新華保險醫(yī)保通系統(tǒng)交流(V1.0)

醫(yī)保通系統(tǒng)交流北京尚洋易捷信息技術股份有限公司Contents1.公司簡介2.醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析3.醫(yī)保通系統(tǒng)介紹4.軟件售后服務介紹5.我們的優(yōu)勢1.1公司簡介尚洋易捷是一家專業(yè)提供醫(yī)療保險（醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療自助服務系統(tǒng)、醫(yī)保通平臺等信息化解決方案以及相關軟件產(chǎn)品開發(fā)與服務的軟件企業(yè)團隊有著十五年以上社保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療行業(yè)信息化經(jīng)驗公司目前主要客戶山西陽泉、長治；河北承德；吉林遼源、白城以及陜西全省新農(nóng)合。公司已獲得新三板審核通過，將于2015年6月2日正式在新三板上市掛牌（股票代碼：832524，尚洋信息）公司與上市公司易聯(lián)眾（股票代碼：300096）通過股權合作結成優(yōu)勢互補戰(zhàn)略的合作伙伴。公司遵循以客戶體驗為中心，產(chǎn)品創(chuàng)新為驅動，專業(yè)化為準繩，為客戶提供及時優(yōu)質的服務2.1醫(yī)?，F(xiàn)狀分析-業(yè)務背景2012年8月，發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部和保監(jiān)會六部委聯(lián)合發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會[2012]2605號）（以下簡稱“《指導意見》”），目的是進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。在《指導意見》中，明確了大病保險將由商業(yè)保險機構進行承辦。同時要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構通過不斷提升大病保險管理服務水平，為城鄉(xiāng)居民提供“一站式”即時結算服務和異地結算服務，接受政府有關部門的監(jiān)管和社會的監(jiān)督，共同促進大病保險可持續(xù)健康發(fā)展。而《城鄉(xiāng)居民大病保險系統(tǒng)》作為信息技術系統(tǒng)，在開展大病保險工作上，在承保、理賠、風險管控和監(jiān)管等很多方面都可以有效提升大病保險的管理服務水平。2.2醫(yī)?，F(xiàn)狀分析-業(yè)務分析一、城鎮(zhèn)職工、居民大病醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工、居民大病醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦模式：主流兩種。市級統(tǒng)籌模式（主流），縣級統(tǒng)籌模式（少部分）。其業(yè)務經(jīng)辦部門為各地市縣人力資源和社會保障部門的醫(yī)療保險經(jīng)辦中心。二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的大病醫(yī)療保險。

當前業(yè)務經(jīng)辦模式，由以下三種模式，省級統(tǒng)籌模式(較少)，市級統(tǒng)籌模式(部分)，縣級統(tǒng)籌模式(主流)。當前其業(yè)務經(jīng)辦部門為各地衛(wèi)生局合療辦。三、企業(yè)補充醫(yī)療保險

企業(yè)根據(jù)自身情況為單位參保人員參加的企業(yè)補充醫(yī)療保險。四、團險城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險業(yè)務由各商業(yè)保險公司受理。大病業(yè)務經(jīng)辦的模式要與當期城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障的業(yè)務模式匹配。大病基金籌集的主流模式為社保部門及合療辦代收。主流的理賠方式直接在定點醫(yī)療機構實時理賠的方式。也有部分為在商業(yè)保險公司進行理賠。2.3醫(yī)保現(xiàn)狀分析-大病基金籌集方式主流模式：居民一般是按年個人或家庭定額繳費，只補不退。太倉模式：農(nóng)合一般從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦。居民大病繳費有的采用太倉模式?；鸬幕I集由合療辦或則社保機構集中收取，依據(jù)協(xié)議撥付給商業(yè)保險公司。2.3大病醫(yī)療保險待遇支付現(xiàn)狀（一）注：這種模式商業(yè)保險公司缺少對病人過程的管理，是事后監(jiān)督。2.4大病醫(yī)療保險待遇支付現(xiàn)狀（二）注：這種模式完全以醫(yī)保政策為準進行費用計算，

保險公司根據(jù)結算結果進行每個月的費用撥付。2.5優(yōu)化后業(yè)務流程出院入院登記入院申報病人預警探訪核實處方上傳理培審核出院結算對基本基金已支付完畢進入大病基金支付的病人給給予報警提示，便于業(yè)務人員進行探訪根據(jù)理培規(guī)則，進行理培審核2.6系統(tǒng)現(xiàn)狀目前與上述業(yè)務相關的主要包括以下幾類系統(tǒng)：1.新農(nóng)合省級統(tǒng)籌系統(tǒng)2.新農(nóng)合市級統(tǒng)籌系統(tǒng)3.新農(nóng)合縣級統(tǒng)籌系統(tǒng)4.城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌系統(tǒng)5.城鎮(zhèn)居民市級統(tǒng)籌系統(tǒng)6.城鎮(zhèn)職工縣級業(yè)務系統(tǒng)7.城鎮(zhèn)居民縣級業(yè)務系統(tǒng)8.定點醫(yī)療機構實時結算系統(tǒng)9.醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)10.保險公司核心業(yè)務系統(tǒng)11.…….醫(yī)保通系統(tǒng)在建設時需要與上述幾類系統(tǒng)對接:大病保險的基金籌集及理賠數(shù)據(jù)一般在以上系統(tǒng)受理，通過以上系統(tǒng)發(fā)送相關數(shù)據(jù)到醫(yī)保通平臺。核心業(yè)務系統(tǒng)通過調(diào)用醫(yī)保通平臺相關服務，達到與核心業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步于業(yè)務一致。3.1醫(yī)保通系統(tǒng)關系圖3.2醫(yī)保通系統(tǒng)核心功能3.3系統(tǒng)主要功能3.4醫(yī)保通系統(tǒng)關鍵技術3.5技術難點-理培業(yè)務流程3.6技術難點-自動審核規(guī)則3.7技術難點-理賠規(guī)則定義結算方式按項目結算按服務單元結算按病種結算按病歷分型結算保險機構人員類別起付線費用總額基金已支付金額基金封頂金額按人頭結算…………服務單元：服務人次和住院床日3.8技術難點-理賠算法引擎醫(yī)保政策按項目結算按病種結算按總額預付按病歷分型……收費項目藥品目錄住院次數(shù)…算法引擎基本基金限額基本基金已用額補充基金已用額病種預付總額病歷分型政策分解算法引擎3.9技術難點-風險監(jiān)控3.10軟件部署與配置3.11系統(tǒng)安全4.1項目組織4.2項目管理4.3項目質量保證項目建設風險與保障

技術保障 公司提供強有力的技術保障，從硬件、網(wǎng)絡、軟件；設計、編碼、測試、數(shù)據(jù)管理、實施、培訓等方面提供整體的技術支持。確保技術能力的延續(xù)，為項目成功運行做好充足的技術儲備。組織保障 完善的項目組織結構，明確的角色責任劃分，詳實的人員安排都為本項目進行了有效的組織保障。當出現(xiàn)人員意外變動時，應快速的做出調(diào)整，憑借多層次的人才儲備體系，可及時對此進行響應。項目運營整體質量保證團隊協(xié)調(diào)制度化管理設立三階段過程管理工作模式 事前進行任務分析，制定開發(fā)計劃并設定驗收標準。 事中進行質量及進度檢查，發(fā)現(xiàn)問題馬上糾正解決，保證錯誤不擴散。 事后按照設定的驗收標準進行驗收。4.4項目成果項目階段成果與文檔項目啟動會《會議紀要》制定項目計劃《項目計劃》需求《需求調(diào)研計劃》《軟件需求說明書》《用戶界面原型》《評審記錄》數(shù)據(jù)標準制定與完善《數(shù)據(jù)標準》《評審記錄》分析設計《軟件構架》《設計模型》《數(shù)據(jù)模型》《系統(tǒng)設計說明書》《數(shù)據(jù)庫設計說明書》《評審記錄》編碼《編碼規(guī)范》《評審記錄》測試《測試計劃》《測試用例》《測試記錄》《測試報告》《Bug管理票》部署《部署計劃》《安裝程序》《軟件》《源代碼》《驗收測試計劃》《驗收測試記錄》《驗收測試報告》《用戶手冊》《培訓材料》《系統(tǒng)安裝維護手冊》系統(tǒng)培訓《培訓計劃》《培訓記錄》《簽到表》《培訓反饋表》《培訓報告》《培訓服務確認書》系統(tǒng)運行《運行記錄》《運行報告》軟件調(diào)整與分發(fā)《軟件使用說明》《軟件》《安裝程序》《用戶文檔》系統(tǒng)運行驗收《運行驗收計劃》《運行驗收記錄》《運行驗收報告》軟件維護《售后服務記錄》《售后服務確認書》4.5項目培訓通用互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布最新系統(tǒng)使用指南，可提供實時交互的使用培訓。根據(jù)不同人員屬性，有針對性的分級培訓，對于系統(tǒng)管理者進行技術強化培訓。采用面對面培訓方式，理論與實踐相結合，充分讓被培訓人員在實際使用中掌握培訓內(nèi)容。集中培訓分級培訓遠程支持4.6服務承諾現(xiàn)場服務遠程維護電話咨詢服務群根據(jù)系統(tǒng)規(guī)模以及維護量，指派專人在客戶現(xiàn)場進行系統(tǒng)實時維護，確保系統(tǒng)的正常運行。在客戶授權的情況下，我公司將有專人通過遠程方式實時連接系統(tǒng)，直接解決系統(tǒng)問題。對客戶進行7X24小時全天候技術支持。安排專業(yè)人員實時解決操作人員在使用過程中提出的問題。建立客戶服務群，可與群內(nèi)用戶實時共同分享問題與解決辦法，同時在線實時發(fā)布最新即時信息。5.1我們的優(yōu)勢行業(yè)優(yōu)勢 公司多年來一直服務于社保、醫(yī)療衛(wèi)生等行業(yè)；同時近年來實施了多個地區(qū)（山西長治、陽泉、晉中、河北承德、吉林遼源、白城等）的社保系統(tǒng)（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險）與陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺，為500余家定點醫(yī)療機構提供社保結算服務。技術優(yōu)勢 自動定義接口數(shù)據(jù)的內(nèi)容與格式，具有可擴展性、靈活性。 實現(xiàn)自動定義審核規(guī)則，可大幅減少工作量，提高審核效率和質量。 實現(xiàn)數(shù)據(jù)的