+→Fe2+

，胃酸可使食物中的鐵游離化。在堿性溶液中易形成不溶性氫氧化鐵而影響鐵的吸收。鐵的吸收（4）當(dāng)鐵通過(guò)腸腔時(shí)，以主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)或被動(dòng)擴(kuò)散方式進(jìn)入粘膜細(xì)胞內(nèi)，在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核糖體內(nèi)氧化成Fe3+，然后與粘膜細(xì)胞內(nèi)去鐵蛋白結(jié)合成鐵蛋白。（5）鐵的吸收量由體內(nèi)貯備鐵情況來(lái)調(diào)節(jié)，當(dāng)體內(nèi)鐵貯備量很豐富，鐵蛋白處于飽和狀態(tài)時(shí)，鐵的吸收就減少，相反則增多。嚴(yán)重缺鐵狀態(tài)或紅細(xì)胞生成加速時(shí)，血紅素集團(tuán)可被吸收。4、鐵的運(yùn)轉(zhuǎn)在小腸粘膜內(nèi)吸收的Fe2+與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白（β1球蛋白）結(jié)合在血漿中輸送至各組織，主要是骨髓的幼紅細(xì)胞。正常血清鐵濃度為115±50ug/dl。鐵的運(yùn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)鐵蛋白平時(shí)僅有1/3與鐵結(jié)合，2/3是游離的，血漿中能與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白稱(chēng)總鐵結(jié)合力（300ug/dl)，未被結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白為未飽和鐵結(jié)合力。計(jì)算公式：總鐵結(jié)合力－血漿鐵＝未飽和鐵結(jié)合力。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＝血漿鐵/總鐵結(jié)合力×100%≈33%－35%5、鐵的貯存與利用鐵在體內(nèi)以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存（1/3在肝臟，2/3在骨髓）當(dāng)機(jī)體需要鐵時(shí)通過(guò)還原酶的作用，使鐵蛋白的Fe2＋釋出，然后由氧化酶氧化成Fe3+,再與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)至需鐵的組織。到達(dá)骨髓造血組織，鐵即進(jìn)入幼紅細(xì)胞，在線粒體中與原卟啉結(jié)合成血紅素，后者珠蛋白結(jié)合形成血紅蛋白。6、鐵的排泄

正常人每天鐵排泄量極少，且與吸收保持平衡。鐵主要由膽汁經(jīng)糞便排出，尿液、出汗、皮膚細(xì)胞代謝亦排除少量鐵。正常男性每天排鐵0.5－1.0mg，女性為1.0－1.5mg。月經(jīng)期失血40－80ml，失鐵20－40mg。二、病因和發(fā)病機(jī)制

正常情況下，鐵的吸收與排泄保持動(dòng)態(tài)平衡。任何原因使鐵的消耗超過(guò)體內(nèi)所能供給的量，就能導(dǎo)致鐵缺乏而形成缺鐵性貧血。

1、需要量增加或攝入量不足：小兒生長(zhǎng)期，嬰兒哺乳期，特別是人工喂養(yǎng)，以含鐵量少的牛乳或米面為主食者。妊娠、哺乳婦女需要量增加；青年婦女由于月經(jīng)而長(zhǎng)期食入鐵不足，均可致缺鐵。病因和發(fā)病機(jī)制2、吸收障礙：胃切除術(shù)后和吸收不良綜合征。萎縮性胃炎時(shí)胃酸缺乏等均可影響鐵的吸收3、損失過(guò)多：多種因素引起的慢性失血是缺鐵的常見(jiàn)因素，慢性消化道出血，鉤蟲(chóng)病，月經(jīng)過(guò)多，痔，腸道疾病等。另外，發(fā)病機(jī)制中不可忽視：①含鐵酶類(lèi)和鐵依賴(lài)酶活性降低，使紅細(xì)胞異常而易在脾中破壞，加重貧血。②微量元素缺乏，如銅缺乏可加重缺鐵。三、臨床分期

根據(jù)缺鐵病程，可將缺鐵性貧血分為三期：

1、鐵減少期：早期階段，主要特點(diǎn)有鐵減少，鐵結(jié)合力與吸收率開(kāi)始有增加傾向，但無(wú)貧血表現(xiàn)，其他無(wú)異常，故又稱(chēng)缺鐵隱匿期。臨床分期2、無(wú)貧血的缺鐵期：此期貯鐵減少或消失，血漿鐵和轉(zhuǎn)鐵飽和度減低。游離紅細(xì)胞原卟啉及鐵結(jié)合力增高，但貧血不明顯，也稱(chēng)隱匿性缺鐵。3、缺鐵性貧血期：此期除上述變化外，出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，晚期組織酶鐵減少，引起上皮組織變化。四、臨床表現(xiàn)（一）、引起貧血的原發(fā)病因或并發(fā)癥的表現(xiàn)。（二）、直接由貧血引起的臨床表現(xiàn)：缺血，缺氧含鐵酶及鐵依賴(lài)酶活性降低的表現(xiàn)，慢性失血和鐵的需要量增加是缺鐵性貧血的基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)1、一般貧血表現(xiàn)：頭暈、乏力、面色蒼白、心悸、氣短、耳鳴、眼花、記憶力減退，嚴(yán)重病人可出現(xiàn)貧血性心臟病。2、粘膜組織變化：粘膜組織可能與細(xì)胞內(nèi)含鐵的氧化酶，脫氫酶功能障礙有關(guān)?？梢?jiàn)口腔炎，舌炎，舌乳頭萎縮，吞咽困難綜合征（我國(guó)罕見(jiàn)）。胃酸缺乏及胃腸功能障礙，吸收不良，食欲不振，噯氣，便稀或便秘。臨床表現(xiàn)3、外胚葉組織營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)：皮膚干燥，角化，萎縮，無(wú)光澤；毛發(fā)干燥、脫落、易斷；指甲不光整，脆薄易裂，扁平甚至反甲（匙狀甲）。4、神經(jīng)精神異常：有神經(jīng)痛，末稍神經(jīng)炎，顱內(nèi)高壓，視乳頭水腫。小兒可煩燥，興奮，易動(dòng)，嗜異癖，與MAO（鐵依賴(lài)酶）活性降低，神經(jīng)遞質(zhì)（去甲腎上腺素，DA，5－HT）降解障礙引起神經(jīng)功能失常。五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、周?chē)髾z查：紅細(xì)胞，血紅蛋白降低，以血紅蛋白更甚，網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蚵陨摺０准?xì)胞，血小板正常。血涂片示成熟紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為主，紅細(xì)胞中心蒼白區(qū)擴(kuò)大。大部分紅細(xì)胞體積較小，直徑6.2－6.7um，紅細(xì)胞分布寬度（RBW）＞15%（正常13.5±1.5%），呈小細(xì)胞低色素性貧血，MCV、MCH、MCHC均降低。缺鐵性貧血血片實(shí)驗(yàn)室檢查2、骨髓檢查：幼紅細(xì)胞增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，核染色質(zhì)致密，核分裂細(xì)胞多見(jiàn)，胞漿少，體積小，邊緣不整齊。粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系無(wú)顯著改變。鐵染色顯示骨髓小粒鐵消失，鐵粒幼紅細(xì)胞＜15%。缺鐵性貧血骨髓象缺鐵性貧血骨髓象缺鐵性貧血及正常骨髓的病理片實(shí)驗(yàn)室檢查3、鐵代謝檢查：（1）血清鐵（SI）＜30ug/dl或

<8.95umol/l(正常值)為14－

32umol/l)。（2）總鐵結(jié)合力（TIBC）＞450ug/dl或

>64.44umol/l（3）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%。（4）血清鐵蛋白＜14ug/l，正常值為100±60ug/l。實(shí)驗(yàn)室檢查4、缺鐵性紅細(xì)胞生成檢查：（1）紅細(xì)胞游離原卟啉（FED）增高。＞

4.9umol/L或鋅原卟啉（ZnPP）＞

600ug/L（全血）。（2）FEP/Hb＞4.5ug/Hb（正常值1.67－

2.6ug/L）六、診斷與鑒別診斷（一）診斷：1、明確缺鐵性貧血：根據(jù)病史，小細(xì)胞低色素性貧血，血漿鐵下降，總鐵結(jié)合力增高，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，鐵蛋白減少。骨髓細(xì)胞外鐵消失，細(xì)胞內(nèi)鐵減少，紅細(xì)胞游離原卟啉增多，一般診斷并不難。2、找出缺鐵病因和原發(fā)疾病。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：1、海洋性貧血:有家族史，脾大外周血有多量靶細(xì)胞，血清鐵和骨髓鐵均增多，血紅蛋白電泳HbF、HbA2增加。診斷與鑒別診斷2、慢性感染性貧血血清鐵，總鐵結(jié)合力均減低，骨髓鐵增加，鐵測(cè)定可見(jiàn)鐵利用率低，血清鐵蛋白增加。診斷與鑒別診斷3、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血：為鐵失利用性貧血，較罕見(jiàn)，線粒體合成血紅素障礙，多見(jiàn)于中老年。骨髓鐵有環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞（＞15%），血清鐵增高，總鐵結(jié)合力減低，鐵蛋白增高。環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞的各種形態(tài)鐵粒幼細(xì)胞性貧血骨髓象（內(nèi)鐵染色）七、治療（一）病因治療：如鉤蟲(chóng)?。候?qū)蟲(chóng)潰瘍?。褐委煗儾∽訉m肌瘤：手術(shù)（二）鐵劑治療：目的：①使血紅蛋白恢復(fù)正常水平。

②補(bǔ)充被消耗的貯存鐵。治療1、口服鐵劑：（1）硫酸亞鐵：0.3

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可同時(shí)服維生素C或稀鹽酸。禁忌飲茶，以防鐵劑變?yōu)椴蝗苄澡F影響吸收。（2）力蜚能（Neferex)150mgqd

無(wú)其他口服鐵劑副作用，不引起便秘、腹瀉、惡心、嘔吐。治療口服鐵劑后5－10天，網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始上升，7－12天達(dá)高峰，以后開(kāi)始下降至正常水平，2周后血紅蛋白開(kāi)始上升，平均兩個(gè)月恢復(fù)。血紅蛋白正常后，再延長(zhǎng)用藥一月，以補(bǔ)充貯存鐵，6個(gè)月后，再?gòu)?fù)治一次（3－4周）。鐵劑治療有反應(yīng)是診斷缺鐵性貧血的依據(jù)之一。治療若口服鐵劑三周后仍無(wú)效，應(yīng)考慮下列可能：（1）病人未按醫(yī)囑服藥。（2）診斷錯(cuò)誤。（3）有繼續(xù)出血灶存在，損失鐵量大于補(bǔ)鐵量。（4）吸收不良。（5）藥物失效或含鐵量不足。治療2、注射鐵劑：應(yīng)慎用。適應(yīng)癥：（1）口服鐵劑有嚴(yán)重消化道反應(yīng)無(wú)法耐受。（2）消化道吸收障礙，如胃十二指腸切除術(shù)后，慢性腹瀉。（3）嚴(yán)重消化道疾病如消化性潰瘍，潰瘍性結(jié)腸炎，服用鐵劑后加重病情。（4）需迅速糾正缺鐵，如妊娠晚期貧血嚴(yán)重，或需及時(shí)外科手術(shù)者。治療注射鐵