吳立文老師發(fā)作間期癲癇腦電圖

發(fā)作間期癲癇腦電圖北京協(xié)和醫(yī)院吳立文癲癇是一組腦神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的腦部疾病腦電圖對(duì)于癲癇的診斷具有無可替代的地位腦電圖能提示癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類以及癲癇源的定位，還有助于判斷治療反應(yīng)，作為減藥停藥的參考癲癇包括40余個(gè)癲癇綜合征，大多數(shù)的癲癇綜合征都有著相對(duì)特異的腦電圖表現(xiàn)腦電圖診斷的局限性

記錄到癲癇樣放電不一定都診斷為癲癇少數(shù)正常人也存在癲癇樣放電腦電圖正常不能完全排除癲癇放電部位隱蔽，頭皮EEG記錄不到異常放電稀少，在有限的記錄時(shí)間內(nèi)未能捕捉到癲癇樣放電的頻度與臨床發(fā)作的嚴(yán)重程度不完全一致有些發(fā)作頻繁而間期放電稀少（如某些額葉癲癇）有些間期大量放電而發(fā)作不頻繁（如兒童良性癲癇）對(duì)各種不典型腦電圖表現(xiàn)需要仔細(xì)甄別正常或良性變異型圖形與癲癇樣放電的鑒別不典型的癲癇樣異常，特別是發(fā)作期異常的識(shí)別癲癇發(fā)作

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中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮質(zhì)功能障礙引起的大腦神經(jīng)元突然、短暫、異常的過度放電因過度放電的起始部位和傳遞方式的不同，癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)非常多樣癲癇樣放電

癲癇樣放電的定義：腦神經(jīng)元群的異常超同步化放電癲癇樣放電的識(shí)別：明顯區(qū)別背景活動(dòng)的陣發(fā)性或爆發(fā)性腦電活動(dòng)根據(jù)是否伴有臨床發(fā)作分為發(fā)作間期放電發(fā)作期放電根據(jù)起源部位分為局灶性（或多灶性）放電全面性放電局部繼發(fā)全面性放電背景活動(dòng)異常不是癲癇診斷必須或特異性的指標(biāo)腦電圖記錄方法

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)常規(guī)腦電圖方便，快捷記錄時(shí)間短，陽(yáng)性率低動(dòng)態(tài)腦電圖記錄時(shí)間長(zhǎng)，便捷，在接近自然狀態(tài)下記錄易混有大量的偽差，不能觀察到臨床表現(xiàn)錄像腦電圖記錄時(shí)間長(zhǎng)，可同步觀察發(fā)作期臨床和EEG變化，容易識(shí)別偽差病人活動(dòng)受到限制多導(dǎo)睡眠圖鑒別睡眠中發(fā)作性事件的性質(zhì)，研究睡眠結(jié)構(gòu)變化病人活動(dòng)受到限制定量腦電圖或腦電地形圖不能用于癲癎的診斷！癲癎樣放電的特點(diǎn)發(fā)作間期出現(xiàn)方式：明顯突出于背景活動(dòng)，散發(fā)或短陣節(jié)律性發(fā)放，反復(fù)一過性出現(xiàn)波型：多數(shù)為比較典型的癲癇樣放電（尖波、棘波、棘慢波復(fù)合波、多棘慢波波復(fù)合等），多數(shù)為負(fù)相出現(xiàn)范圍：局灶性、一側(cè)性、廣泛性發(fā)作期多數(shù)發(fā)作類型的發(fā)作期放電與間期放電不同（肌陣攣、失神等發(fā)作類型除外）在波形、節(jié)律、波幅等方面明顯區(qū)別于背景活動(dòng)在發(fā)作過程中多數(shù)具有動(dòng)態(tài)演變過程癲癇樣放電尖波、棘波尖慢波綜合、棘慢波綜合爆發(fā)性的快活動(dòng)及慢活動(dòng)常見的癲癇樣放電位相同步或同時(shí)相負(fù)相（陰性）正相（陽(yáng)性）位相倒置（慢波）針鋒相對(duì)（尖波）只有在雙極導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)腦電圖的基本內(nèi)容雙極導(dǎo)聯(lián)原理模式圖周期性放電（F3、F4、P3、P4，右側(cè)優(yōu)勢(shì)）

枕部λ波（O1、O2）多棘波和多棘慢波綜合

三相波

3CPS棘慢波綜合

棘波6CPS的Ciganek節(jié)律（C3、C4）6CPS的梳形節(jié)律（C3、C4）6CPS的Wicket節(jié)律（F7、T3）14CPS的正性尖波節(jié)律（T4、T6）K綜合和睡眠紡錘（C3、C4）提高癲癇EEG陽(yáng)性率的方法延長(zhǎng)記錄時(shí)間（長(zhǎng)程EEG監(jiān)測(cè)）增加記錄電極數(shù)目增加特殊位置的電極（如蝶骨電極等）誘發(fā)試驗(yàn)睡眠誘發(fā)過度換氣誘發(fā)節(jié)律性閃光刺激誘發(fā)減停抗癲癇藥物誘發(fā)（僅用于癲癇外科術(shù)前評(píng)估）常規(guī)EEG發(fā)作間期

檢出陽(yáng)性率在30~40%左右容易與癲癎樣放電混淆的

良性變異型腦波

可出現(xiàn)在正常人群或各種神經(jīng)系統(tǒng)病變者與臨床癥狀之間無明確關(guān)系不屬于癲癇樣放電不具有重要的臨床診斷意義常見的如:6和14Hz的正性棘波中顳節(jié)律性放電6Hz棘-慢波綜合小棘、尖波……6Hz和14Hz正相棘波節(jié)律性顳區(qū)Theta暴發(fā)（精神運(yùn)動(dòng)變異型）小棘、尖波癲癇發(fā)作的分類

目前最常用的是1981年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟所提議的分類，這是依據(jù)當(dāng)時(shí)所了解的病理生理學(xué)所做的臨床分類。癲癇發(fā)作主要分為兩大類：

部分性（局灶性）發(fā)作全面性（全身性）發(fā)作

1、部分性發(fā)作--簡(jiǎn)單、復(fù)雜、繼發(fā)全身發(fā)作。

2、全身性發(fā)作--失神、肌陣攣、強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng) 直陣攣、失張力發(fā)作六種。

3、不能分類的發(fā)作。

大多數(shù)病人經(jīng)正規(guī)藥物治療后可長(zhǎng)期控制發(fā)作癲癇發(fā)作分類特發(fā)性癲癇發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒童及青少年期發(fā)病發(fā)作相對(duì)稀少腦電圖檢查背景活動(dòng)正常一般無神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力正常神經(jīng)影像學(xué)檢查無異常有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈通常只需單藥治療(monotherapy)且中小劑量即可奏效，很少需要多藥聯(lián)合治療(polytherapy)。正常成人的清醒期腦電：波形整齊，波幅中等，枕部α節(jié)律呈現(xiàn)正弦樣，雙側(cè)對(duì)稱，調(diào)節(jié)調(diào)幅良好，快波和慢波都為少量。沒有局灶或者全面性的棘/尖波、慢波活動(dòng)。癥狀性癲癇年齡相關(guān)性不如特發(fā)性癲癇較為明確的病因發(fā)作相對(duì)較多，甚至癲癇連續(xù)狀態(tài)腦電圖檢查背景活動(dòng)欠正?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及影像學(xué)異常部分病人有精神運(yùn)動(dòng)障礙及智力異常部分病人難治基本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效而需選擇兩種或兩種以上的藥物治療隱源性癲癇可能屬于癥狀性癲癇臨床資料未能提供相應(yīng)的證據(jù)頭顱CT、MRI無明顯異常全面性癲癇綜合征依據(jù)腦電圖特征以及發(fā)作表現(xiàn)，發(fā)作起源于雙側(cè)大腦半球按照病因的不同可以劃分為特發(fā)性、癥狀性和隱源性（可能為癥狀性）全面性癲癇3CPS是一個(gè)具有重要意義的腦電圖診斷依據(jù)，低于3CPS的發(fā)放頻率提示L-G綜合征，3CPS發(fā)放頻率提示失神，而高于3CPS發(fā)放頻率的則提示肌陣攣、僅有全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作的特發(fā)性全面性癲癇等兒童失神癲癇：發(fā)作期腦電圖：可見雙側(cè)性高波幅3次/秒的高波幅棘慢波綜合，呈現(xiàn)長(zhǎng)程爆發(fā)出現(xiàn)，起始的律接近4次/秒。逐漸變慢，結(jié)束時(shí)低于3次/秒，并且雙側(cè)前部區(qū)域波幅最高。肌陣攣失神癲癇：發(fā)作圖：可見雙側(cè)性暴發(fā)性高波幅棘波節(jié)律，很快轉(zhuǎn)為高波幅3次/秒的多棘慢波綜合，持續(xù)時(shí)間共2-3秒。青少年肌陣攣癲癇：背景活動(dòng)正常，可見雙側(cè)性高波幅多棘波、多棘慢波綜合。進(jìn)行性肌陣攣癲癇：全圖彌漫性快波和慢波節(jié)律，波形雜亂不整，可見單發(fā)的棘波、棘慢波綜合以及多棘波和多棘慢波僅有全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作的特發(fā)性全面性癲癇：左圖為清醒EEG見背景活動(dòng)正常，陣發(fā)性出現(xiàn)雙側(cè)性高波幅慢波，不規(guī)則棘慢波綜合，短程爆發(fā)出現(xiàn)，約4CPS。右圖為睡眠EEG見雙側(cè)性高波幅慢波、尖慢波活動(dòng)，中短程爆發(fā)出現(xiàn)。

痙攣發(fā)作（West綜合征）左上圖：發(fā)作間期，高度失律右下圖：痙攣發(fā)作廣泛性快節(jié)律高波幅慢波低波幅快波痙攣發(fā)作（大田原綜合征）左上圖：發(fā)作間期，暴發(fā)抑制圖形右下圖：痙攣發(fā)作，EEG廣泛性慢波彌漫性電壓抑制（最下方可見痙攣發(fā)作的肌電活動(dòng)特征）不典型失神發(fā)作（L-G綜合征）

（廣泛性2Hz左右慢棘慢波）L-G綜合癥（續(xù)前圖）：發(fā)作間歇期（睡眠）：可見短程陣發(fā)出現(xiàn)高波幅多棘波、多棘慢波節(jié)律，有爆發(fā)后抑制現(xiàn)象。部分性癲癇綜合征發(fā)作起源于局部并且同時(shí)伴隨的異常放電也起源于局部80年代的發(fā)作分類按照有無意識(shí)喪失進(jìn)行，分為簡(jiǎn)單部分發(fā)作、復(fù)雜部分發(fā)作以及繼發(fā)全面性發(fā)作2001年的分類主要根據(jù)發(fā)作的癥狀進(jìn)行，體現(xiàn)了發(fā)作類型和解剖結(jié)構(gòu)的聯(lián)系按照病因的不同可以劃分為特發(fā)性和癥狀性部分性癲癇顳葉癲癇：耳極導(dǎo)聯(lián)（睡眠，NREMⅡ期），F(xiàn)p2、F4、C4、P4等可見正相尖波（耳極活化）顳葉癲癇（續(xù)前圖）平均導(dǎo)聯(lián):F8可見尖慢波綜合雙極導(dǎo)聯(lián):F8、T4可見尖波針鋒相對(duì)，慢波位相倒置顳葉癲癇：蝶骨電極:可見PG2（右前顳）尖波針鋒相對(duì)、慢波位相

顳葉癲癇發(fā)作期腦電圖：右側(cè)顳部起源的慢波節(jié)律，逐漸演變?yōu)榧獠ü?jié)律額葉癲癇：前半部分為雙極導(dǎo)聯(lián)的環(huán)聯(lián)，中間換導(dǎo)聯(lián)，后半部分為耳極導(dǎo)聯(lián)，可以見到左前額頻繁出現(xiàn)的尖慢波綜合。額葉癲癇發(fā)作期：左側(cè)額部導(dǎo)聯(lián)為著起源的低波幅18次/秒左右的快波節(jié)律，持續(xù)8秒后轉(zhuǎn)變?yōu)?-4次/秒的尖慢波節(jié)律，并向?qū)?cè)額部擴(kuò)散枕葉癲癇：左枕（O1）高波幅棘慢波綜合

兒童良性癲癇伴中央、中顳棘波（BECCT）：NREMⅡ期，左側(cè)中顳導(dǎo)聯(lián)為著可見高波幅尖波、雙向尖波，有時(shí)連續(xù)出現(xiàn)。

中線棘波：NREMⅡ期，左圖為平均導(dǎo)聯(lián)，右圖為耳極導(dǎo)聯(lián)，可見中線區(qū)域（Pz、Cz）高波幅棘波，呈連續(xù)出現(xiàn)。中線棘波的發(fā)生率低，如果不采用中線部位的電極記錄容易漏診。多灶性癲癇：背景活動(dòng)差，未見明顯α節(jié)律，慢波大量，快波中等。額部、頂部、以及左側(cè)顳部可見頻繁出現(xiàn)的尖慢波綜合，有時(shí)不同步，散在出現(xiàn)獲得性癲癇性失語：慢波睡眠期出現(xiàn)持續(xù)性棘慢復(fù)合波發(fā)放，顳區(qū)為著腦電圖的判讀和解釋

包括三個(gè)層次對(duì)腦電圖記錄的客觀描述作出正?；虍惓３潭鹊呐卸▽?duì)腦電圖結(jié)果的解釋(對(duì)臨床診斷的提示意義

)腦電圖的規(guī)范化操作是正確判讀腦電圖的基礎(chǔ)癲癇專科醫(yī)師應(yīng)對(duì)腦電圖有基本的掌握成人腦電圖判斷標(biāo)準(zhǔn)

正常范圍：與相應(yīng)年齡段健康人特征相一致的腦電圖邊緣狀態(tài)：正常背景活動(dòng)的輕度量變。如兩側(cè)的波率不佳，波幅一過性不對(duì)稱，慢波或快波輕度增加，為非特異性改變輕度異常：背景活動(dòng)改變較邊緣狀態(tài)明顯為非特異性改變中度異常：背景活動(dòng)的中等度改變和（或）出現(xiàn)異常性電活動(dòng)，提示全面性或者局灶性腦功能異常重度異常：重度背景活動(dòng)異常，出現(xiàn)異常放電。提示嚴(yán)重的彌散性腦功能異常對(duì)于癲癇的診斷，指明EEG的具體異常特征比僅作出異常程度的判斷更有意義！兒童腦電圖判斷標(biāo)準(zhǔn)正常：

清醒和睡眠期圖形與實(shí)際年齡相符，各種狀態(tài)下沒有異常放電正常范圍：多數(shù)為正常變異，和正常小兒腦電圖的臨床意義基本一致

界線性：可為正常變異，也可見于輕度腦功能障礙小兒，臨床不具有重要的診斷意義

異常：有明確的背景異常和（或）陣發(fā)性異常避免以成人的標(biāo)準(zhǔn)判斷小兒腦電圖！兒童EEG不再區(qū)分輕、中、重度異常，但需指明具體異常表現(xiàn)，如：廣泛性3Hz棘慢復(fù)合波節(jié)律暴發(fā)（伴臨床失神發(fā)作）睡眠期右側(cè)中央、顳區(qū)大量棘慢復(fù)合波散發(fā)腦電圖在癲癇診斷的應(yīng)用建議應(yīng)同時(shí)指明主要的異常所見舉例：中度異常腦電圖（1）左前顳區(qū)頻繁棘波、尖波，僅出現(xiàn)于睡眠期。（2）左前、中顳區(qū)為著持續(xù)性、不規(guī)則、中等波幅δ活動(dòng)。

腦電圖在癲癇診斷的應(yīng)用由于腦電圖主要反映腦功能狀態(tài)而缺乏病因特異性，在腦電圖報(bào)告中不能夠下臨床疾病的診斷。舉例：高度異常腦電圖（雙側(cè)彌漫性慢的棘-慢波綜合，可診斷Lennox-Gastaut綜合征）（錯(cuò)誤?。┠X電圖在癲癇診斷的應(yīng)用

中度異常腦電圖（舉例）

左前顳見頻繁癲癇樣波發(fā)放和較多δ慢波活動(dòng)，提示左前顳區(qū)局限性腦功能異常，可能存在有潛在致癇性病灶腦電圖在癲癇診斷的應(yīng)用腦電圖異常對(duì)于癲癇的發(fā)作分類診斷很有意義，可以作出提示供臨床醫(yī)生參考舉例：中度異常腦電圖（可見雙側(cè)對(duì)稱同步高波幅3Hz棘慢波綜合節(jié)律長(zhǎng)程陣發(fā)，提示全面性癲癇發(fā)作，失神發(fā)作可能）腦電圖在癲癇診斷的應(yīng)用中度異常腦電圖（睡眠中左側(cè)中央中顳反復(fù)出現(xiàn)高波幅尖波及雙相尖波，提示部分性癲癇發(fā)作，BECCT可能）腦電圖在癲癇診斷的應(yīng)用于在同一實(shí)驗(yàn)室復(fù)查的病人，應(yīng)與上次檢查結(jié)果進(jìn)行比較，作出是否好轉(zhuǎn)、惡化或無變化的結(jié)論除腦電圖書面報(bào)告外，應(yīng)附