ECMO中凝血檢測(cè)管理

ECMO中凝血檢測(cè)管理Complications

Top3:Bleeding44.4%Infection37.8%Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis35.6%抗凝—ECMO成功的第一步對(duì)凝血機(jī)制認(rèn)識(shí)的進(jìn)展

機(jī)體凝血與抗凝血的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶11

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)血栓形成由外源性途徑開始內(nèi)源性途徑外源性途徑DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832IIa因子在凝血機(jī)制中的作用內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIaIXaXaIIaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白血小板激活激活激活激活激活激活VIIa組織因子DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832MonroeDM,etal.Arterioscler

Thromb

VascBiol.2006;26:41-48ECMO期間凝血系統(tǒng)的變化特點(diǎn)ECMO中外源性凝血途徑的激活在啟動(dòng)凝血過程時(shí)起重要作用接觸性凝血途徑參與了凝血的發(fā)展和維持ECMO抗凝必要性ECMO系統(tǒng)涂層系統(tǒng)

非生理的內(nèi)皮細(xì)胞血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降。血管內(nèi)皮損傷

手術(shù)創(chuàng)傷持續(xù)缺血、缺氧嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素

TF釋放ECMO中的抗凝策略

降低血液表面的相互作用一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白，因子Xll等組成的分子層便與管道表面黏附。如果管道用albumin/FFP預(yù)處理,將大大降低上述黏附反應(yīng)的程度。使用涂層管道。使用抗凝劑肝素：ECMO中的主要抗凝劑硫酸粘多糖，帶負(fù)電荷分子量3,000-30,000從牛肺或豬腸粘膜中提取肝素類抗凝作用位點(diǎn)VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918組織因子普通肝素低分子肝素纖維蛋白原纖維蛋白XIIa抗IIa活性隨分子量增加而升高各類肝素分子量抗IIa活性與肝素分子量相關(guān)抗Xa活性1IU/ml時(shí)的抗IIa活性GerotziafasGT,etal.JThromb

Haemost2007;5:955–962肝素管理監(jiān)測(cè)ACT：正常值90-130second初始劑量：100U/㎏bolus（0.5-1.0mg/kg）預(yù)充液內(nèi)肝素5mg/500ml（725U/500ml）維持劑量：泵注速度：10-60u/㎏/hr

范圍：無活動(dòng)出血：ACT160～200s有活動(dòng)出血：ACT

130～160s肝素應(yīng)用輔助流量減低時(shí)需維持ACT在高限水平。高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平。停ECMO前加大肝素量魚精蛋白快速中和

肝素應(yīng)用不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)因此肝素用于預(yù)防凝血?？鼓龖?yīng)盡量減低凝血的起始發(fā)生程度肝素補(bǔ)充：滴定原則

肝素個(gè)體化

每個(gè)患者對(duì)相同劑量的肝素反應(yīng)不一樣。1、CPB與非CPB患者2、距離CPB后時(shí)間3、不同年齡4、肝腎功能不全延長了肝素的作用5、尿量的排除對(duì)ACT影響很大ATlll缺乏-預(yù)充FFP危重新生兒循環(huán)血中

ATlll

常常低下。長時(shí)間CPB患者。肝功能低下。伴有粘液瘤者。

HIT兩種類型輕型：PLT減少較輕，對(duì)出血影響不大危重型:發(fā)生在輸注PLT后3-5天，PLT數(shù)量顯著下降，同時(shí)并發(fā)栓塞、出血PF4抗體形成停用肝素更換抗凝劑：Argatroban直接的凝血酶抑制劑預(yù)后相對(duì)較好化驗(yàn)檢查項(xiàng)目化驗(yàn)檢查是ECMO及其它治療的依據(jù)紅細(xì)胞

維持Hb>100g/L是必要的應(yīng)根據(jù)血液測(cè)定結(jié)果及時(shí)輸入新鮮紅細(xì)胞。血小板維持其血液水平≥7×109/Ｌ。ACT監(jiān)測(cè)生理值90-120s無活動(dòng)性出血，維持160-200s活動(dòng)性出血，維持130-160s凝血功能檢測(cè)全血激活凝血時(shí)間(ACT)監(jiān)測(cè)每1-2h監(jiān)測(cè)一次生理值90-130s無活動(dòng)性出血，維持160-200s活動(dòng)性出血，維持130-160s肝素類對(duì)ACT影響可反映其抗IIa活性普通肝素、達(dá)肝素對(duì)ACT的影響藥物濃度(U/ml)y=134.07x+136.58r=0.99y=60.6x+129.52r=0.99普通肝素MarmurJD,etal.JAmCollofCardiol.2003;14:394–402達(dá)肝素ACT(秒)ACT管理注意事項(xiàng)取樣本位置，防止肝素污染及時(shí)檢測(cè)同批次檢測(cè)試劑盒使用同一臺(tái)ACT儀檢測(cè)不同儀器測(cè)定值可能有差異出血出血判斷

肉眼所見

HCT持續(xù)下降

CT-顱內(nèi)出血消化道出血（腹脹，潛血試驗(yàn)）出血原因

排除外科性出血凝血因子，血小板計(jì)數(shù)下降TEG針對(duì)性處理出血原因局部止血困難：插管處、外科手術(shù)創(chuàng)面局部固定不當(dāng)或插管時(shí)周圍組織止血不徹底心外科體外循環(huán)術(shù)后ECMO過程中侵入性操作全身肝素化和凝血功能障礙28保護(hù)凝血機(jī)制維持凝血成分：FFP、PLT、白蛋白維持肝素抗凝減少凝血因子消耗外科處理活動(dòng)性出血減少不必要的穿刺保護(hù)呼吸道和消化道黏膜完整避免腦缺氧出血的處理難控性出血高流量下可考慮停肝素終止ECMO警惕DICHITT患者更換抗凝劑

阿庫曲班出血1.降A(chǔ)CT從200-220秒到150秒左右2.補(bǔ)充PLT>700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt)4.輸注FFP、冷沉淀、氨甲環(huán)酸、VII5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件）血栓形成部位：泵頭，膜肺，管路接頭，管路中表現(xiàn)：轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符，出現(xiàn)血色素尿，聽診器聽到泵的異常聲音，手電觀察到血栓血栓形成原因抗凝不足

ECMO期間患者凝血功能不穩(wěn)定

肝素代謝變化：利尿、超濾DIC早期輸