從“老三聯(lián)”到“新三聯(lián)”心血管標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物演進(jìn)和選擇

從“老三聯(lián)”到“新三聯(lián)”，心血管標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物演進(jìn)和選擇急性胸痛是常見的心血管急重癥，生物標(biāo)志物檢測是急性胸痛診斷和鑒別診斷中常用的檢查手段。規(guī)范生物標(biāo)志物檢測對于胸痛相關(guān)疾病的診療至關(guān)重要。

心肌損傷標(biāo)志物的演進(jìn)與“老三聯(lián)”在急性心肌梗死（AMI）診斷的探索歷程中，心肌損傷標(biāo)志物扮演者重要角色。其中，心肌肌鈣蛋白（cTn）由于其優(yōu)異的敏感性和特異性成為近期公布的急性冠脈綜合征（ACS）相關(guān)指南中唯一推薦的生物標(biāo)志物。cTn水平升高對心臟損傷具有高度特異性，尤其是cTnI，其釋放至今尚未發(fā)現(xiàn)來源于心肌細(xì)胞以外的組織。傳統(tǒng)心梗三項(xiàng)（“老三聯(lián)”）包括CK-MB、肌紅蛋白（myoglobin）和cTnI，這一組合僅診斷心梗一種疾病。心肌酶譜曾經(jīng)在AMI診斷中發(fā)揮很好的作用，然而伴隨著cTn的發(fā)現(xiàn)及檢測水平的進(jìn)步，這一指標(biāo)的重要性日漸凸顯，其他心肌損傷標(biāo)志物逐漸淡出舞臺。與cTn相比，CK-MB檢測心肌損傷和梗死的敏感性和特異性較低，除了心肌損傷外，骨骼肌疾病也可以引起CK-MB升高；CK-MB在血中出現(xiàn)較為延遲；對于再梗死患者，cTn的表現(xiàn)更好；CK-MB并不能增加危險分層的診斷能力。如果沒有條件檢測cTn，CK-MB是最佳的替換指標(biāo)。近期研究顯示，肌紅蛋白、心形脂肪酸結(jié)合蛋白和肽素即使和cTn聯(lián)用也不能提供額外的診斷信息。隨著更具特異性的生物標(biāo)志物cTn的引入，ESC/ACC使用生物化學(xué)和臨床的方法重新定義了心肌梗死。cTn的動態(tài)變化在心梗定義中的重要性日漸增強(qiáng)，成為必不可少的一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)?！靶氯?lián)”與胸痛診療流程在急性胸痛診斷和鑒別診斷中，不能把思路局限于心血管。急性胸痛的非創(chuàng)傷性病因繁多，根據(jù)疾病特點(diǎn)、危險程度和救治需求分為三類：（1）急性冠脈綜合征；（2）致命性非心肌缺血性胸痛，如肺栓塞、主動脈綜合征和張力性氣胸等；（3）非致命性心肌缺血性胸痛，如帶狀皰疹、胃食管反流等。高危胸痛之間的臨床表現(xiàn)特異性較差，詳細(xì)詢問病史、高危因素有助于發(fā)現(xiàn)線索。心電圖對鑒別高危胸痛的作用有限，尤其是對于NSTE-ACS來說，心電圖的特異性較差，其鑒別高度依賴心臟標(biāo)志物。應(yīng)仔細(xì)理解相關(guān)生物標(biāo)志物的特點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行鑒別能更好地避免誤診?！靶氯?lián)”是指cTn、NT-proBNP和D二聚體，對于診斷或排除四大致命性疾病非常關(guān)鍵。在“新三聯(lián)”中，NT-proBNP/BNP對心衰診斷具有高度特異性和敏感性，對于ACS和肺栓塞患者還有危險分層的作用。當(dāng)NT-proBNP/BNP水平低于預(yù)期時的考慮因素：（1）急性左室反流早期NT-proBNP/BNP的有效刺激為心室壁的牽張刺激，因此在急性左室反流早期，左室壁牽張刺激未有顯著上升時，NT-proBNP/BNP可以升高不顯著；心包疾病時，患者可以表現(xiàn)出心衰癥狀，但是由于室壁牽張力無異常增加，因此利鈉肽水平正常或輕微升高；（2）一過性肺水腫：BNP在心房心室的儲備很少，受到刺激時，絕大多數(shù)通過爆發(fā)合成來實(shí)現(xiàn)，使NT-proBNP/BNP快速升高，因此，如果心衰癥狀突然出現(xiàn)，在早期，如一小時內(nèi)，如果檢查NT-proBNP水平未見明顯異常，可動態(tài)復(fù)查，幫助明確診斷；（3）肥胖：不論有無心衰，肥胖患者的NT-proBNP/BNP都要更低，肥胖對BNP的影響要高于NT-proBNP。此外，接受ARNI及人重組BNP治療時，NT-proBNP或BNP檢測結(jié)果會受到影響。D-二聚體濃度增加反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。D-二聚體在排