有機硝酸酯規(guī)范使用

規(guī)范使用靜脈硝酸酯的思考與探討

------ACC/ESC指南推薦大連市中心醫(yī)院心內(nèi)科鄭曉群提綱靜脈硝酸酯使用的國際指南推薦靜脈硝酸酯規(guī)范化使用的思考與探討靜脈硝酸酯臨床使用現(xiàn)狀與中國指南的問題(一)靜脈硝酸酯使用的國際指南推薦(一)靜脈硝酸酯使用的國際指南推薦適應(yīng)征及禁忌癥使用方法持續(xù)使用中耐藥的處理停藥指征及方法適應(yīng)征及禁忌癥使用方法持續(xù)使用中耐藥的處理停藥指征及方法(一)靜脈硝酸酯使用的國際指南推薦適應(yīng)征急性冠脈綜合征（UA/NSTEMI/STEMI）＋持續(xù)性缺血＋高血壓＋心衰急性心衰不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死(ACC2007)非ST段抬高ACS抗缺血治療IB急性ST段抬高心肌梗死(ACC2007)急性STEMI急診室早期處理IC急性ST段抬高心肌梗死(ACC2007)急性STEMI入院后藥物治療1、48小時內(nèi)IB2、48小時后IB3、24-48小時后無缺血IIbB急性ST段抬高心肌梗死(ACC2007)急性STEMI合并肺淤血IC禁忌癥NSTE-ACS(ACC2007)禁忌癥STEMI(ACC2007)急性心衰靜脈硝酸酯使用(ESC2008)適應(yīng)征：急性心衰：SBP>110mmHg,靜脈有機硝酸酯(IB);

急性心衰：SBP90-110mmHg，謹慎使用。禁忌癥：癥狀性低血壓;SBP<90mmHg;

嚴重梗阻性瓣膜病.適應(yīng)征急性冠脈綜合征（UA/NSTEMI/STEMI）＋持續(xù)性缺血＋高血壓＋心衰急性心衰ACS靜脈硝酸酯使用禁忌癥（ACC2007）SBP＜90mmHg或血壓較基線值下降30mmHg低血容量、右室梗死嚴重心動過緩（HR＜50bmp)或心動過速（無心衰癥狀HR100bmp）嚴重梗阻性瓣膜病合用磷酸二酯酶抑制劑：西地那非24h、他達那非48h、伐地那非？不能影響改善預(yù)后的藥物BB或ACEI的使用適應(yīng)征與禁忌癥使用方法持續(xù)使用中耐藥的處理停藥指征及方法(一)靜脈硝酸酯使用的國際指南推薦使用方法靜脈硝酸酯啟用時機靜脈硝酸酯的使用方法及劑量靜脈硝酸酯效果的評價ACS靜脈硝酸酯的啟用時機舌下硝酸甘油5分鐘間隔3次癥狀無緩解IC硝酸酯靜脈使用的方法與時間(ACC2007)NSTE-ACS后頭48小時內(nèi)靜脈持續(xù)使用硝酸酯靜脈使用的方法與時間(ACC2007)STEMI48小時內(nèi)缺血48小時后缺血24-48小時無缺血持續(xù)應(yīng)用硝酸酯靜脈使用的劑量（ACC2007）靜脈硝酸酯使用的劑量調(diào)整（ACC2007）靜脈硝酸酯使用的療效判定(NSTE-ACS)癥狀緩解/平均動脈壓較基線下降10%－30%靜脈硝酸酯使用的療效判定(STEMI)呼吸困難緩解/平均動脈壓較基線下降10%－30%或HR增加10次靜脈硝酸酯急性心衰使用方法與劑量(ESC2008)硝酸酯類(NTG/ISDN/ISMN)應(yīng)持續(xù)靜脈使用。緩慢滴定靜脈使用劑量以避免BP過大降低，動脈有創(chuàng)監(jiān)測非常規(guī)使用但有利于邊緣血壓者劑量滴定。靜脈NTG：起始劑量10-20ug/min，每3-5min以5-10ug/min劑量遞增滴定。急性心衰劑量推薦(ESC2008)

有機硝酸酯及劑量推薦藥物適應(yīng)征劑量硝酸甘油肺淤血/肺水腫10-20ug/min起始

SBP>90mmHg遞增至200ug/min異舒吉肺淤血/肺水腫1mg/h起始，

SBP>90mmHg遞增至10mg/h硝普納高血壓心衰0.3ug/kg/min起始肺淤血/肺水腫SBP>90mmHg遞增至5ug/kg/min奈西立肽肺淤血/肺水腫2ug/kg推注+SBP>90mmHg0.015ug-0.03ug/kg/min適應(yīng)征及禁忌癥（指南推薦）使用方法（指南推薦）持續(xù)使用中耐藥的處理（指南推薦）停藥指征及方法（指南推薦）(一)靜脈硝酸酯使用的國際指南推薦持續(xù)使用中耐藥的處理（ACC2007）周期性遞增計量適應(yīng)征及禁忌癥（指南推薦）使用方法（指南推薦）持續(xù)使用中耐藥的處理（指南推薦）停藥指征及方法（指南推薦）(一)靜脈硝酸酯使用的國際指南推薦停藥指征及方法癥狀穩(wěn)定后12-24小時，逐步遞減靜脈用量并轉(zhuǎn)換為口服或外用制劑。停藥指征及方法驟然停用靜脈用藥惡化ECG的缺血性改變推薦劑量遞減。(一)靜脈硝酸酯使用的國際指南推薦小結(jié)適應(yīng)征：ACS(持續(xù)性缺血/心衰/高血壓)

急性心衰（KillipII-III級）禁忌癥：低血壓、PDEI、嚴重梗阻、RV-MI使用方法：持續(xù)使用、遞增劑量滴定療效評定：癥狀緩解/SBP↓10-30mmHg停藥時機：癥狀穩(wěn)定12-24h，避免驟停（二）靜脈硝酸酯使用

的思考與探討

問題靜脈使用硝酸酯為什么需要滴定至血壓的下降？靜脈使用硝酸酯為什么需要持續(xù)使用？靜脈使用硝酸酯為什么使用至癥狀穩(wěn)定后12～24h？靜脈(Capacitance)動脈(Conduction)小動脈(Resistance)NitratedoseAbramsJ,AmHeartJ,110;216-24,19853-7mg/h7-12mg/h1-3mg/hIOS.ivdoseBaseline(3mg/h)靜脈硝酸酯：劑量依賴的擴張血管效應(yīng)ACS的冠脈血管變化Porseuille’sFormulaQ=r48L(P1-P2)半徑1211.1流量11411.46阻力11/1610.73ACS時，冠脈血管擴張增加血供的能力心肌耗氧量的決定因素心率：射血時間/min=左心室射血時間x心率心肌收縮力：主要因素主動脈的血壓心室壁張力：T=Pr/2h；r取決于心室內(nèi)容量Laplace定律：T=Pr/2hP：收縮期心室內(nèi)壓；r：心腔半徑；h：室壁厚度改善缺血，平衡供求大劑量：SBP擴張阻力小動脈，降低后負荷心肌收縮力相對減弱（心肌需氧量的決定因素）心輸出量增加中劑量：擴張心外膜冠脈有利于血液向缺血區(qū)的流動，增加灌注與供氧擴張側(cè)枝血管，利于血液經(jīng)側(cè)枝更多流向缺血區(qū)預(yù)防或逆轉(zhuǎn)冠脈收縮或痙攣避免“竊血”現(xiàn)象：對比潘生丁小劑量：心室舒張末壓主要擴張容量血管，回心血量下降、前負荷下降，心室容積下降，左心室充盈壓力心室壁張力下降（心肌需氧量的決定因素）降低需求增加共給急性心力衰竭血流動力學分型PCWP18mmHgCI2.2L/min/m2H-IC-I干、暖H-IIC-II潮、暖H-IIIC-III干、冷H-IVC-IV濕、冷異舒吉[50-533ug/min(326±176ug/min)]RothA,WeberL,FreidenbergerL,etal.Hemodynamiceffectsofintraveousisosorbide

dinitrateandnitroglycerineinacutemyocardialinfarctionandelevatedpulmonaryarterywedgepressure.Chest,1987;91:190-196.驟然停用靜脈異舒吉PCWP變化RothA,WeberL,FreidenbergerL,etal.Hemodynamiceffectsofintraveousisosorbide

dinitrateandnitroglycerineinacutemyocardialinfarctionandelevatedpulmonaryarterywedgepressure.Chest,1987;91:190-196.

一

般

劑

量

為

2-7mg/h,需

要

時

可用

到

15mg/h

這

種

給

藥

速

度

是

大

多

數(shù)

研

究

者

所

推

薦

的

最

大

劑

量。有

報

道

最

大

劑

量

曾

用

到

50mg/h。

異舒吉推薦劑量異舒吉靜脈應(yīng)用的療效判斷指標

硝酸酯劑量個體變異很大，臨床應(yīng)用應(yīng)該以血壓下降為有效作用依據(jù)，足量使用：

--血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg--高血壓患者動脈收縮壓降低30mmHg--心衰癥狀或心絞痛癥狀明顯緩解

--在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用摘自<急性心肌梗死診斷和治療指南>2001年中華心血管病雜志2001,29(12)異舒吉治療心絞痛劑量對單純的冠心病心絞痛患者使用異舒吉的劑量初始劑量：1-2mg/h開始,最佳劑量根據(jù)疼痛的緩解調(diào)節(jié),直至監(jiān)測平均動脈壓下降5-20%左右的最佳范圍(10-30mmHg)如果伴有高血壓劑量需要提高,直到平均動脈壓降到正常范圍對某一具體病例，可能超過上述用量;異舒吉的用量，往往要根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和血流動力學狀況進行調(diào)整采用異舒吉?針劑治療，須持續(xù)監(jiān)測血流動力學參數(shù)(三)靜脈硝酸酯臨床使用現(xiàn)狀

與中國指南的問題

靜脈硝酸酯使用的臨床現(xiàn)狀1、適應(yīng)征選擇不當；2、小劑量、短療程間斷使用3、忽視個體化劑量滴定；4、忽視療效的判定；5、混淆耐藥的概念（急性期治療耐藥與長期治療耐藥）;6、劑型選擇不但（ISMN的濫用）

國內(nèi)硝酸酯規(guī)范化使用專家共識與ACC/AHA一致：

硝酸酯劑量個體變異很大，臨床應(yīng)用應(yīng)該以血壓下降為有效作用依據(jù)，足量使用：

--血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg；

--高血壓患者動脈收縮壓降低30mmHg；

--在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。摘自<急性心肌梗死診斷和治療指南>2001年中華心血管病雜志2001,29(12)國內(nèi)硝酸酯規(guī)范化使用專家共識國內(nèi)硝酸酯規(guī)范化使用專家共識持續(xù)使用中耐藥的處理由于硝酸酯的耐用性僅是部分性的，增加劑量依然有效，因此在心絞痛頻繁發(fā)作的患者，不宜采用間歇給藥。硝酸酯耐藥通常多發(fā)生在持續(xù)給藥12h之后,克服的辦法以加大劑量為宜,特別是急性心衰的治療時更是如此。－－－冠心病第二版P988靜脈硝酸酯規(guī)范化使用內(nèi)涵適應(yīng)征與禁忌癥正確的使用方法：早期滴定足量增量療程適宜遞減停藥

謝謝ESC-NSTE-ACS對于需要住院的NSTE-ACS,在無禁忌癥時，應(yīng)考慮靜脈硝酸酯的使用。除非出現(xiàn)明顯的副作用（嚴重的頭痛、低血壓），劑量應(yīng)逐步遞增滴定至癥狀完全緩解（心絞痛和/或呼吸困難）。初始藥物治療：一線的治療藥物至少應(yīng)包括：硝酸酯（舌下或靜脈）、B受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷和抗凝劑。連續(xù)使用硝酸酯治療的局限性是耐藥現(xiàn)象，其不僅與劑量有關(guān)，而且與時間有關(guān)。當癥狀控制后，靜脈硝酸酯可以用非靜脈制劑替代，并提供一定的無硝酸酯間隙期?？谷毖幬镏委煟涸谛慕g痛發(fā)作急性期，靜脈或口服硝酸酯緩解癥狀有效（IC)ESC-STEMI適應(yīng)征：KillipII:無低血壓，靜脈硝酸酯指征，劑量滴定（IC）KillipIII：無低血壓