造血系統(tǒng)疾病

貧血小兒造血及血象特點(diǎn)正常造血Hematopoiesis血象特點(diǎn)Hemogram胚胎期造血中胚葉造血期肝脾造血期骨髓造血期生后造血正常小兒造血特點(diǎn)

胚胎期造血

123456

78910(m)MesoblastichematopoiesisHepatichematopoiesisMedullaryhematopoiesis生后造血

骨髓造血(medullaryhematopoiesis)紅骨髓嬰幼兒期黃骨髓5-7y后潛在造血功能

髓外造血

(extramedullaryhematopoiesis)

嬰幼兒“急救箱”

應(yīng)激感染溶血性貧血體征肝脾淋巴結(jié)腫大外周血象有核紅細(xì)胞幼稚粒細(xì)胞正常小兒血象特點(diǎn)血容量多新生兒10%兒童8%~10%成人6%~8%

血細(xì)胞WBC兩次交叉，七歲同成人RBC和Hb量變＋“質(zhì)”變BPC基本同成人正常小兒血象特點(diǎn)WBC數(shù)量變化初生1周嬰兒期8歲15～2012104～10(x109/L)WBC分類變化—四六兩交叉七歲同成人

65%50%40%50%50~70%··

35%50%60%50%20~40%NL出生4~6d1~3y4~6y

學(xué)齡期

RBC和Hb的量變

出生10d2～3m12y

(age)

654321(180)(150)(120)(90)(60)(30)Hb

RBC生理性貧血生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，紅細(xì)胞生成素減少，骨髓造血功能暫時(shí)性降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少；胎兒紅細(xì)胞壽命較短，且破壞增多；加之嬰兒生長發(fā)育迅速，循環(huán)血量迅速增加等因素，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量逐漸降低，至2-3月時(shí)紅細(xì)胞數(shù)降至3.0*1012/L，血紅蛋白降至100g/L,出現(xiàn)輕度貧血，稱為“生理性貧血”。出生時(shí)偏低正常:100-300(x109/L)BPC變化—基本同成人貧血定

義

外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常。貧血概述Anemia貧血分度

極重度重度中度輕度血紅蛋白(g/L)<30<60<90<120*(<60)(<90)(<120)(<145)RBC數(shù)<1.0<2.0<3.0<4.0(×1012/L)*括號內(nèi)為新生兒分度標(biāo)準(zhǔn)

病因分類紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足紅細(xì)胞破壞增加(溶血)

紅細(xì)胞丟失過多紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足▲造血物質(zhì)缺乏缺鐵性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血(B12、葉酸缺乏)、VitB6缺乏、VitC缺乏蛋白質(zhì)缺乏、銅缺乏▲骨髓造血功能障礙再生障礙性貧血單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血▲其它感染、炎癥、腎病、癌癥、鉛中毒等紅細(xì)胞破壞增加▲紅細(xì)胞內(nèi)在異?！窦t細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)異常：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥PNH等?！窦t細(xì)胞酶缺陷：

G6PD缺乏、苯丙酸激酶（PK）缺乏●血紅蛋白結(jié)構(gòu)或合成障礙:

地中海貧血、異常血紅蛋白病紅細(xì)胞外在因素●免疫性：體內(nèi)存在破壞RBC的抗體，新生兒溶血癥,自身免疫性溶血,藥物性免疫性溶血等●非免疫性：感染、理化因素、毒素、脾亢、DIC等紅細(xì)胞丟失過多▲急性失血性貧血▲慢性失血性貧血牛奶過敏、鉤蟲、月經(jīng)過多*MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)正常

80~9428~3232~38大細(xì)胞

>94>3232~38正細(xì)胞

80~9428~3232~38單純小細(xì)胞

<80<2832~38小細(xì)胞低色素

<80<28<32MCHC紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度*MCV紅細(xì)胞平均容積MCH紅細(xì)胞平均血紅蛋白形態(tài)分類貧血臨床表現(xiàn)與不同病因、起病急慢、貧血輕重有關(guān)

1、一般表現(xiàn)

◆皮膚(面、耳輪、手掌等)，黏膜(口唇、眼結(jié)膜)蒼白為突出表現(xiàn)◆易疲倦、頭暈、耳鳴、毛發(fā)干枯、營養(yǎng)低下，體格發(fā)育遲緩

2、髓外造血表現(xiàn)：肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大

3、非造血系統(tǒng)表現(xiàn)

◆循環(huán)、呼吸系統(tǒng):呼吸、心率加快，脈速、毛細(xì)血管搏動(dòng);

重度時(shí)心臟擴(kuò)大，雜音，心衰;◆消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，腹脹、便秘，偶有舌炎,舌乳頭萎縮；◆神經(jīng)系統(tǒng)：精神不振，注意力不集中，情緒易激動(dòng)

◆免疫系統(tǒng)：免疫功能下降，易感染；小兒貧血的診斷

病史

◆發(fā)病年齡：出生時(shí)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)出血生后48小時(shí)內(nèi)伴黃疸新生兒溶血病嬰兒期營養(yǎng)性、遺傳性溶貧兒童期失血、再障、其他

病程經(jīng)過和伴隨癥狀●起病快、病程短：急性溶血或急性出血；

●起病緩慢：營養(yǎng)性貧血、慢性溶血、慢性失血；●伴隨癥狀：伴黃疸、血紅蛋白尿—提示溶血；伴嘔血、便血、血尿、瘀斑—提示出血性疾??；伴神經(jīng)和精神癥狀如嗜睡、震顫等提示ViTB12缺乏；伴有骨病提示骨髓侵潤性病變；伴有發(fā)熱、肝脾及淋巴結(jié)腫大提示腫瘤性疾病

喂養(yǎng)史：添加輔食，飲食質(zhì)和量，食物搭配等過去史：感染史(結(jié)核、鉤蟲)

慢性疾病史(腎病、風(fēng)濕等)

服藥史（氯霉素、磺胺等）家族史：與遺傳有關(guān)的貧血，如遺傳性球形RBC增多癥、G-6-PD缺乏、地中海貧血等，家族或近親中常有同樣患者。體格檢查◆生長發(fā)育：發(fā)育障礙和特殊面容◆營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良常伴慢性貧血◆皮膚、黏膜◆指甲、毛發(fā)◆肝、脾淋巴結(jié)腫大：是嬰幼兒貧血常見的體征。肝脾輕度腫大--髓外造血；肝脾明顯腫大脾大為主者提示遺傳性溶貧，貧血伴有明顯淋巴結(jié)腫大應(yīng)考慮造血系統(tǒng)惡性病變--白血病、惡性淋巴瘤實(shí)驗(yàn)室檢查

◆血常規(guī):血細(xì)胞形態(tài)(大小、異型、靶形、染色情況)幫助判別貧血原因

RBC和Hb判斷有無貧血及程度

WBC和PLT幫助判別貧血原因網(wǎng)織紅細(xì)胞判斷溶血或造血功能或療效判斷

營養(yǎng)性缺鐵性貧血外周血涂片營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血外周血涂片

骨髓檢查：對有些病有診斷價(jià)值(如白血病、再障、營養(yǎng)巨幼RBC貧血)。骨髓活體組織檢查對白血病、轉(zhuǎn)移瘤等骨髓病變有診斷價(jià)值。

血紅蛋白分析檢查：如Hb堿變性試驗(yàn)，Hb電泳、包涵體等，對地中海貧血和血紅蛋白病的診斷有重要意義

紅細(xì)胞脆性：增高（HS）降低（地貧）特殊檢查紅細(xì)胞酶活力測定抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs)自免溶貧血清鐵代謝的檢查：SI，SF，F(xiàn)EP(ZPP)

基因分析常用貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟二系以上異常僅Hb下降血常規(guī)、涂片骨髓涂片再生障礙性貧血白血病其它網(wǎng)織紅+糞OB溶血性營養(yǎng)性出血性+↑－再生障礙性貧血白血病溶血性營養(yǎng)性出血性喂養(yǎng)史、生化治療反應(yīng)骨髓涂片脆性、酶學(xué)Hb分析部位、凝血確定診斷常見貧血癥狀鑒別營養(yǎng)性貧血—

缺鐵性、巨幼細(xì)胞性貧血

溶血性貧血—

新生兒溶血病、地中海貧血

再生不良性貧血—

再生障礙性貧血

貧血＋喂養(yǎng)史＋生化檢查＋治療反應(yīng)貧血＋黃疸＋肝脾腫大＋網(wǎng)織紅細(xì)胞三系＋網(wǎng)織紅細(xì)胞降低＋無肝脾腫大

小兒貧血的治療原則

去除病因一般治療藥物治療鐵劑—ID

維生素B12、葉酸—

巨細(xì)胞貧皮質(zhì)激素—

自溶、純紅再障聯(lián)合免疫抑制—

再障輸紅細(xì)胞注意適應(yīng)證、速度和量一般每次5-10ml/kg

極重度或合并肺炎：5-7ml/kg造血干細(xì)胞移植嚴(yán)重遺傳性溶貧并發(fā)癥的治療急、慢性感染，營養(yǎng)不良，消化功能紊亂等

營養(yǎng)性缺鐵性貧血營養(yǎng)性巨細(xì)胞性貧血營養(yǎng)性貧血

營養(yǎng)性缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵缺乏→血紅蛋白(Hb)合成減少的一種貧血；

臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少、鐵劑治療有效為特征；

嬰幼兒發(fā)病率最高；對兒童危害大，是我國重點(diǎn)防治的兒童期常見病。營養(yǎng)性缺鐵性貧血鐵的代謝

人體內(nèi)鐵含量及其分布

鐵含量與年齡、性別、體重、Hb有關(guān)，新生兒高于成人

新生兒75mg/kg

成人男性50mg/kg女性35mg/kg

分布

血紅蛋白約64%，肌紅蛋白約3.2%;

鐵蛋白及含鐵血黃素(肝、脾、骨髓等)約32%;

微量(<1%)存在于含鐵酶和運(yùn)轉(zhuǎn)鐵;鐵的來源1.食物

血紅素鐵(動(dòng)物性食物):鐵吸收率高

含鐵高且吸收率達(dá)10%~25%；

母乳含鐵0.05mg/dl,

吸收率49%;

牛乳含鐵0.05mg/dl,吸收率4%；

非血紅素鐵(植物性食物):吸收率低

1.7%~7.9%

食物鐵含量、吸收率比較食物鐵含量（mg/100g）

吸收率%菠菜2.91.3蛋黃6.53牛乳0.54黃豆8.27肉類3.425（10~70）母乳0.549~702.紅細(xì)胞釋放的鐵：衰老紅細(xì)胞釋放的鐵全部再利用3.鐵的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn)

吸收部位：十二指腸和空腸上段

吸收途徑：腸粘膜細(xì)胞起調(diào)節(jié)作用促進(jìn)鐵吸收:還原物質(zhì),如VitC、稀鹽酸、果糖、氨基酸等,使Fe3+→Fe2+;

鐵吸收下降:與磷酸、草酸等與鐵形成不溶性鐵酸鹽;

抑制鐵吸收:植物纖維、咖啡、蛋、牛奶、抗酸藥等;

影響鐵吸收因素

4.鐵的利用

◆合成血紅蛋白：鐵→骨髓→幼紅細(xì)胞的線粒體中與原卟啉結(jié)合→形成血紅素→與珠蛋白結(jié)合◆合成肌紅蛋白

◆與酶（單胺氧化酶等）結(jié)合

未被利用的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存貯存鐵可再利用：

Fe2+→Fe3++Tf→需鐵組織5.鐵的儲存6.鐵的排泄極少排出，小兒約每日15μg/kg主要由腸道排出，少數(shù)經(jīng)腎、汗腺、表皮細(xì)胞排出7.鐵的需要量◆早產(chǎn)兒：約2mg/（kg·d）◆4月~3歲：約1mg/（kg·d）◆各年齡兒總攝入量:<15mg·d病因先天儲鐵不足:早產(chǎn)、多胎、胎兒失血、孕母嚴(yán)重缺鐵；鐵攝入量不足：嬰兒食物轉(zhuǎn)換期未及時(shí)補(bǔ)足強(qiáng)化鐵的食物或鐵劑；生長發(fā)育過快：鐵的吸收障礙

：食物搭配不合理，慢性腸道病。鐵的丟失過多

：長期慢性失血，如牛奶過敏、息肉、鉤蟲等、憩室。發(fā)病機(jī)制缺鐵對血液系統(tǒng)影響

鐵原卟啉血紅素珠蛋白Hb細(xì)胞分裂增殖RBC數(shù)量小細(xì)胞低色素貧血鐵減少期(irondepletion,ID):儲存鐵減少，合成Hb的鐵未少。紅細(xì)胞生成缺鐵期(irondeficienterythropoiesis,IDE)：儲存鐵進(jìn)一步減少，紅細(xì)胞生成的鐵不足，但循環(huán)中Hb量未減少。缺鐵性貧血期(irondeficiencyanemia,IDA)：小細(xì)胞低色素性貧血，非造血系統(tǒng)癥狀。

缺鐵的病理生理過程分三期：

缺鐵對其他系統(tǒng)的影響影響肌紅蛋白合成。多種含鐵酶活性減低→細(xì)胞功能紊亂→體力減弱、易疲勞、表情淡膜、注意力不集中、智力減退。組織器官的異常：口腔黏膜異常角化、舌炎、胃酸減少、脂肪吸收不良、反甲等。免疫功能降低→易感染。臨床表現(xiàn)

嬰幼兒，起病緩慢

血液系統(tǒng)癥狀貧血一般表現(xiàn)：蒼白、疲乏、頭暈髓外造血：肝脾淋巴結(jié)腫大3.非造血系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)免疫運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)心率增快、心臟擴(kuò)大食欲減退異食癖嘔吐腹瀉口腔炎免疫力、運(yùn)動(dòng)耐力下降煩躁萎靡記憶力智力實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血象

小細(xì)胞低色素RBC大小不等，以小為主，中央淡染區(qū)擴(kuò)大MCV、MCH、MCHCWBC、BPC多正常A.正常外周血象B.ID期C.IDE期D.輕度IDA期E.中度IDA期F.重度IDA期實(shí)驗(yàn)室檢查2.骨髓象

1.增生活躍：以中、晚幼紅細(xì)胞為主。

2.各期紅細(xì)胞小，胞漿少，染色偏藍(lán)，顯示胞漿發(fā)育落后于胞核。

3.粒、巨核系無異常。

4.胞外鐵減少、胞內(nèi)鐵粒細(xì)胞數(shù)<15%A.

有核細(xì)胞增生明顯活躍B.漿幼核老實(shí)驗(yàn)室檢查3.鐵代謝檢查血清鐵蛋白(SF)<12ug/L敏感早期(ID)紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)>500ug/dlIDE期血清鐵(SI)<60ug/dl轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)<15%IDA期總鐵結(jié)合力(TIBC)>350ug/dl骨髓可染鐵與RBC內(nèi)堿性鐵蛋白診斷喂養(yǎng)史臨床表現(xiàn)外周血象鐵代謝檢查鐵劑治療有效骨髓Hb電泳初步診斷確定診斷證實(shí)診斷鑒別診斷1.地中海貧血、血紅蛋白病家族史：特殊面容：肝、脾腫大：紅細(xì)胞：異型更明顯、靶形，溶血證據(jù)，HbF和Hb電泳，基因分析；鑒別診斷2.維生素B6缺乏、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血

頑固貧血，鐵劑治療無效

部分VitB6治療有效

SI、SF、FEP升高

骨髓可見環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞3.感染/炎癥性貧血：感染和炎癥表現(xiàn)治療反應(yīng)

治療原則：去除病因、補(bǔ)充鐵劑1.一般治療護(hù)理、睡眠、預(yù)防感染；貧血重者保護(hù)心功能；飲食含鐵豐富，易吸收，合理搭配。2.去除病因糾正不良飲食習(xí)慣和食物組成治療慢性失血性疾病3.鐵劑治療特效藥

口服：餐間口服為宜

二價(jià)鐵鹽：易吸收元素鐵劑量：每日4~6mg/kg，３次／日，每次<1.5~2mg/kg；或小劑量、間歇性補(bǔ)鐵（每日或每周1次，１mg/kg）。

＊注意影響吸收因素

藥品名稱劑型規(guī)格含元素鐵量每日劑量硫酸亞鐵0.3/片20%20~30mg/kg2.5%合劑5mg/ml0.8~1.2ml/kg

富馬酸鐵每片0.05或0.233%15~20mg/kg

干糖漿3.3%90~180mg/kg

葡萄糖酸亞鐵0.3/片12%40~50mg/kg

糖漿0.3g/10ml1ml/kg

琥珀酸亞鐵0.1/片35%9~18mg/kg

多糖鐵化合物150mg/膠囊46%8~12mg/kg(力蜚能)常用鐵劑劑量表注射鐵劑副作用多，慎用適應(yīng)證口服鐵劑治療無效?？诜磻?yīng)嚴(yán)重，改變劑型、劑量無改善者；胃腸手術(shù)后無法口服者。常用劑型

山梨醇構(gòu)椽酸鐵復(fù)合物；肌注。

右旋糖酐鐵復(fù)合物；肌注、靜注。

葡萄糖氧化鐵：靜注。

鐵劑治療反應(yīng)

12~14小時(shí)：含鐵酶恢復(fù)，煩躁等精神癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加。

網(wǎng)織紅細(xì)胞：2~3日↑，5~7日高峰，

2~3周后下降至正常。

Hb：1~2周漸升，3~4周正常。如3周后Hb上升<20%，查找原因。正常后繼用6~8周?！黾t細(xì)胞輸注一般不輸適應(yīng)證：

貧血嚴(yán)重，尤其發(fā)生心衰者。合并感染者

急需外科手術(shù)者。

Hb>60g/L者，可不必輸；Hb30~60g/L者，每次輸濃縮紅細(xì)胞4~10ml/kg；

貧血愈重，每次輸愈少。Hb<30g/L，等量換血；輸注量：

預(yù)防加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，全社會重視措施

1.提倡母乳喂養(yǎng)；

2.喂養(yǎng)指導(dǎo)：及時(shí)引入強(qiáng)化鐵食物，合理搭配；

3.補(bǔ)充鐵劑：早產(chǎn)兒生后２月。(nutritionalmegaloblasticanemia)營養(yǎng)性巨細(xì)胞性貧血定義由于VtB12/葉酸缺乏所致的大細(xì)胞性貧血，其臨床特點(diǎn)是貧血、神經(jīng)精神癥狀、RBC胞體變大、骨髓出現(xiàn)巨幼細(xì)胞、VtB12/葉酸治療有效.病因攝入不足：母乳(母素食)、羊乳(葉酸)、輔食吸收障礙:內(nèi)因子＋B12、小腸病變、藥物需要增加：生長發(fā)育快、慢性溶血消耗過多或代謝障礙：感染、酶缺乏葉酸缺乏的原因

◆攝入量不足：羊乳為主（含葉酸低）；牛乳加熱后葉酸造破壞?！羲幬铮洪L期廣譜抗生素→結(jié)腸含葉酸的細(xì)菌被清除；抗葉酸代謝藥物(甲氨喋呤等)；長期抗癲癇藥物?！粑詹涣迹郝愿篂a，小腸病變，小腸切除；◆需要增加：早產(chǎn)兒，慢性溶血；◆代謝障礙：遺傳性葉酸代謝病或參與葉酸代謝的酶缺乏。

發(fā)病機(jī)制B12、葉酸對血細(xì)胞發(fā)育影響還原酶/B12

葉酸四氫葉酸核苷酸/DNA合成巨幼細(xì)胞貧血細(xì)胞核分裂增殖障礙B12參與神經(jīng)髓鞘脂蛋白形成臨床表現(xiàn)多見6月~2歲兒童，起病緩慢。1.一般表現(xiàn)：多呈虛胖或顏面輕度浮腫，毛發(fā)纖細(xì)稀疏、黃色；嚴(yán)重者皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑。2.貧血表現(xiàn)：皮膚呈現(xiàn)蠟黃色，黏膜蒼白，偶有輕度黃疸；疲乏無力；肝、脾腫大。3.消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。4.精神神經(jīng)癥狀：煩躁不安，易怒VitB12缺乏：

表情呆滯、目光發(fā)直、對周圍反應(yīng)遲鈍，嗜睡、不認(rèn)親人，不哭不笑；智力、動(dòng)作發(fā)育落后甚至退步；重癥出現(xiàn)不規(guī)側(cè)震顫，手足無意識運(yùn)動(dòng)，甚至抽搐，感覺異常，共濟(jì)失調(diào)，踝震攣和

Babinski征陽性。

葉酸缺乏：神經(jīng)精神異常實(shí)驗(yàn)室檢查1.

外周血象大細(xì)胞正色素貧血RBC：大小不等、以大為主，嗜多色/嗜點(diǎn)彩中性粒細(xì)胞：變大、過分葉(早期診斷)Ret、BPC減少A.巨幼細(xì)胞貧血血象B.嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查2.

骨髓象增生明顯活躍，紅系為主粒紅系巨幼變，巨核系過分葉3.血清B12/葉酸濃度下降血清維生素B12和葉酸測定

VitB12<100ng/L(200-800ng/L)

葉酸<3μg/L(5-6μg/L)

其他血LDH↑

血膽紅素中等升高(維生素B12缺乏)

尿甲基丙二酸含量↑(維生素B12缺乏)A.有核細(xì)胞