乳腺癌的2016年放療進(jìn)展

乳腺癌放療進(jìn)展中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)李曄雄腫瘤醫(yī)院放療科乳腺癌的放射治療早期侵潤(rùn)性乳腺癌保乳術(shù)后放療是標(biāo)準(zhǔn)治療保乳術(shù)后高齡低?；颊呤欠裥枰暖?？DCIS保乳術(shù)后放療？乳腺癌根治術(shù)后放療適應(yīng)證和靶區(qū)乳腺癌照射技術(shù)和毒副作用乳腺癌大分割照射乳腺癌放療的作用放療是早期乳腺癌保乳術(shù)后的一部分降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率30-40%→5-10%提高遠(yuǎn)期生存率3-5%T3-4或N2-3乳腺癌根治術(shù)后放療降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率20-30%→5%提高遠(yuǎn)期生存率5-7%乳腺癌放射治療適應(yīng)證早期乳癌保乳術(shù)后改良根治術(shù)后≥4個(gè)腋窩淋巴結(jié)T3-4絕對(duì)適應(yīng)證早期乳癌保乳術(shù)后>70歲,T1N0,ER/PR+改良根治術(shù)后T1-2N0M0不需要放療相對(duì)適應(yīng)證T1-2N1根治術(shù)后轉(zhuǎn)移性乳腺癌EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—EBCTCG:MetaAnalysis1995年開始的隨機(jī)對(duì)照研究78個(gè)RCT,42000人放療vs無放療:23500人大手術(shù)vs小手術(shù):9300人大手術(shù)vs放療:9300人EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,20057311例BCS+腋淋巴結(jié)清掃(17%淋巴結(jié)陽(yáng)性):BCT放療對(duì)乳腺相關(guān)和總生存率的影響—Metaanalysis:10trials乳腺相關(guān)死亡率總死亡率BCSvs

BCS+RTEBCTCG.Lancet,366:2087-2106,20056097例腋窩淋巴結(jié)陰性:BCSvsBCS+RTBCT放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—Metaanalysis:10trials局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率BCT放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—Metaanalysis:10trialsEBCTCG.Lancet,366:2087-2106,20051214淋巴結(jié)陽(yáng)性:BCSvsBCS+RT局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對(duì)局部復(fù)發(fā)和生存的影響—EBCTCG:MetaAnalysis2000年前17項(xiàng)RCT保乳手術(shù)放療vs無放療:10801人低危和高危病人象限切除或部分切除EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對(duì)局部復(fù)發(fā)和生存的影響—EBCTCG:MetaAnalysisEBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對(duì)復(fù)發(fā)和生存的影響—EBCTCG:淋巴結(jié)陰性病人手術(shù)手術(shù)+放療10年復(fù)發(fā)(%)31.015.615年乳腺死亡20.517.2EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對(duì)復(fù)發(fā)和生存的影響—EBCTCG:淋巴結(jié)陽(yáng)性病人手術(shù)手術(shù)+放療10年復(fù)發(fā)(%)63.742.515年乳腺死亡51.342.8復(fù)發(fā)乳腺癌死亡絕經(jīng)后早期低危乳腺癌內(nèi)分泌治療后是否還需要放療？早期低危乳腺癌保乳術(shù)后放療FylesAW,etal.NEJM,351:963-970,2004Authors入組條件N0治療5年局部復(fù)發(fā)率(%)5年生存率(%)HughesKS(CALGB/RTOG/ECOG)≥70,T1N0M0,ER+317319RT+TAMTAM1(5),2(10)4(5),10(10)P<0.0018786P=0.94KunklerIH(2015)≥65,T1N0M0,≤3cm,ER+658668RT+TAMTAM1.34.1P=0.000293.993.9P=0.34FylesAW(Canada)≥50,T1-2N0M0,ER+386383RT+TAMTAM0.67.7P<0.00191%(DFS)84%(DFS)P=0.004HughesKS,etal.NEJM2004,JCO2013KunklerIH,etal.LancetOncol,16:266,2015絕經(jīng)后早期乳腺癌內(nèi)分泌治療后是否還需要放療？HughesKS,etal.JCO,31:2382-87,2013CALGB9343:≥70歲,T1N0M0,ER+98%vs90%老年乳腺癌BCS術(shù)后是否需要放療

PRIMEII≥65歲—研究結(jié)果KunklerIH,etal.LancetOncol,16:266,2015絕經(jīng)后早期乳腺癌內(nèi)分泌治療后是否還需要放療？FylesAW,etal.NEJM,351:963-970,2004CANADA:≥50歲DFS局部復(fù)發(fā)率導(dǎo)管內(nèi)原位癌保乳術(shù)后放療價(jià)值S+RTSPEORTC10853(N=1010)5075034年無局部復(fù)發(fā)率(%)91840.00510年無局部復(fù)發(fā)率(%)85740.000110年無DCIS復(fù)發(fā)生存率(%)93860.001110年無浸潤(rùn)癌復(fù)發(fā)生存率(%)92870.0065NSABPB-17(N=818)4134055年浸潤(rùn)癌復(fù)發(fā)率(%)3100.00110年無事件生存率(%)85740.001UKCCCR(N=1030)52250810年浸潤(rùn)癌復(fù)發(fā)率(%)5.610.10.00110年DCIS復(fù)發(fā)率(%)411.60.0001

浸潤(rùn)癌+DCIS復(fù)發(fā)率(%)10.623.20.0001Sweden(N=1067)53453310年同側(cè)乳腺?gòu)?fù)發(fā)率降低(n)64(↓16%)1410.001低危DCIS保乳術(shù)后放療RTOG9804:入組條件乳腺片發(fā)現(xiàn)的DCIS單中心病變中低核分級(jí)小于2.5cm年齡>26歲切緣>3mmMcCormickB,etal.JCO,33:709,2015接受TAM治療計(jì)劃入組1790例實(shí)際入組636例低危DCIS保乳術(shù)后放療RTOG9804:結(jié)果McCormickB,etal.JCO,33:709,2015低危DCIS保乳術(shù)后放療RTOG9804:結(jié)果McCormickB,etal.JCO,33:709,2015證據(jù)乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌局部切除術(shù)后放射治療能顯著降低局部復(fù)發(fā),并提高生存率。(LevelI)IMRT降低乳腺急性和長(zhǎng)期毒副作用作者入組條件分組結(jié)果Pignol,2008早期乳腺癌T1-2,LN≤4個(gè)保乳術(shù)后IMRT50Gy:170例常規(guī)50Gy:161例局部補(bǔ)量16GyIMRT顯著降低3-4度皮膚反應(yīng),濕性皮膚反應(yīng)從47.8%降至31.2%.Donoven,2007早期乳腺癌T1-3aN0-1保乳術(shù)后IMRT50Gy:118例常規(guī)50Gy:122例局部補(bǔ)量11GyIMRT顯著改善乳房美容效果,5年外形變化從58%減少至40%.Mukesh,2013早期乳腺癌T1-3aN0-1保乳術(shù)后IMRT40Gy/15次:410例常規(guī)40Gy/15次:404例IMRT顯著改善整體美容效果,5年從22%減少至12%,嚴(yán)重皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張從6%至3%.乳腺癌根治術(shù)后放療EBCTCG.Lancet,383:2127-35,2014放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—EBCTCG:MetaAnalysis2000年前開始的隨機(jī)對(duì)照研究接受全乳切除比較放療和無放療包括22項(xiàng)隨機(jī)研究,8135人EBCTCG.Lancet,383:2127-35,2014放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—EBCTCG:700例淋巴結(jié)陰性EBCTCG.Lancet,383:2127-35,2014放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—EBCTCG:3131例淋巴結(jié)陽(yáng)性EBCTCG.Lancet,383:2127-35,2014放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—EBCTCG:1314例pN1-3EBCTCG.Lancet,383:2127-35,2014放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—EBCTCG:1133例pN1-3接受全身治療EBCTCG.Lancet,383:2127-35,2014放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—EBCTCG:1772例pN4+國(guó)內(nèi)乳腺癌根治術(shù)后放療現(xiàn)狀約50%的高危病人需要放療而未做放療放療未放療高危(n=870)48.651.4中危(n=625)14.785.3低危(n=1169)5.294.8全國(guó)七家放療單位1999-2008年選取1個(gè)月乳腺癌病人共3760例根治術(shù)WangSL,etal.PRO,3:209,2013T3-4orN2T1-2N1(爭(zhēng)議)T1-2N0建議放療不建議放療乳腺癌放射治療技術(shù)應(yīng)用高能X線和電子線照射野靶區(qū)的改進(jìn)不做內(nèi)乳區(qū)和腋窩照射更好地保護(hù)心臟大血管Darby

SC,

et

al.

NEJM,

368:11,

20132168例乳腺癌接受放療(丹麥)乳腺照射劑量和缺血性心臟病發(fā)生率線性相關(guān)NilssonG,etal.JCO,30:380,2012每1Gy增加7.4%;無閾值,持續(xù)增高;有或無心臟病史都增加,但有心臟病史危險(xiǎn)性更高44%發(fā)生在10年內(nèi)Giordano,JNCI,97:419-424,200527283例病人，中位隨診111個(gè)月放療病人15年缺血性心臟病死亡率—SEERData-Base治療時(shí)間RightLeft升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%乳腺癌保留乳房術(shù)后放療技術(shù)不加組織填充物和乳罩：皮膚不是照射靶區(qū)固定或填充：破壞建成區(qū)，增加皮膚照射劑量，增加皮膚濕性反應(yīng)和纖維化，影響美容效果乳腺癌根治術(shù)后放療—靶區(qū)胸壁:必需照射鎖骨上和腋頂:必需照射腋窩:選擇性照射內(nèi)乳:選擇性照射乳腺癌根治術(shù)后化療后局部區(qū)域失敗部位局部區(qū)域失敗部位(占復(fù)發(fā)病人的%)作者研究組時(shí)間治療復(fù)發(fā)例數(shù)胸壁鎖骨上下腋窩內(nèi)乳WallgrenIBCSGI-VII1978-1986MRM化療,未做放療113853%26%13%1%TaghianNSABP15,16,18,22.251984-1994MRM化療,未做放療115756.9%22.6%11.7%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF,未做放療12468%47%14%8%占所有病人的比例10-30%18%0-3%0-4%乳腺癌根治術(shù)后胸壁電子線照射WangSL,etal.PRO,2:106,2012328例乳腺癌83%為T3-4或N2-3全部接受胸壁電子線照射中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率5.9%5年總生存率83.1%5年無復(fù)發(fā)生存率72.5%入組條件年齡<76歲,絕經(jīng)前或絕經(jīng)后腫瘤位于中央或內(nèi)側(cè),腋淋巴結(jié)陽(yáng)性或陰性腫瘤位于外側(cè),腋淋巴結(jié)陽(yáng)性隨機(jī)分為內(nèi)乳區(qū)照射或不照射1991-1997,法國(guó),1281例RomestaingP,etal.RadiotherOncol,56(supple1):S85,2000乳腺癌改良根治術(shù)后內(nèi)乳區(qū)照射SFROTrial—隨機(jī)對(duì)照研究HennequinC,etal.IJROBP,86:860,2013乳腺癌改良根治術(shù)后內(nèi)乳區(qū)照射SFROTrial—隨機(jī)對(duì)照研究10年OS,62.6%vs59.3%,p=0.8VeronesiU,etal.EurJCancer35:1320-5,1999意大利美蘭:

內(nèi)乳清掃結(jié)果乳腺癌內(nèi)乳清掃術(shù)未改善生存率總生存率擴(kuò)大根治(342)根治(374)復(fù)發(fā)類型

局部遠(yuǎn)處局部+遠(yuǎn)處對(duì)側(cè)4413018446131242死亡原因

乳腺癌其它腫瘤非腫瘤不明19455213201145326年齡≤75歲I-III期乳腺中央?yún)^(qū)侵犯N0-3

或外象限伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移BCT或根治術(shù),前哨淋巴結(jié)活檢乳腺癌改良根治術(shù)后內(nèi)乳區(qū)照射EORTC22922—入組條件PoortmansPM,etal.NEJM,373:317,20154004例入組隨機(jī)分組:內(nèi)乳+鎖骨上照射PoortmansPM,etal.NEJM,373:317,2015乳腺癌術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)照射EORTC22922/10925—隨機(jī)對(duì)照研究10年OS,62.6%vs59.3%,p=0.8前哨淋巴結(jié)或腋淋巴結(jié)陽(yáng)性或

淋巴結(jié)陰性伴高危特征:BCT全乳照射后化療乳腺癌改良根治術(shù)后內(nèi)乳區(qū)照射NCICMA.20—入組條件1832例入組隨機(jī)分組:內(nèi)乳+鎖骨上腋窩照射WhelanTJ,etal.NEJM,373:307,2015WhelanTJ,etal.NEJM,373:307,2015乳腺癌術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)照射MA.20—隨機(jī)對(duì)照研究10年OS,62.6%vs59.3%,p=0.8乳腺癌術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)照射MA.20—隨機(jī)對(duì)照研究10年OS,62.6%vs59.3%,p=0.8WhelanTJ,etal.NEJM,373:307,2015國(guó)內(nèi)乳腺癌改良根治術(shù)后放療現(xiàn)狀WangSL,etal.JRadiatOncol,inpress照射部位胸壁鎖骨上下內(nèi)乳區(qū)腋窩乳腺癌大分割照射乳腺癌保乳術(shù)后不同照射劑量分割的研究研究者時(shí)間分期例數(shù)劑量分割單次劑量10年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率(%)10年死亡率(%)STARTTrialA20082013pT1-3aN0-1M074975073750Gy/25次/5周41.6Gy/13次/5周39Gy/13次/5周2.0Gy3.2Gy3.0Gy