維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南

維生素Ｄ與成年人骨骼

健康應(yīng)用指南天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

王璐

1.VitD的發(fā)現(xiàn)之旅2.VitD的定義3.VitD的分類4.VitD的來源及代謝5.VitD的功能6.需要VitD的人群維生素D的復(fù)習(xí)

維生素D的發(fā)現(xiàn)之旅

1824年有人發(fā)現(xiàn)服用魚肝油可以對佝僂病起到很好的治療作用1918年英國的梅蘭比爵士證實(shí)了佝僂病是一種營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的疾病，但當(dāng)時他卻誤認(rèn)為這是因?yàn)榫S

生素A缺乏造成的。1924年哥倫比亞大學(xué)的赫斯博士和威斯康里大學(xué)的斯廷克博士同時發(fā)現(xiàn)，用紫外線照射食物和動物后可以得到一種抗佝樓病的活性物質(zhì)，后來還發(fā)現(xiàn),

人體經(jīng)紫外線照射后，也產(chǎn)生了同樣的效應(yīng)。

維生素D的發(fā)現(xiàn)之旅

1930年

DGottingen大學(xué)的A.Windaus教授首先確定了維生素D的化學(xué)結(jié)構(gòu)1932年經(jīng)過紫外線照射麥角固醇而得到的維生素D2

的化學(xué)特性被闡明。1936年維生素D3的化學(xué)特性被確定。因?yàn)榫S生素D的發(fā)現(xiàn)與陽光有著密切的關(guān)系，所以人們經(jīng)常把維生素D叫做“陽光維生素”這就是維生素D的發(fā)現(xiàn)之旅。VitD的定義

能呈現(xiàn)膽鈣化固醇(維生素D3)生物活性的所有類固醇的總稱，是脂溶性維生素類。影響鈣、磷的吸收和貯存，有預(yù)防和治療佝僂病的功效。

VitD的分類

VitD即抗佝僂病維生素（鈣化醇），屬于類固醇，其包括VitD2和VitD3兩種。均屬于脂溶性的維生素。

VitD主要來源

含量較多的食物有魚肝油、含油脂的魚類如（三文魚、沙丁魚,大馬哈魚、紅鱒魚、鱈魚肝油、比目魚肝油）、奶油、雞蛋黃、雞鴨肝等動物肝臟以及牛奶。另外，維生素D可由人體經(jīng)紫外線照射后生成，所以日光浴是取得維生素D的可靠來源，所以提倡多做戶外活動。維生素D的來源及代謝1.來源內(nèi)源性外源性皮膚（7-脫氫膽固醇）紫外線膽骨化醇（VD3）動物（肝、蛋、乳）植物（植物油、蘑菇等）膽骨化醇（VD3）紫外線骨化醇（VD2）無活性2.代謝VD3（VD2）肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)線粒體（25-羥化酶）25-羥膽骨化醇（25-（OH）D3）腎近曲小管上皮線粒體（1-羥化酶）1，25-羥膽骨化醇（1，25-（OH）2D3）高血磷（－）低血磷（＋）高血鈣降鈣素（－）低血鈣甲狀旁腺素（＋）活性

維生素D的功能血鈣↑，促進(jìn)舊骨破壞，新骨形成。

（1）促進(jìn)小腸粘膜對鈣、磷的吸收。（2）促進(jìn)腎臟近曲小管對鈣、磷的重吸收。（3）促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，舊骨吸收，溶解鈣磷（4）促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，鈣鹽沉積。維生素D的功能

需要VitD的人群1、住在都市的人，特別是濃煙污染的地域的人應(yīng)該攝取更多的維生素D。2、夜間工作者、修女，或者是因?yàn)榉b、生活方式而不能充分得到陽光的人要特別注意在飲食中增加維生素D的攝取。3、如果您正服用抗痙攣的藥物，則必須增加對維生素D的攝取。4、飲用未添加維生素D牛奶的小孩必須增加維生素D的攝取量。5、皮膚顏色較黑且住在北方氣候地域的人需要更多的維生素D。

維生素Ｄ與成年人骨骼健康應(yīng)用指南

1.維生素D對骨骼健康的作用和中國成年人群維生素D參考值2.評估維生素D狀態(tài)3.維生素D檢測對象4.維生素D缺乏癥治療對象5.維生素D缺乏癥治療6.維生素D療效監(jiān)測7.維生素D中毒8.維生素D缺乏癥預(yù)防中國成年人群維生素D參考值建議中國健康執(zhí)業(yè)人員與美國醫(yī)學(xué)研究院、英國骨質(zhì)疏松學(xué)會和澳大利亞骨礦學(xué)會等同道持相同觀點(diǎn)：①血清25OHD＜３０ｎｍol/L(2.5ｎｍｏｌ／Ｌ＝１ｎｇ／ｍＬ），為維生素Ｄ缺乏；②血清２５ＯＨＤ３０-４９.９ｎｍｏｌ／Ｌ，為維生素Ｄ不足；③血清２５ＯＨＤ≥５０ｎｍｏｌ／Ｌ，為維生素Ｄ足夠。說明：由于在臨床中對于普通個體的維生素Ｄ實(shí)際需求量并不清楚，為了保證個體的維生素Ｄ狀況足夠或潛在益處，醫(yī)生也可建議使個體的維生素Ｄ達(dá)“適宜”狀態(tài)，血清２５ＯＨＤ可能需５０-７５ｎｍｏｌ／Ｌ或更高。評估維生素D狀態(tài)２５ＯＨＤ在循環(huán)中濃度為ｎｍｏｌ／Ｌ級單位，１，２５（ＯＨ）２Ｄ在循環(huán)中濃度為ｐｍｏｌ／Ｌ級單位。測量２５ＯＨＤ是反映體內(nèi)由陽光紫外線曝露和膳食來源的維生素Ｄ儲備的最好指標(biāo)。評估２５ＯＨＤ的主要方法是免疫分析法，同時還有高效液相色譜法、串聯(lián)質(zhì)譜法等。當(dāng)有臨床證據(jù)懷疑患者有維生素Ｄ缺乏癥時，就應(yīng)該進(jìn)行２５ＯＨＤ檢測。血鈣、甲狀旁腺素（ＰＴＨ）和堿性磷酸酶異常時，通常在維生素Ｄ缺乏癥的后期才表現(xiàn)出來。維生素D檢測對象臨床中可根據(jù)維生素Ｄ檢查需求的相關(guān)性，將人群分為４類:維生素Ｄ治療可能改善病情的骨病患者，或特殊治療之前需矯正維生素Ｄ缺乏的骨病患者(主要包括軟骨病和骨質(zhì)疏松癥患者)具有肌肉骨骼癥狀，疑診為維生素Ｄ缺乏癥的患者具有維生素Ｄ缺乏癥高危因素的無癥狀個體（包括孕婦和哺乳期婦女、老年人、日光暴露不足及膚色較深人群）無癥狀健康個體（健康人群普篩）維生素D缺乏癥治療對象血清２５ＯＨＤ＜３０ｎｍｏｌ／Ｌ，建議治療血清２５ＯＨＤ３０-４９.９ｎｍｏｌ／Ｌ：

具有下列高危因素者建議治療：①脆性骨折和骨質(zhì)疏松病史、或骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素；②應(yīng)用抗骨吸收藥物治療骨??；③具有癥狀疑為維生素Ｄ缺乏癥所導(dǎo)致；④具有易患維生素Ｄ缺乏癥的相關(guān)因素，如日光曝露不足、宗教或文化著裝、黑皮膚，等等。⑤甲狀旁腺素升高；⑥應(yīng)用抗癲癇藥物或口服糖皮質(zhì)激素；⑦吸收不良相關(guān)的情況。血清２５ＯＨＤ≥５０ｎｍｏｌ／Ｌ：說明維生素Ｄ在安全范圍；并提出建議，通過日光曝露和飲食維持充足維生素D水平維生素D缺乏癥治療遵循原則

⑴治療應(yīng)根據(jù)患者特征、病情狀況，同時結(jié)合維生素Ｄ制劑和劑型、維生素Ｄ檢測、以及季節(jié)等因素，綜合考慮治療方案

⑵應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)評估和檢測，應(yīng)用容易得到的維生素Ｄ制劑配方，具有良好患者治療依從性

⑶首選維生素Ｄ３作為維生素Ｄ制劑治療維生素Ｄ缺乏癥

⑷優(yōu)先推薦口服補(bǔ)充，然后再考慮胃腸外途徑⑸推薦治療方法為固定負(fù)荷劑量和維持治療的方法

⑹替代治療方案包括負(fù)荷量階段和維持階段

⑺可能有部分患者無法維持足夠的維生素Ｄ水平，因此，他們可能需在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，提供更為積極的替代或維持方案

⑻維生素Ｄ遺傳代謝異常，或合并疾病如慢性腎病、肉芽腫形成或甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等原因，可能有患者對維生素Ｄ治療的敏感性增加。維生素D缺乏癥治療

⑼當(dāng)需要快速矯正維生素Ｄ缺乏，如患者有疾病癥狀、或準(zhǔn)備開始高效抗吸收藥物治療，推薦治療方案是在固定負(fù)荷劑量的基礎(chǔ)上，隨后規(guī)則維持治療

⑽維生素Ｄ缺乏癥的矯正非緊迫時，或當(dāng)補(bǔ)充維生素Ｄ同時口服抗骨吸收藥物，或許可以進(jìn)行維持治療方案，而無需使用負(fù)荷劑量。

⑾提倡攝入足量膳食鈣，并鼓勵患者和醫(yī)師使用“鈣計(jì)算器”

⑿下面給藥方法已證明無效，或無效和中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此不推薦：

①應(yīng)用單次超劑量（３０００００ＩＵ或更高）使患者快速達(dá)到負(fù)荷量的方法；

②采用肌肉注射或口服維生素Ｄ的年儲備給藥方法；

③使用活性維生素Ｄ制劑（骨化三醇和阿法骨化醇）。維生素D缺乏癥治療治療方案舉例

⑴維生素Ｄ缺乏癥治療負(fù)荷量：達(dá)到總量約300000ＩＵ，可以每周或每日分開給予。具體方案根據(jù)當(dāng)?shù)鼐S生素Ｄ制劑的可應(yīng)用情況，舉例方案如下：①50000ＩＵ膠囊，每周1次，連續(xù)共6周（300000ＩＵ）。②20000ＩＵ膠囊，每周2次，連續(xù)共7周（280000ＩＵ）。③800ＩＵ膠囊，每日5次，連續(xù)共10周（280000ＩＵ）。

⑵維持方案可以在負(fù)荷量補(bǔ)足后１個月開始給予。維持劑量為每日800-2000ＩＵ（偶爾可達(dá)每日4000ＩＵ）；可以每日給予，或間隔給予較高劑量，但總維持量相同。維生素D療效監(jiān)測監(jiān)測主要目的在于觀察維生素Ｄ治療效果，同時發(fā)現(xiàn)在治療中顯露出的亞臨床原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者。持續(xù)治療至少3個月后進(jìn)行維生素Ｄ檢測，部分患者可能需６個月。一般不需常規(guī)監(jiān)測血清250ＨＤ，但患者有維生素Ｄ缺乏癥狀、吸收不良、懷疑用藥效果不佳等，可能需常規(guī)監(jiān)測血清250ＨＤ最后用足負(fù)荷量的１個月；或開始維生素Ｄ補(bǔ)充后，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥顯露，此時需檢測校正血清鈣維生素D中毒定義：當(dāng)維生素Ｄ持續(xù)到達(dá)高水平，如250HD＞150nmol/L（＞60ng/ml），有可能出現(xiàn)潛在副作用；持續(xù)血清250HD＞500nmol/L（＞200ng/ml）可認(rèn)為是潛在維生素Ｄ中毒表現(xiàn)：維生素Ｄ中毒可引起非特異性癥狀，如食欲不振、體重減輕、多尿、心律失常等；同時，明顯癥狀包括因慢性持續(xù)血鈣水平升高導(dǎo)致血管和組織鈣化，影響心臟、血管和腎臟。高鈣尿癥和腎結(jié)石的癥狀一般不嚴(yán)重。維生素D缺乏癥預(yù)防人體維生素Ｄ來源包括陽光照射皮膚合成、食物和補(bǔ)充添加。在通常情況下，皮膚受Ｂ簇紫外線照射合成維生素Ｄ是最主要來源（占80%-90%或更多）。陽光照射皮膚合成維生素Ｄ量受多因素影響，如曝露時間、曝露時間長短和面積、季節(jié)、緯度、年齡、性別、皮膚顏色等。如果個體很少曝露日光，應(yīng)該從食物和添加劑中獲得足量維生素Ｄ，進(jìn)行維生素Ｄ添加補(bǔ)充。含維生素Ｄ的天然食物很少。中國營養(yǎng)學(xué)會制定