新華保險(xiǎn)醫(yī)保通系統(tǒng)交流(V1.0)

醫(yī)保通系統(tǒng)交流北京尚洋易捷信息技術(shù)股份有限公司Contents1.公司簡(jiǎn)介2.醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析3.醫(yī)保通系統(tǒng)介紹4.軟件售后服務(wù)介紹5.我們的優(yōu)勢(shì)1.1公司簡(jiǎn)介尚洋易捷是一家專業(yè)提供醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療自助服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)保通平臺(tái)等信息化解決方案以及相關(guān)軟件產(chǎn)品開發(fā)與服務(wù)的軟件企業(yè)團(tuán)隊(duì)有著十五年以上社保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療行業(yè)信息化經(jīng)驗(yàn)公司目前主要客戶山西陽泉、長(zhǎng)治；河北承德；吉林遼源、白城以及陜西全省新農(nóng)合。公司已獲得新三板審核通過，將于2015年6月2日正式在新三板上市掛牌（股票代碼：832524，尚洋信息）公司與上市公司易聯(lián)眾（股票代碼：300096）通過股權(quán)合作結(jié)成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)戰(zhàn)略的合作伙伴。公司遵循以客戶體驗(yàn)為中心，產(chǎn)品創(chuàng)新為驅(qū)動(dòng)，專業(yè)化為準(zhǔn)繩，為客戶提供及時(shí)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)2.1醫(yī)?，F(xiàn)狀分析-業(yè)務(wù)背景2012年8月，發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部和保監(jiān)會(huì)六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱“《指導(dǎo)意見》”），目的是進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。在《指導(dǎo)意見》中，明確了大病保險(xiǎn)將由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行承辦。同時(shí)要求承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，為城鄉(xiāng)居民提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)和異地結(jié)算服務(wù)，接受政府有關(guān)部門的監(jiān)管和社會(huì)的監(jiān)督，共同促進(jìn)大病保險(xiǎn)可持續(xù)健康發(fā)展。而《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)系統(tǒng)》作為信息技術(shù)系統(tǒng)，在開展大病保險(xiǎn)工作上，在承保、理賠、風(fēng)險(xiǎn)管控和監(jiān)管等很多方面都可以有效提升大病保險(xiǎn)的管理服務(wù)水平。2.2醫(yī)?，F(xiàn)狀分析-業(yè)務(wù)分析一、城鎮(zhèn)職工、居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工、居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式：主流兩種。市級(jí)統(tǒng)籌模式（主流），縣級(jí)統(tǒng)籌模式（少部分）。其業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門為各地市縣人力資源和社會(huì)保障部門的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心。二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

當(dāng)前業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式，由以下三種模式，省級(jí)統(tǒng)籌模式(較少)，市級(jí)統(tǒng)籌模式(部分)，縣級(jí)統(tǒng)籌模式(主流)。當(dāng)前其業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門為各地衛(wèi)生局合療辦。三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

企業(yè)根據(jù)自身情況為單位參保人員參加的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。四、團(tuán)險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由各商業(yè)保險(xiǎn)公司受理。大病業(yè)務(wù)經(jīng)辦的模式要與當(dāng)期城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障的業(yè)務(wù)模式匹配。大病基金籌集的主流模式為社保部門及合療辦代收。主流的理賠方式直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)理賠的方式。也有部分為在商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。2.3醫(yī)?，F(xiàn)狀分析-大病基金籌集方式主流模式：居民一般是按年個(gè)人或家庭定額繳費(fèi)，只補(bǔ)不退。太倉模式：農(nóng)合一般從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。居民大病繳費(fèi)有的采用太倉模式?；鸬幕I集由合療辦或則社保機(jī)構(gòu)集中收取，依據(jù)協(xié)議撥付給商業(yè)保險(xiǎn)公司。2.3大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付現(xiàn)狀（一）注：這種模式商業(yè)保險(xiǎn)公司缺少對(duì)病人過程的管理，是事后監(jiān)督。2.4大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付現(xiàn)狀（二）注：這種模式完全以醫(yī)保政策為準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算，

保險(xiǎn)公司根據(jù)結(jié)算結(jié)果進(jìn)行每個(gè)月的費(fèi)用撥付。2.5優(yōu)化后業(yè)務(wù)流程出院入院登記入院申報(bào)病人預(yù)警探訪核實(shí)處方上傳理培審核出院結(jié)算對(duì)基本基金已支付完畢進(jìn)入大病基金支付的病人給給予報(bào)警提示，便于業(yè)務(wù)人員進(jìn)行探訪根據(jù)理培規(guī)則，進(jìn)行理培審核2.6系統(tǒng)現(xiàn)狀目前與上述業(yè)務(wù)相關(guān)的主要包括以下幾類系統(tǒng)：1.新農(nóng)合省級(jí)統(tǒng)籌系統(tǒng)2.新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌系統(tǒng)3.新農(nóng)合縣級(jí)統(tǒng)籌系統(tǒng)4.城鎮(zhèn)職工市級(jí)統(tǒng)籌系統(tǒng)5.城鎮(zhèn)居民市級(jí)統(tǒng)籌系統(tǒng)6.城鎮(zhèn)職工縣級(jí)業(yè)務(wù)系統(tǒng)7.城鎮(zhèn)居民縣級(jí)業(yè)務(wù)系統(tǒng)8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)10.保險(xiǎn)公司核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)11.…….醫(yī)保通系統(tǒng)在建設(shè)時(shí)需要與上述幾類系統(tǒng)對(duì)接:大病保險(xiǎn)的基金籌集及理賠數(shù)據(jù)一般在以上系統(tǒng)受理，通過以上系統(tǒng)發(fā)送相關(guān)數(shù)據(jù)到醫(yī)保通平臺(tái)。核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)通過調(diào)用醫(yī)保通平臺(tái)相關(guān)服務(wù)，達(dá)到與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步于業(yè)務(wù)一致。3.1醫(yī)保通系統(tǒng)關(guān)系圖3.2醫(yī)保通系統(tǒng)核心功能3.3系統(tǒng)主要功能3.4醫(yī)保通系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)3.5技術(shù)難點(diǎn)-理培業(yè)務(wù)流程3.6技術(shù)難點(diǎn)-自動(dòng)審核規(guī)則3.7技術(shù)難點(diǎn)-理賠規(guī)則定義結(jié)算方式按項(xiàng)目結(jié)算按服務(wù)單元結(jié)算按病種結(jié)算按病歷分型結(jié)算保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員類別起付線費(fèi)用總額基金已支付金額基金封頂金額按人頭結(jié)算…………服務(wù)單元：服務(wù)人次和住院床日3.8技術(shù)難點(diǎn)-理賠算法引擎醫(yī)保政策按項(xiàng)目結(jié)算按病種結(jié)算按總額預(yù)付按病歷分型……收費(fèi)項(xiàng)目藥品目錄住院次數(shù)…算法引擎基本基金限額基本基金已用額補(bǔ)充基金已用額病種預(yù)付總額病歷分型政策分解算法引擎3.9技術(shù)難點(diǎn)-風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控3.10軟件部署與配置3.11系統(tǒng)安全4.1項(xiàng)目組織4.2項(xiàng)目管理4.3項(xiàng)目質(zhì)量保證項(xiàng)目建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)與保障

技術(shù)保障 公司提供強(qiáng)有力的技術(shù)保障，從硬件、網(wǎng)絡(luò)、軟件；設(shè)計(jì)、編碼、測(cè)試、數(shù)據(jù)管理、實(shí)施、培訓(xùn)等方面提供整體的技術(shù)支持。確保技術(shù)能力的延續(xù)，為項(xiàng)目成功運(yùn)行做好充足的技術(shù)儲(chǔ)備。組織保障 完善的項(xiàng)目組織結(jié)構(gòu)，明確的角色責(zé)任劃分，詳實(shí)的人員安排都為本項(xiàng)目進(jìn)行了有效的組織保障。當(dāng)出現(xiàn)人員意外變動(dòng)時(shí)，應(yīng)快速的做出調(diào)整，憑借多層次的人才儲(chǔ)備體系，可及時(shí)對(duì)此進(jìn)行響應(yīng)。項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)整體質(zhì)量保證團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)制度化管理設(shè)立三階段過程管理工作模式 事前進(jìn)行任務(wù)分析，制定開發(fā)計(jì)劃并設(shè)定驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。 事中進(jìn)行質(zhì)量及進(jìn)度檢查，發(fā)現(xiàn)問題馬上糾正解決，保證錯(cuò)誤不擴(kuò)散。 事后按照設(shè)定的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收。4.4項(xiàng)目成果項(xiàng)目階段成果與文檔項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)《會(huì)議紀(jì)要》制定項(xiàng)目計(jì)劃《項(xiàng)目計(jì)劃》需求《需求調(diào)研計(jì)劃》《軟件需求說明書》《用戶界面原型》《評(píng)審記錄》數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制定與完善《數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》《評(píng)審記錄》分析設(shè)計(jì)《軟件構(gòu)架》《設(shè)計(jì)模型》《數(shù)據(jù)模型》《系統(tǒng)設(shè)計(jì)說明書》《數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)說明書》《評(píng)審記錄》編碼《編碼規(guī)范》《評(píng)審記錄》測(cè)試《測(cè)試計(jì)劃》《測(cè)試用例》《測(cè)試記錄》《測(cè)試報(bào)告》《Bug管理票》部署《部署計(jì)劃》《安裝程序》《軟件》《源代碼》《驗(yàn)收測(cè)試計(jì)劃》《驗(yàn)收測(cè)試記錄》《驗(yàn)收測(cè)試報(bào)告》《用戶手冊(cè)》《培訓(xùn)材料》《系統(tǒng)安裝維護(hù)手冊(cè)》系統(tǒng)培訓(xùn)《培訓(xùn)計(jì)劃》《培訓(xùn)記錄》《簽到表》《培訓(xùn)反饋表》《培訓(xùn)報(bào)告》《培訓(xùn)服務(wù)確認(rèn)書》系統(tǒng)運(yùn)行《運(yùn)行記錄》《運(yùn)行報(bào)告》軟件調(diào)整與分發(fā)《軟件使用說明》《軟件》《安裝程序》《用戶文檔》系統(tǒng)運(yùn)行驗(yàn)收《運(yùn)行驗(yàn)收計(jì)劃》《運(yùn)行驗(yàn)收記錄》《運(yùn)行驗(yàn)收?qǐng)?bào)告》軟件維護(hù)《售后服務(wù)記錄》《售后服務(wù)確認(rèn)書》4.5項(xiàng)目培訓(xùn)通用互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布最新系統(tǒng)使用指南，可提供實(shí)時(shí)交互的使用培訓(xùn)。根據(jù)不同人員屬性，有針對(duì)性的分級(jí)培訓(xùn)，對(duì)于系統(tǒng)管理者進(jìn)行技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)。采用面對(duì)面培訓(xùn)方式，理論與實(shí)踐相結(jié)合，充分讓被培訓(xùn)人員在實(shí)際使用中掌握培訓(xùn)內(nèi)容。集中培訓(xùn)分級(jí)培訓(xùn)遠(yuǎn)程支持4.6服務(wù)承諾現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)遠(yuǎn)程維護(hù)電話咨詢服務(wù)群根據(jù)系統(tǒng)規(guī)模以及維護(hù)量，指派專人在客戶現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行系統(tǒng)實(shí)時(shí)維護(hù)，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。在客戶授權(quán)的情況下，我公司將有專人通過遠(yuǎn)程方式實(shí)時(shí)連接系統(tǒng)，直接解決系統(tǒng)問題。對(duì)客戶進(jìn)行7X24小時(shí)全天候技術(shù)支持。安排專業(yè)人員實(shí)時(shí)解決操作人員在使用過程中提出的問題。建立客戶服務(wù)群，可與群內(nèi)用戶實(shí)時(shí)共同分享問題與解決辦法，同時(shí)在線實(shí)時(shí)發(fā)布最新即時(shí)信息。5.1我們的優(yōu)勢(shì)行業(yè)優(yōu)勢(shì) 公司多年來一直服務(wù)于社保、醫(yī)療衛(wèi)生等行業(yè)；同時(shí)近年來實(shí)施了多個(gè)地區(qū)（山西長(zhǎng)治、陽泉、晉中、河北承德、吉林遼源、白城等）的社保系統(tǒng)（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）與陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)，為500余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供社保結(jié)算服務(wù)。技術(shù)優(yōu)勢(shì) 自動(dòng)定義接口數(shù)據(jù)的內(nèi)容與格式，具有可擴(kuò)展性、靈活性。 實(shí)現(xiàn)自動(dòng)定義審核規(guī)則，可大幅減少工作量，提高審核效率和質(zhì)量。 實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的