有機(jī)硝酸酯規(guī)范使用

規(guī)范使用靜脈硝酸酯的思考與探討

------ACC/ESC指南推薦大連市中心醫(yī)院心內(nèi)科鄭曉群提綱靜脈硝酸酯使用的國(guó)際指南推薦靜脈硝酸酯規(guī)范化使用的思考與探討靜脈硝酸酯臨床使用現(xiàn)狀與中國(guó)指南的問題(一)靜脈硝酸酯使用的國(guó)際指南推薦(一)靜脈硝酸酯使用的國(guó)際指南推薦適應(yīng)征及禁忌癥使用方法持續(xù)使用中耐藥的處理停藥指征及方法適應(yīng)征及禁忌癥使用方法持續(xù)使用中耐藥的處理停藥指征及方法(一)靜脈硝酸酯使用的國(guó)際指南推薦適應(yīng)征急性冠脈綜合征（UA/NSTEMI/STEMI）＋持續(xù)性缺血＋高血壓＋心衰急性心衰不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死(ACC2007)非ST段抬高ACS抗缺血治療IB急性ST段抬高心肌梗死(ACC2007)急性STEMI急診室早期處理IC急性ST段抬高心肌梗死(ACC2007)急性STEMI入院后藥物治療1、48小時(shí)內(nèi)IB2、48小時(shí)后IB3、24-48小時(shí)后無(wú)缺血IIbB急性ST段抬高心肌梗死(ACC2007)急性STEMI合并肺淤血IC禁忌癥NSTE-ACS(ACC2007)禁忌癥STEMI(ACC2007)急性心衰靜脈硝酸酯使用(ESC2008)適應(yīng)征：急性心衰：SBP>110mmHg,靜脈有機(jī)硝酸酯(IB);

急性心衰：SBP90-110mmHg，謹(jǐn)慎使用。禁忌癥：癥狀性低血壓;SBP<90mmHg;

嚴(yán)重梗阻性瓣膜病.適應(yīng)征急性冠脈綜合征（UA/NSTEMI/STEMI）＋持續(xù)性缺血＋高血壓＋心衰急性心衰ACS靜脈硝酸酯使用禁忌癥（ACC2007）SBP＜90mmHg或血壓較基線值下降30mmHg低血容量、右室梗死嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50bmp)或心動(dòng)過(guò)速（無(wú)心衰癥狀HR100bmp）嚴(yán)重梗阻性瓣膜病合用磷酸二酯酶抑制劑：西地那非24h、他達(dá)那非48h、伐地那非？不能影響改善預(yù)后的藥物BB或ACEI的使用適應(yīng)征與禁忌癥使用方法持續(xù)使用中耐藥的處理停藥指征及方法(一)靜脈硝酸酯使用的國(guó)際指南推薦使用方法靜脈硝酸酯啟用時(shí)機(jī)靜脈硝酸酯的使用方法及劑量靜脈硝酸酯效果的評(píng)價(jià)ACS靜脈硝酸酯的啟用時(shí)機(jī)舌下硝酸甘油5分鐘間隔3次癥狀無(wú)緩解IC硝酸酯靜脈使用的方法與時(shí)間(ACC2007)NSTE-ACS后頭48小時(shí)內(nèi)靜脈持續(xù)使用硝酸酯靜脈使用的方法與時(shí)間(ACC2007)STEMI48小時(shí)內(nèi)缺血48小時(shí)后缺血24-48小時(shí)無(wú)缺血持續(xù)應(yīng)用硝酸酯靜脈使用的劑量（ACC2007）靜脈硝酸酯使用的劑量調(diào)整（ACC2007）靜脈硝酸酯使用的療效判定(NSTE-ACS)癥狀緩解/平均動(dòng)脈壓較基線下降10%－30%靜脈硝酸酯使用的療效判定(STEMI)呼吸困難緩解/平均動(dòng)脈壓較基線下降10%－30%或HR增加10次靜脈硝酸酯急性心衰使用方法與劑量(ESC2008)硝酸酯類(NTG/ISDN/ISMN)應(yīng)持續(xù)靜脈使用。緩慢滴定靜脈使用劑量以避免BP過(guò)大降低，動(dòng)脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)非常規(guī)使用但有利于邊緣血壓者劑量滴定。靜脈NTG：起始劑量10-20ug/min，每3-5min以5-10ug/min劑量遞增滴定。急性心衰劑量推薦(ESC2008)

有機(jī)硝酸酯及劑量推薦藥物適應(yīng)征劑量硝酸甘油肺淤血/肺水腫10-20ug/min起始

SBP>90mmHg遞增至200ug/min異舒吉肺淤血/肺水腫1mg/h起始，

SBP>90mmHg遞增至10mg/h硝普納高血壓心衰0.3ug/kg/min起始肺淤血/肺水腫SBP>90mmHg遞增至5ug/kg/min奈西立肽肺淤血/肺水腫2ug/kg推注+SBP>90mmHg0.015ug-0.03ug/kg/min適應(yīng)征及禁忌癥（指南推薦）使用方法（指南推薦）持續(xù)使用中耐藥的處理（指南推薦）停藥指征及方法（指南推薦）(一)靜脈硝酸酯使用的國(guó)際指南推薦持續(xù)使用中耐藥的處理（ACC2007）周期性遞增計(jì)量適應(yīng)征及禁忌癥（指南推薦）使用方法（指南推薦）持續(xù)使用中耐藥的處理（指南推薦）停藥指征及方法（指南推薦）(一)靜脈硝酸酯使用的國(guó)際指南推薦停藥指征及方法癥狀穩(wěn)定后12-24小時(shí)，逐步遞減靜脈用量并轉(zhuǎn)換為口服或外用制劑。停藥指征及方法驟然停用靜脈用藥惡化ECG的缺血性改變推薦劑量遞減。(一)靜脈硝酸酯使用的國(guó)際指南推薦小結(jié)適應(yīng)征：ACS(持續(xù)性缺血/心衰/高血壓)

急性心衰（KillipII-III級(jí)）禁忌癥：低血壓、PDEI、嚴(yán)重梗阻、RV-MI使用方法：持續(xù)使用、遞增劑量滴定療效評(píng)定：癥狀緩解/SBP↓10-30mmHg停藥時(shí)機(jī)：癥狀穩(wěn)定12-24h，避免驟停（二）靜脈硝酸酯使用

的思考與探討

問題靜脈使用硝酸酯為什么需要滴定至血壓的下降？靜脈使用硝酸酯為什么需要持續(xù)使用？靜脈使用硝酸酯為什么使用至癥狀穩(wěn)定后12～24h？靜脈(Capacitance)動(dòng)脈(Conduction)小動(dòng)脈(Resistance)NitratedoseAbramsJ,AmHeartJ,110;216-24,19853-7mg/h7-12mg/h1-3mg/hIOS.ivdoseBaseline(3mg/h)靜脈硝酸酯：劑量依賴的擴(kuò)張血管效應(yīng)ACS的冠脈血管變化Porseuille’sFormulaQ=r48L(P1-P2)半徑1211.1流量11411.46阻力11/1610.73ACS時(shí)，冠脈血管擴(kuò)張?jiān)黾友┑哪芰π募『难趿康臎Q定因素心率：射血時(shí)間/min=左心室射血時(shí)間x心率心肌收縮力：主要因素主動(dòng)脈的血壓心室壁張力：T=Pr/2h；r取決于心室內(nèi)容量Laplace定律：T=Pr/2hP：收縮期心室內(nèi)壓；r：心腔半徑；h：室壁厚度改善缺血，平衡供求大劑量：SBP擴(kuò)張阻力小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷心肌收縮力相對(duì)減弱（心肌需氧量的決定因素）心輸出量增加中劑量：擴(kuò)張心外膜冠脈有利于血液向缺血區(qū)的流動(dòng)，增加灌注與供氧擴(kuò)張側(cè)枝血管，利于血液經(jīng)側(cè)枝更多流向缺血區(qū)預(yù)防或逆轉(zhuǎn)冠脈收縮或痙攣避免“竊血”現(xiàn)象：對(duì)比潘生丁小劑量：心室舒張末壓主要擴(kuò)張容量血管，回心血量下降、前負(fù)荷下降，心室容積下降，左心室充盈壓力心室壁張力下降（心肌需氧量的決定因素）降低需求增加共給急性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)分型PCWP18mmHgCI2.2L/min/m2H-IC-I干、暖H-IIC-II潮、暖H-IIIC-III干、冷H-IVC-IV濕、冷異舒吉[50-533ug/min(326±176ug/min)]RothA,WeberL,FreidenbergerL,etal.Hemodynamiceffectsofintraveousisosorbide

dinitrateandnitroglycerineinacutemyocardialinfarctionandelevatedpulmonaryarterywedgepressure.Chest,1987;91:190-196.驟然停用靜脈異舒吉PCWP變化RothA,WeberL,FreidenbergerL,etal.Hemodynamiceffectsofintraveousisosorbide

dinitrateandnitroglycerineinacutemyocardialinfarctionandelevatedpulmonaryarterywedgepressure.Chest,1987;91:190-196.

一

般

劑

量

為

2-7mg/h,需

要

時(shí)

可用

到

15mg/h

這

種

給

藥

速

度

是

大

多

數(shù)

研

究

者

所

推

薦

的

最

大

劑

量。有

報(bào)

道

最

大

劑

量

曾

用

到

50mg/h。

異舒吉推薦劑量異舒吉靜脈應(yīng)用的療效判斷指標(biāo)

硝酸酯劑量個(gè)體變異很大，臨床應(yīng)用應(yīng)該以血壓下降為有效作用依據(jù)，足量使用：

--血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10mmHg--高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30mmHg--心衰癥狀或心絞痛癥狀明顯緩解

--在靜脈滴注過(guò)程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用摘自<急性心肌梗死診斷和治療指南>2001年中華心血管病雜志2001,29(12)異舒吉治療心絞痛劑量對(duì)單純的冠心病心絞痛患者使用異舒吉的劑量初始劑量：1-2mg/h開始,最佳劑量根據(jù)疼痛的緩解調(diào)節(jié),直至監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓下降5-20%左右的最佳范圍(10-30mmHg)如果伴有高血壓劑量需要提高,直到平均動(dòng)脈壓降到正常范圍對(duì)某一具體病例，可能超過(guò)上述用量;異舒吉的用量，往往要根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)狀況進(jìn)行調(diào)整采用異舒吉?針劑治療，須持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(三)靜脈硝酸酯臨床使用現(xiàn)狀

與中國(guó)指南的問題

靜脈硝酸酯使用的臨床現(xiàn)狀1、適應(yīng)征選擇不當(dāng)；2、小劑量、短療程間斷使用3、忽視個(gè)體化劑量滴定；4、忽視療效的判定；5、混淆耐藥的概念（急性期治療耐藥與長(zhǎng)期治療耐藥）;6、劑型選擇不但（ISMN的濫用）

國(guó)內(nèi)硝酸酯規(guī)范化使用專家共識(shí)與ACC/AHA一致：

硝酸酯劑量個(gè)體變異很大，臨床應(yīng)用應(yīng)該以血壓下降為有效作用依據(jù)，足量使用：

--血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10mmHg；

--高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30mmHg；

--在靜脈滴注過(guò)程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。摘自<急性心肌梗死診斷和治療指南>2001年中華心血管病雜志2001,29(12)國(guó)內(nèi)硝酸酯規(guī)范化使用專家共識(shí)國(guó)內(nèi)硝酸酯規(guī)范化使用專家共識(shí)持續(xù)使用中耐藥的處理由于硝酸酯的耐用性僅是部分性的，增加劑量依然有效，因此在心絞痛頻繁發(fā)作的患者，不宜采用間歇給藥。硝酸酯耐藥通常多發(fā)生在持續(xù)給藥12h之后,克服的辦法以加大劑量為宜,特別是急性心衰的治療時(shí)更是如此。－－－冠心病第二版P988靜脈硝酸酯規(guī)范化使用內(nèi)涵適應(yīng)征與禁忌癥正確的使用方法：早期滴定足量增量療程適宜遞減停藥

謝謝ESC-NSTE-ACS對(duì)于需要住院的NSTE-ACS,在無(wú)禁忌癥時(shí)，應(yīng)考慮靜脈硝酸酯的使用。除非出現(xiàn)明顯的副作用（嚴(yán)重的頭痛、低血壓），劑量應(yīng)逐步遞增滴定至癥狀完全緩解（心絞痛和/或呼吸困難）。初始藥物治療：一線的治療藥物至少應(yīng)包括：硝酸酯（舌下或靜脈）、B受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷和抗凝劑。連續(xù)使用硝酸酯治療的局限性是耐藥現(xiàn)象，其不僅與劑量有關(guān)，而且與時(shí)間有關(guān)。當(dāng)癥狀控制后，靜脈硝酸酯可以用非靜脈制劑替代，并提供一定的無(wú)硝酸酯間隙期?？谷毖幬镏委煟涸谛慕g痛發(fā)作急性期，靜脈或口服硝酸酯緩解癥狀有效（IC)ESC-STEMI適應(yīng)征：KillipII:無(wú)低血壓，靜脈硝酸酯指征，劑量滴定（IC）KillipIII：無(wú)低血壓