手外科肌腱縫合

骨科縫合技術(shù)基礎(chǔ)培訓(xùn)BasicTrainingonOrthopedicSutureTechnique

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組推薦醫(yī)師培訓(xùn)項目1手外科肌腱縫合2肌腱縫合原則（Bunnell1918）1.保證肌腱愈合而不產(chǎn)生分離2.不絞勒肌腱3.肌腱表面無結(jié)4.對肌腱產(chǎn)生較小的創(chuàng)傷方法：十字交叉縫合

Bunnell縫合3肌腱的常見縫合方法雙十字KesslerKleinertBunnell8字4肌腱的常見縫合方法Tsuge（津下套圈法）魚口狀5Ⅰ區(qū)：手指中節(jié)（拇指近節(jié)）中點到肌腱止點（只一條肌腱）Ⅱ區(qū)：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋到手指中節(jié)中點（肌腱位于纖維鞘管內(nèi)，難處理，效果差）Ⅲ區(qū)：腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)(9條肌腱及正中神經(jīng))Ⅴ區(qū)：肌腱起始處至腕管前（前臂區(qū)）手屈指肌腱分區(qū)6肌腱的營養(yǎng)方式1.腱鞘區(qū)——滑液：

滑液是腱鞘區(qū)屈肌腱的主要營養(yǎng)來源，進(jìn)入到腱鞘內(nèi)肌腱的血液供應(yīng)不起決定性營養(yǎng)作用滑液營養(yǎng)肌腱的方式：主動擴散+滑液在手指運動時被動擠入組織2.前臂至手掌區(qū)——血液供應(yīng)：屈肌腱通過其腱周膜接受周圍組織節(jié)段性血液供應(yīng)，肌腱內(nèi)血管沿腱束之間縱向走行7肌腱愈合生物過程鞘外肌腱愈合過程：纖維支架形成期（第1周）結(jié)締組織增生期（第2周）肌腱膠原纖維形成期（第3周起）吸收期鞘內(nèi)肌腱愈合過程（Matthews）：肌腱外膜細(xì)胞和肌腱實質(zhì)的腱內(nèi)細(xì)胞具有分裂增生能力，在肌腱損傷后向斷端處移動，參與愈合；也有腱周組織的細(xì)胞參與損傷肌腱的愈合過程。兩者參與程度差異和肌腱的受損程度、營養(yǎng)狀態(tài)、腱周組織完整性密切相關(guān)。一方面要有利于肌腱愈合，另一方面又不要形成有害的致密粘連8肌腱粘連?機制：參與肌腱愈合的肌腱細(xì)胞和腱周組織來源的外源細(xì)胞（成纖維細(xì)胞為主）生長成連接成一整體的組織預(yù)防：無創(chuàng)技術(shù)操作（減少腱外膜損傷）合理的肌腱縫合方法腱周組織的修復(fù)與重建使用粘連侵入的屏障物藥物使用（透明質(zhì)酸，二甲基硅油，幾丁糖）術(shù)后早期功能鍛煉（肌腱活動）肌腱修復(fù)的兩大問題——肌腱粘連、肌腱斷裂AtikB,etal.AnewMethodintendonrepair.AnnPlastSurg,2008,60:252-253TangJB.Indications,methods,postoperativemotionandoutcomeevalutionofprimaryflexortendonrepairinzone2.JHandSurg,2007,32E:118-1299肌腱粘連預(yù)防?術(shù)后被動活動：一定程度上可防止肌腱粘連，無修復(fù)肌腱斷裂的危險術(shù)后主動活動：增加肌腱的滑動，減少修復(fù)肌腱與周圍結(jié)構(gòu)的粘連（Small1984,Taras1996,Tang2001,Sirotakova2004），但必須采用抗張力強的肌腱縫線與肌腱縫合方法，以減少修復(fù)肌腱斷裂的危險術(shù)后早期功能鍛煉有利于肌腱愈合術(shù)后被動鍛煉利于腱細(xì)胞增生、腱愈合強度，減少術(shù)后粘連術(shù)后主動活動更利于肌腱內(nèi)源性愈合能力的發(fā)揮，有利于術(shù)后腱愈合強度和速度肌腱修復(fù)的兩大問題——肌腱粘連、肌腱斷裂AtikB,etal.AnewMethodintendonrepair.AnnPlastSurg,2008,60:252-253TangJB.Indications,methods,postoperativemotionandoutcomeevalutionofprimaryflexortendonrepairinzone2.JHandSurg,2007,32E:118-12910肌腱斷裂?改良Kessler縫合法（Silfverskiold1994,Tang1994，Robertson1992）預(yù)防：環(huán)繞斷端吻合處作連續(xù)周邊縫合后，可提高抗張強度多組的、抗張力強度較強的縫合法雙Kessler縫合法雙津下縫合法多組腱內(nèi)縫合法：采用三組圈套尼龍線縫合肌腱，增加了肌腱的縫合強度，

（Tang法）但不會破壞走行于肌腱背側(cè)的血循環(huán)Silfverskiold法：在完成Kessler縫合后，在跨越肌腱的斷端上加以較為強剛的交叉編織腱外膜縫合，大大增加了縫合牢度主要用于Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)，尤其適應(yīng)于術(shù)后主動和被動相結(jié)合的康復(fù)活動肌腱修復(fù)的兩大問題——肌腱粘連、肌腱斷裂AtikB,etal.AnewMethodintendonrepair.AnnPlastSurg,2008,60:252-253TangJB.Indications,methods,postoperativemotionandoutcomeevalutionofprimaryflexortendonrepairinzone2.JHandSurg,2007,32E:118-12911雙津下縫合法津下埋入式套圈縫合法改良雙套圈縫合法12多組腱內(nèi)縫合法（M-Tang法）采用三組圈套尼龍線縫合肌腱，增加了肌腱的縫合強度，但不會破壞走行于肌腱背側(cè)的血循環(huán)TangJB.Indications,methods,postoperativemotionandoutcomeevalutionofprimaryflexortendonrepairinzone2.JHandSurg,2007,32E:118-12913半結(jié)鎖定式縫合法Semi-knotlockingsuture(SKLS)14Strickland縫合法MGH縫合法MillerB,etal.Flexortendonrepairs:theimpactoffiberwireongapingandlockingcoresutures.JHandSurg,2007,32A:591-59615角狀內(nèi)鎖定縫合技術(shù)

AngularTechniqueofInterlocking(ATIK)AtikB,etal.Anewmethodintendonrepair:angulartechniqueofinterlocking(ATIK).AnnPlastSurg,2008,60:251-25316Wilms縫合法D.Beden縫合法田島縫合法Verdan縫合法17Robertson縫合法(1992)18Running縫合法（連續(xù)周邊）Cross-stitch縫合法（Silfverskiold周邊縫合）Halsted縫合法（周邊縫合）新周邊方法19中軸遠(yuǎn)距離包埋縫合法（鋼絲線）中軸遠(yuǎn)距離包埋縫合法（慕斯線）20肌腱的縫合必須在創(chuàng)面能一期愈合的前提下進(jìn)行肌腱在無明顯張力下進(jìn)行縫合最好有兩組或以上獨立縫線縫合材料必須具備抗拉力強，對肌腱損傷小，在肌腱愈合前不吸收縫合過程中做到無創(chuàng)操作，充分保護(hù)肌腱周圍組織，始終保持肌腱濕潤縫合較光滑、不絞勒肌腱，不明顯破壞分子肌腱的營養(yǎng)，盡量減少肌腱縫合線或線結(jié)露于表面肌腱端端縫合原則肌腱愈合生物過程、縫合材料、縫合方法、操作技術(shù)21肌腱縫合材料PROLENE組織反應(yīng)最小,光滑,創(chuàng)傷最小,不吸收,永久支撐組織層次縫線組織層次縫線皮膚抗菌薇喬、快薇喬,普理靈、愛惜良關(guān)節(jié)囊抗菌薇喬、PDSII皮下組織抗菌薇喬、快薇喬腱鞘抗菌薇喬肌肉筋膜抗菌薇喬、PDSII骨膜抗菌薇喬肌肉抗菌薇喬、PDSII血管普理靈、愛惜良肌腱愛惜邦、普理靈神經(jīng)普理靈、愛惜良22手部縫合層次23*注冊商標(biāo)TrademarkProlene普理靈人工合成不可吸收Blooming工藝單股延展性惰性最強,組織反應(yīng)極小永久支撐表面極其光滑平滑穿過組織減少細(xì)菌附著打結(jié)后扁平,更加牢靠被譽為會說話的縫合線---創(chuàng)傷最小的縫線24手外科基本肌腱縫合技術(shù)251.先用止血鉗夾住肌腱斷端拉緊。在距斷端1.5cm處，用直針將3-0尼龍線（雙針線）橫穿肌腱。2.大約在肌腱進(jìn)針處上1mm處將兩直針斜行在6mm處穿出。3.大約在肌腱出針處上5mm處用刀片切除肌腱斷端。Bunnell縫合法26Bunnell縫合法4.大約在肌腱出針處上1mm處將現(xiàn)直針斜行進(jìn)針，由肌腱斷端穿出。5.拉緊由肌腱斷端穿出的縫線。276.于另一斷端用刀片修平后，將兩直針由斷端斜行在離斷端5mm處兩側(cè)穿出。7.在出針處1mm處將兩直針斜行交叉在6mm處穿出，再將直針在穿出處上1mm橫行穿出。8.拉緊打結(jié)。Bunnell縫合法28Bunnell縫合法評價：1.縫合較可靠，不似簡單縫合肌腱法易劈裂2.吻合處粗糙面少

3.方法較繁瑣,損傷較大

4.現(xiàn)有時用于前臂區(qū)屈伸肌腱的修復(fù),很少用于手指、手掌及腕部肌腱的修復(fù)29KesslerI.The“grasping”techniquefortendonrepair.Hand，1973，5:253-255改良Kessler縫合法1.用兩針頭將兩端肌腱固定。在離斷端8～10mm處用3-0尼龍線（雙針線）首先橫穿肌腱的一端,在肌腱出針處上2～3mm處將雙直針稍斜穿入肌腱，平行肌腱后由肌腱斷面穿出。2.按上述同樣步驟再于肌腱的另一斷端做同樣操作。3.將肌腱兩斷端靠攏，并將縫線拉緊打結(jié)。30KesslerI.The“grasping”techniquefortendonrepair.Hand，1973，5:253-255改良Kessler縫合法4.作肌腱的核心縫合后，環(huán)繞斷端吻合處用5-0或6-0單線作連續(xù)周邊縫合，使肌腱修復(fù)的斷端平整光滑。31KesslerI.The“grasping”techniquefortendonrepair.Hand，1973，5:253-255改良Kessler縫合法單線Kessler縫合改良Kessler縫合雙線Kessler縫合評價：1.操作較簡便，損傷較小，對肌腱內(nèi)血供影響較小2.有利于傷指的早期功能鍛煉,減少術(shù)后肌腱斷裂和粘連3.單純Kessler縫合易撕裂，但環(huán)繞斷端吻合處作連續(xù)周邊縫合后，可提高抗張強度

4.可用于各區(qū)屈伸肌腱的修復(fù)32津下套圈縫合法評價：1.使用特制帶針圈形線，操作簡便，可在小切口內(nèi)進(jìn)行縫合

2.損傷較小，對肌腱內(nèi)血供影響小，肌腱愈合快3.肌腱斷端對合好、可靠，術(shù)后粘連少而局限4.可用于各區(qū)屈伸肌腱的修復(fù)338字縫合雙十字縫合法

其它肌腱縫合方法評價：1.操作簡單，節(jié)省時間，但抗張強度較差

2.僅用于病情需要盡快結(jié)束縫合時34伸肌腱修復(fù)方法2針肌腱核心縫合后，環(huán)繞斷端吻合處作連續(xù)周邊縫合35評價：1.用于前臂或手掌部斷裂屈肌腱的修復(fù)

2.肌腱移位修復(fù)時

3.尤其是兩斷端直接相差較大時更適用魚嘴樣縫合法36編織縫合法KulikovYI,etal.Aninvitrobiomechanicalstudycoparingthespirallinkingtechniqueagainstthepulvertaftweavefortendonrepair.JHand