臨床科研設計

臨床科研設計心臟雜志編輯部第四軍醫(yī)大學流行病學教研室孫長生一、必要性二、設計類型三、基本組成四、基本原理五、主要注意事項六、設計參考格式必要性臨床科研的特點1.研究對象的個體差別大2.臨床情況復雜，非研究因素多3.觀察指標多屬軟指標4.實施困難(樣本量、依從性、醫(yī)學倫理)論文的質量保證論文寫作的基本要求創(chuàng)新性（先進性）科學性（真實性）實用性（實踐性）可讀性（規(guī)范性）真實性與主觀愿望之間存在距離臨床研究設計與效果評價（考核同一種療法）研究設計效果評價顯著中等不顯著無對照組2471非隨機分組1032隨機對照試驗(雙盲)013表18次卡介苗人群預防接種試驗結果試驗地區(qū)開始年份對象人數(shù)隨訪年限保護率(％)北美1935兒童與青年30089-1180芝加哥1937幼兒331812-2375喬治亞1947兒童483920-56波多黎各1949兒童與青年7797218-2029阿拉巴馬1950普遍人群34767206英國1950青年322822076Medanapulle1950普通人群1087716-2120南印度1968普通人群1150007.5-32表28次卡介苗預防試驗中偏倚控制

情況分析（是否滿意）地區(qū)分組結核病危險因素分析隨訪診斷(盲法)北美是是是是（是）芝加哥否是是是（是）喬治亞是是否否（否）波多黎各是是否否（否）阿拉巴馬是是否否（可疑）英國是是是是（是）Medanapulle否是否否（可疑）南印度是否否否（是）設計類型不同的問題要用不同研究方法去解決，沒有哪種方法處處適用。一、描述性研究個案報告病例分的現(xiàn)況調查二、分析性研究病例對照研究隊列研究三、實驗性研究干預性研究臨床試驗診斷評價試驗論證強度基本組成研究因素研究對象效應研究因素擬解決的問題：（決定創(chuàng)新性、實用性）調查危險因素評價一個診斷試驗的診斷價值評價藥物、措施的治療效果研究對象：受試對象(決定科學性）診斷標準、納入、排除標準基本特征分組方法不同類型研究的對象和分組是不同的現(xiàn)況研究：一般人群或抽樣調查時不分組病例對照研究：按是否患病分為病例組和對照組隊列研究：未出現(xiàn)結局者，按暴露與否，分為暴露組和對照組診斷評價研究：懷疑患有某病，需做診斷和鑒別診斷者，進入研究時不分組。臨床試驗：同質患者，隨機化分組效應觀察指標和判定標準（決定先進性）現(xiàn)況調查：疾病診斷標準、相關因素定義病例對照：暴露定義，強度分級標準隊列研究：疾病診斷標準預后研究：結局的標準臨床試驗：治愈、顯效、有效、無效標準診斷試驗：陽性、陰性的標準二、基本原理也是基本方法是科學性的集中體現(xiàn)研究實例：“復方三七0”治療100例病毒性肝炎臨床資料住院患者100（男74，女26）例，年齡15歲以下9例，16-45歲87例，46歲以上4例；病程最長5年，最短半年。診斷標準：病毒性肝炎防治方案。治療方法自擬復方三七0：西藥：甲硝噠唑中藥：白芍、當歸、茯苓對照組：西藥對照組中藥對照組安慰劑對照組療效標準臨床治愈：主要癥狀消失，肝功正常：ALT:<40u,HBsAg（-），HBeAg（-），隨訪1年無異常?；局斡鹤杂X癥狀消失，肝功正?；蛞豁椵p度異常HBsAg（-）。無效：諸癥不減，肝功能仍異常。復方三七0治療100例病毒性肝炎組別人數(shù)有效人數(shù)％復方三七0組1009696.0中藥對照組503060.0西藥對照組302273.3安慰劑對照2000.0組間比較（P值）中藥對照組西藥對照組安慰劑對照組復方三七0組<0.001<0.01<0.001中藥對照組>0.05<0.001西藥對照組<0.001結論：組成復方三七0的中藥組方和西藥甲硝噠唑治療病毒性肝炎都是有效的，復方三七0治療病毒性肝炎的效果更佳。分析：本文設有對照組，而且是多個，有利于把問題說得更清楚，設有對照組，這應是一個基本原理。設有對照組，且做了認真的統(tǒng)計學分析，就能判定復方三七0的療效嗎？背景資料：病毒性肝炎包括甲型、乙型和其它甲型肝炎：100％自愈乙型肝炎急性：90％自愈,10％轉為慢性慢性：自愈率較低。急性病毒性肝炎中約60％~70％為甲型肝炎30％~40%為乙型肝炎根據(jù)背景資料，你想到什么問題？受試對象各組構成是否相當（可比性）？仔細觀察結果表，發(fā)現(xiàn)安慰劑組20人中一人都未能自愈？這說明受試對象是作者按自己的意愿選擇的久治不愈的慢性乙肝患者。復方三七0組是否作者也是有意選擇的？怎樣才能使各組構成彼此相近？最好的辦法是隨機化分組。隨機是另一個重要原理隨機有二層含義：隨機抽樣：各類型研究均應如此

隨機化分組：適用于實驗性研究

基本原理（基本方法）對照隨機盲法

盲法：好處：客觀，觀察分析結果時免受主觀意識影響。原則：能盲盡量盲，盲比不盲好，但不宜盲時不要盲。用途：各類研究主要注意事項：代表性可比性力避偏性代表性：樣本要能代表目標人群（靶人群）如何保證代表性：

一段時間內的連續(xù)病例隨機抽樣樣本量大多中心可比性：分組后兩組間在可能影響觀察結果的主要因素方面達到均衡（P>0.05）。

如何保證可比性：隨機化分組（最佳方法）限制配比力避偏倚：偏倚是系統(tǒng)誤差，是錯誤所致，應盡力避免但很難如愿，因為它像人的影子，與人形影不離。偏倚可能來自科研的各個環(huán)節(jié)90-150型作訓鞋防傷性能隨機對照

人群試驗兩組足踝部傷發(fā)生率組別參試人數(shù)實調人數(shù)受傷人數(shù)受傷率(％)試穿組1000089086417.2對照組100008505199023.42=889.21520.001=10.828P<0.001第一階段間歇期第二階段試穿組試穿組對照組對照組甲組乙組設計參考格式臨床試驗診斷試驗評價病例對照研究[臨床試驗]題目立論依據(jù)：目的意義、研究背景（國內外研究現(xiàn)狀與存在問題，本研究的創(chuàng)新點，學術水平與有無實用推廣價值）（一）研究對象1.病例選擇（1）來源（連續(xù)病例，還是抽樣樣本，是門診還是住院病例，是一所醫(yī)院還是多中心等）（2）診斷標準：病例診斷標準的文獻根據(jù)（3）納入、排除標準2.對照組的類型3.隨機化分組的方法4.樣本大?。ㄒ罁?jù)）（二）治療方案與療效判定標準1.實施方案的標準化與輔助療法、護理措施的標準化、安全措施與注意事項（是否使用盲法，保證依從性的措施）。2.療效與副作用測量指標、判定標準、測量時間與方法，并說明制訂標準的依據(jù)。（三）資料整理與分析1.均衡性檢驗2.率的名稱（有效率、病死率……）與計算公式3.數(shù)據(jù)整理，結果比較表格式樣，顯著性檢驗的統(tǒng)計學方法。4.可能存在的偏倚及分析方法（四）控制偏倚的措施

前面尚未提到的防偏倚措施，如控制信息偏倚、干擾、沾染、失訪等。（五）可行性（病例來源、設備條件與經(jīng)費）（六）注意事項（此項可以不說）（七）參考文獻[診斷試驗的評價]題目立論依據(jù)：目的意義、研究背景（國內外研究現(xiàn)狀）、學術水平與有無推廣價值。（一）研究對象1.來源2.納入、排除標準3.樣本大小與確定依據(jù)（二）方法與測量1.被評價的診斷方法：儀器、試劑、試驗方法及質控措施；觀測指標與判讀方式。2.標準診斷方法（金標準）：試驗方法、操作者、判定標準（說明文獻依據(jù)）（三）控制偏倚的措施（四）資料整理與分析1.截斷點的選擇方法2.數(shù)據(jù)整理表格式樣3.評價指標（含計算公式）（1）真實性（2）可靠性（五）可行性（病例來源、設備條件與經(jīng)費）（六）注意事項（此項可以不設立）（七）參考文獻[病例對照研究]題目立論依據(jù)目的意義，國內外研究進展，存在問題，本課題擬解決什么問題、學術價值與理論意義（一）研究對象1.病例組的來源、選擇方式、診斷標準2.病例與對照比較的方式：成組、配比；配比的條件；病例與對照的比例；對照的來源、選擇方式、是否設多重對照