第十三章應(yīng)激相關(guān)障礙

第十三章應(yīng)激相關(guān)障礙南京腦科醫(yī)院醫(yī)院曹棟授課提綱概述急性應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙適應(yīng)性障礙危險因素：創(chuàng)傷性事件據(jù)調(diào)查，60.7%男性與51.2%的女性一生中會經(jīng)歷一次以上群體或個體的精神創(chuàng)傷性事件(Kessler,1995)

概述

經(jīng)歷這些精神創(chuàng)傷性事件后，有4類人群是精神創(chuàng)傷的高危人群

概述概述

危險因素:個體易感因素創(chuàng)傷前變量社會環(huán)境因素既往創(chuàng)傷經(jīng)歷個體某些生物學(xué)素質(zhì)因素個體人格特質(zhì)因素可能影響個體對應(yīng)激的應(yīng)付能力而增加PTSD發(fā)生風(fēng)險概述

危險因素:個體易感因素圍創(chuàng)傷期變量個體所經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件本身的特點(diǎn)和強(qiáng)度個體對創(chuàng)傷性事件的態(tài)度和評價個體在創(chuàng)傷性事件后的精神、軀體的反應(yīng)程度個體的應(yīng)付方式獲得社會支持的程度概述

危險因素:個體易感因素創(chuàng)傷后變量：事后個體所獲得的干預(yù)的及時性與有效性事件后遭受的其它生活事件個體的一些生物學(xué)特點(diǎn)

概述病理機(jī)制急性應(yīng)激障礙病期短，屬一過性的應(yīng)激性反應(yīng)；適應(yīng)性障礙病情嚴(yán)重程度較輕，與個性和個體的應(yīng)付方式關(guān)系較為密切，這兩種障礙的病理機(jī)制缺少研究PTSD病情重，病程長，預(yù)后不佳，其病理機(jī)制研究一直是研究熱點(diǎn)基因與PTSD研究GelernterJ,SouthwickS,GoodsonS,etal.NoassociationbetweenD2dopaminereceptor(DRD2)‘A’systemalleles,orDRD2haplotypes,andposttraumaticstressdisorder.BiologicalPsychiatry.1999;45(5):620-625LeeHJ,LeeMS,KangRH,etal.Influenceoftheserotonintransporterpromotergenepolymorphismonsusceptibilitytoposttraumaticstressdisorder.DepressionandAnxiety.2005;21(3):135-139KilpatrickDG,KoenenKC,RuggieroKJ,etal.Theserotonintransportergenotypeandsocialsupportandmoderationofposttraumaticstressdisorderanddepressioninhurricane-exposedadults.AmJPsychiatry.2007;164(11):1693-1699BroekmanBF,OlffM,BoerF.ThegeneticbackgroundtoPTSD.NeurosciBiobehavRev.2007;31(3):348-362BachmannAW,SedgleyTL,JacksonRV,etal.Glucocorticoidreceptorpolymorphismsandpost-traumaticstressdisorder.Psychoneuroendocrinology.2005;30(3):297-306RosmondR,BouchardC,BjorntorpP.AllelicvariantsintheGABA(A)alpha6receptorsubunitgene(GABRA6)isassociatedwithabdominalobesityandcortisolsecretion.InternationalJournalofObesityRelatedMetabolicDisorders.2002;26(7):938-941FeusnerJ,RitchieT,LawfordB,etal.GABA(A)receptorbeta3subunitgeneandpsychiatricmorbidityinapost-traumaticstressdisorderpopulation.PsychiatryRes.2001;104(2):109-117DRD2A1等位基因COMINGS等:37PTSD（59.5%）：19N-PTSD（5.3%）GelernterJ等：57PTSD攜帶DRD2A1等位基因的患者抑郁、焦慮、社會功能障礙較非攜帶者嚴(yán)重5-HTTPRLee等：100PTSD5-HTT啟動子區(qū)基因SS基因型顯著高于197名健康對照者Kilpatrick等：對颶風(fēng)人群的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)5-HTTPR多態(tài)中S等位基因與PTSD相關(guān)BroekmanBF.等：雙生子研究發(fā)現(xiàn)5-HTTPRSS或SL的個體應(yīng)激后抑郁嚴(yán)重Hariri,等

5-HTTPR多態(tài)中S等位基因攜帶者杏仁核和前扣帶回的灰質(zhì)密度下降，功能連接減少其他基因Bachmann等：PTSD患者糖皮質(zhì)激素受體基因的兩個多態(tài)BC/1和N365SGG基因型頻率低；且與基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平低有關(guān)其他如GABA-A受體-6亞單位基因（GABRA6）GABA-A受體-3亞單位基因（GABRB3）也被認(rèn)為與PTSD有關(guān)應(yīng)激系統(tǒng)與PTSD研究PTSD神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)生化學(xué)的研究有很多發(fā)現(xiàn)，許多神經(jīng)遞質(zhì)可能參與了PTSD發(fā)病機(jī)制主要發(fā)現(xiàn)之一是應(yīng)激系統(tǒng)（HPA軸以及下丘腦-藍(lán)斑通路）的異常腎上腺AVPACTH皮質(zhì)醇CRH研究年份方法雜志前額皮質(zhì)前扣帶島葉小腦杏仁核海馬ElbertGeuze等2008ROIsNeuroinage↓KiyotoKasai等2008VBABIOLPSYCHIATRY↓↓↓右BryantRA等2008VBAJPsychiatryNeurosci↓L.Bossini等2007VBAJ.Psychiatr.Res↓YukoHakamata2007VBANeuroscienceResearchMichaelD.2006VBABIOLPSYCHIATRY↓↓PavlisaG

等2006VBAJ.Psychiatr.Res↓VincentCorbo等2005VBABIOLPSYCHIATRY↓↓↓左腦影像學(xué)與PTSD研究PTSD的腦灰質(zhì)密度研究大多發(fā)現(xiàn)前額葉、海馬灰質(zhì)密度下降腦影像學(xué)與PTSD研究PTSD腦功能的研究主要發(fā)現(xiàn)，前額葉、海馬功能下降，而杏仁核功能上調(diào)2006

腦影像學(xué)與PTSD研究PTSD是一個有腦病理損傷的精神疾病。影像學(xué)研究比較集中的發(fā)現(xiàn)是海馬與海馬旁回、杏仁核、內(nèi)側(cè)前額葉包括前扣帶回、前額葉框回、前額中部皮層等腦區(qū)有某些異常；（前額葉-杏仁核-海馬環(huán)路）海馬前額葉杏仁核授課提綱概述急性應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙適應(yīng)性障礙臨床表現(xiàn)最核心的癥狀包括創(chuàng)傷性重現(xiàn)體驗(yàn)，回避與麻木，高度警覺狀態(tài)分離癥狀常見如麻木、情感反應(yīng)遲鈍、意識清晰度下降、不真實(shí)感、分離性遺忘、人格解體或現(xiàn)實(shí)解體等臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)茫然，注意狹窄、不能領(lǐng)會外在刺激、定向錯誤。甚至可達(dá)到分離性木僵的程度，或者表現(xiàn)為激越性活動過多（如逃跑反應(yīng)或神游）、情感爆發(fā)等精神病性癥狀在病情嚴(yán)重階段可出現(xiàn)思維聯(lián)想松馳、片斷的幻覺、妄想、嚴(yán)重的焦慮抑郁，達(dá)到精神病的程度，則稱為急性應(yīng)激性精神病診斷診斷要點(diǎn)精神創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷創(chuàng)傷經(jīng)歷的重現(xiàn)，回避與麻木，過度警覺。另外，至少三個以上的分離癥狀一般發(fā)生于創(chuàng)傷性事件后數(shù)分鐘或數(shù)小時，且持續(xù)最少2天，一般一周內(nèi)可以恢復(fù)正常，最長不超過一個月鑒別診斷某些器質(zhì)性精神障礙的譫妄狀態(tài)有應(yīng)激史的心境障礙分離轉(zhuǎn)換性障礙居喪反應(yīng)治療心理咨詢：理解與支持危機(jī)干預(yù)：真實(shí)治療創(chuàng)傷心理治療：尤其是認(rèn)知行為治療藥物治療：特別注意普萊洛爾的作用授課提綱概述急性應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙適應(yīng)性障礙臨床表現(xiàn)闖入性再體驗(yàn)高度警覺狀態(tài)回避與麻木其他癥狀兒童的癥狀特點(diǎn)診斷初始評估1．對個體分類，初步確定是軀體損傷或是精神損傷2．評估個體對自身或他人的潛在危險

3．提供基本需要：如醫(yī)療需要、休息、營養(yǎng)、因損傷所致疼痛的處理4．初步評估創(chuàng)傷性事件5．評估個體能獲得的社會支持資源包括醫(yī)療服務(wù)資源6．提供增強(qiáng)個體安全感的措施，包括一般心理支持和提供安全的環(huán)境7．在客觀危險結(jié)束和主觀的恐懼緩解后進(jìn)行對創(chuàng)傷性事件的探討和患者情感的宣泄診斷診斷流程1．在確定患者能夠承受更詳細(xì)的評估后，開始詳細(xì)評估創(chuàng)傷性事件包括詳細(xì)的創(chuàng)傷暴露史、患者對創(chuàng)傷的反應(yīng)、創(chuàng)傷發(fā)生的時間、持續(xù)性創(chuàng)傷、創(chuàng)傷的類型、對創(chuàng)傷經(jīng)歷影響的認(rèn)識等2．完整的精神疾病的診斷評估包括既往史及現(xiàn)病史、精神病史、其他疾病史、用藥史、個人史、家族史、社會及職業(yè)情況、體格檢查、心理測評、既往治療史及有效性評估3．建立PTSD及其共病的最后診斷（應(yīng)特別注意兒童、婦女、患有共病的PTSD患者特點(diǎn)）ICD-10DSM-IVCCMD-3A．應(yīng)激源客觀存在√√（A1）√主觀反應(yīng)×√（A2）×B．重現(xiàn)體驗(yàn)√√（B1-5）√C．回避主動回避√√√記憶缺失√√√麻木√√√對未來無長遠(yuǎn)打算√√√D．警覺性增高√√√

起病起病<6月急性:<3月慢性:3-6月延遲:>6月×

病程>1月>3月

功能損害×√√診斷診斷：注意慢性化PTSD特點(diǎn)較好預(yù)后 癥狀急性出現(xiàn)；病前功能良好；社會支持系統(tǒng)好；無其他精神科、內(nèi)外科疾病及物質(zhì)依賴等共??；其他危險因素不顯著診斷：注意慢性化PTSD特點(diǎn)較差預(yù)后年幼及年老患者，PTSD癥狀數(shù)量多，麻木和警覺癥狀比例高有精神疾病如焦慮、心境障礙、物質(zhì)濫用及童年創(chuàng)傷史等易感因素者女性，經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件強(qiáng)度巨大如親歷或者目睹毀滅性場景和大量人員被殘殺后又未能等到及時的危機(jī)干預(yù)者喪失或缺乏有效的情感支持和社會支持者，常用回避、自責(zé)、飲酒吸煙等方式應(yīng)對困難處境者，合并有其他共病者藥物治療療程不足夠和缺少心理治療者更容易慢性化，更難治診斷：注意共病PTSD與其他焦慮障礙終生共病率男性為88.3%，女性為79%；常見共病為：重性抑郁：男性為47.9%,女性為48.5%物質(zhì)濫用：酒濫用:男性51.9%,女性27.9%

藥物濫用：男性34.5%,女性26.9%廣泛性焦慮：男性16.8%,女性15.0%驚恐障礙：男性7.3%,女性12.6%恐懼癥：男性31.4%,女性29.0%社交恐懼：男性27.6%,女性28.4%廣場恐懼：男性16.1%,女性22.4%

RuthALanius:PsychiatryResearch:Neuroimaging155(2007)45–56鑒別診斷急性應(yīng)激障礙焦慮發(fā)作與驚恐障礙適應(yīng)性障礙治療治療前評估確定治療場所確定治療目標(biāo)藥物治療心理治療其他治療治療前評估再次確定患者自身和對他人的安全性注意評估患者年齡、性別、社會文化背景、共病情況、既往與現(xiàn)在創(chuàng)傷史尤其是持續(xù)性創(chuàng)傷的問題、睡眠情況、依從性等對治療的影響因素確定治療場所門診治療首選，但下列情況需住院治療：患者存在自殺/他殺的觀念病情較嚴(yán)重，又缺乏社會支持系統(tǒng)存在其他精神疾病或軀體疾病共病治療目標(biāo)根據(jù)個體情況確定治療目標(biāo)減輕或消除核心癥狀提高患者心理應(yīng)付能力，最終幫助患者達(dá)到或提高創(chuàng)傷前的社會功能水平防止PTSD癥狀慢性化及復(fù)發(fā)促進(jìn)創(chuàng)傷后的人格成長和職業(yè)發(fā)展首選SSRI(尤其是帕羅西丁，舍曲林，氟西汀），也可選用文拉法辛或米氮平；經(jīng)濟(jì)困難患者也可首選三環(huán)類抗抑郁藥治療4～6周有效：繼續(xù)治療效果不佳:對癥狀進(jìn)行評估，根據(jù)癥狀特點(diǎn)選擇加大藥量或改換另一種藥物；同時可以添加輔助藥物如改善睡眠的藥物治療6～12周藥物治療治療6-12周顯效：藥物維持治療至少持續(xù)一年效果不佳：評估藥物治療無效的原因并設(shè)法解決。如是藥物對癥狀不敏感，在原有藥物的基礎(chǔ)上加用第二種藥物治療，輔加藥物的選擇要根據(jù)病征的存在與否及共?。喝缁颊哂芯X過高、多動、或分離性癥狀，可輔加抗腎上腺素能類藥物如果有攻擊性、沖動性或行為不穩(wěn)定，可輔加抗驚厥類藥物或心境穩(wěn)定劑抗精神病藥物對有恐懼、多疑、過度警覺和精神癥狀的患者有效如果上述輔助藥物無效，則可考慮證據(jù)水平相對低的藥物例如抗驚厥藥物、可樂定或普奈洛爾等

疾病PTSD廣泛性焦慮社交焦慮強(qiáng)迫癥驚恐障礙抑郁障礙帕羅西汀?氟伏沙明氟西汀舍曲林西酞普蘭FDA批準(zhǔn)用于治療PTSD的SSRIs藥物1.DunbarGC,ClaghornJL,KievA,RickelsK,SmithWT.Acomparisonofparoxetineandplaceboindepressedoutpatients.ActaPsychiatricaScandinavica1993;87:302-3052.Zohar,Judge.BrJPsychiatry1996;169:468–743.Lecrubieretal.ActaPsychiatrScand1997;95:145–524.Steinetal.JAMA1998;280:708–135.Bellewetal.APA,20006.Dataonfile.GlaxoSmithKline7.DunbarGC,FuellD.Theanti-anxietyandanti-agitationeffectsofparoxetineindepressedpatients.InternationalClinicalPsychopharmacology1992;6(Suppl4):81-90心理治療根據(jù)患者的治療目標(biāo)和治療師的經(jīng)驗(yàn)選擇：認(rèn)知行為治療眼動脫敏和再處理精神分析治療其他心理治療方法心理治療技術(shù)和靶癥狀主要癥狀推薦技術(shù)參考技術(shù)侵入性思維暴露治療認(rèn)知、焦慮管理、心理教育、戲劇治療（兒童）閃回暴露治療焦慮管理、認(rèn)知、心理教育害怕、驚恐、回避暴露療、認(rèn)知、焦慮管理心理教育、戲劇治療（兒童）遠(yuǎn)離別人、興趣喪失認(rèn)知治療心理教育、暴露治療易激惹認(rèn)知、焦慮管理心理教育、暴露治療罪惡／羞恥認(rèn)知治療心理教育、戲劇治療（兒童）警覺性增高焦慮管理、暴露認(rèn)知、心理教育睡眠問題焦慮管理暴露、認(rèn)知、心理教育注意力集中困難焦慮管理認(rèn)知、心理教育心理治療技術(shù)綜合評價推薦參考最有效暴露、認(rèn)知焦慮管理起效最快暴露焦慮管理、認(rèn)知、心理教育適應(yīng)范圍廣認(rèn)知、暴露、焦慮管理心理教育最安全焦慮管理、心理教育、認(rèn)知戲?。▋和?、暴露最被接受心理教育、認(rèn)知、焦慮管理戲?。▋和?/p>

其他治療生物反饋治療MECT治療經(jīng)顱磁刺激治療特殊人群的診治要點(diǎn)

兒童PTSD診斷(與成人診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。但兒童的癥狀與成人不同)再體驗(yàn)癥狀可表現(xiàn)為反復(fù)玩與創(chuàng)傷有關(guān)的游戲，反復(fù)噩夢，反復(fù)繪畫與創(chuàng)傷有關(guān)的主題，或面臨創(chuàng)傷有關(guān)的線索時極度緊張回避癥狀常表現(xiàn)為不能回憶創(chuàng)傷的重要部分以及麻木癥狀，拒絕承認(rèn)或談?wù)搫?chuàng)傷事件（尤其是在較小兒童），情感遲鈍，無精打采，對日?；顒优d趣下降等高警覺癥狀在兒童表現(xiàn)為活動過度，異?；钴S，不穩(wěn)定，注意力不能集中，以及軀體不適。越小的兒童更多的表現(xiàn)為攻擊性行為和破壞性行為特殊人群的診治要點(diǎn)兒童PTSD患者治療不主張對兒童青少年P(guān)TSD患者選擇藥物作為一線治療方案英國兒童青少年健康皇家學(xué)院聲明：“當(dāng)沒有其他可替代的辦法時，才有必要使用被批準(zhǔn)的或未經(jīng)批準(zhǔn)的藥物來用于兒科臨床。并且這些方法必須在德高望重又極有責(zé)任心專家們指導(dǎo)下進(jìn)行?！碧厥馊巳旱脑\治要點(diǎn)兒童PTSD患者治療早期干預(yù)的效果以創(chuàng)傷為核心的認(rèn)知行為治療最為有效不管何種治療模式，都必須注意適應(yīng)兒童各年齡階段不成熟的思考方式。如臨床醫(yī)生常常使用游戲、繪畫的方式來幫助較小兒童能集中于他們身上所發(fā)生的一切以及他們的感覺，但缺乏隨機(jī)對照研究來評價這種游戲治療或藝術(shù)治療對PTSD的治療價值特殊人群的診治要點(diǎn)SSRIs和MAOIs對女性患者的療效較男性好，而TCAs對男性患者療效更佳。6項(xiàng)單用奈法唑酮治療PTSD的開放性試驗(yàn)研究表明，女性患者對該藥物的反應(yīng)優(yōu)于男性。因此，女性對5-羥色胺能藥物的療效可能更好雌激素水平過低可能會影響SSRIs類藥物的療效。因此，在抗抑郁劑治療的基礎(chǔ)上，可考慮加用激素輔助治療特殊人群的診治要點(diǎn)認(rèn)知行為治療應(yīng)作為孕期和哺乳期PTSD女性患者的首選治療方案。如果患者有用藥指征，如嚴(yán)重PTSD患者和/或心理治療無效，或存在抑郁癥/自殺共病現(xiàn)象，則優(yōu)先考慮使用SSRIs類藥物特殊人群的診治要點(diǎn)育齡婦女一般經(jīng)驗(yàn)性的治療建議如下

對于育齡婦女，治療前一定要記錄節(jié)育方法與手段在妊娠和哺乳期間，以心理治療作為首選治療方案當(dāng)需要對妊娠或哺乳期婦女進(jìn)行藥物治療時，應(yīng)該選用對生育系統(tǒng)安全性已知的藥物，即氟西汀，舍曲林、帕羅西丁、西酞普蘭最好選用單一藥物，并首先考慮增加單一藥物劑量以達(dá)到治療目的，而不是改換藥物或采用輔助藥物育齡婦女一般經(jīng)驗(yàn)性治療建議如果治療作用不顯著而需要加輔助藥物時，應(yīng)該遵循以下原則避免使用丙戊酸類和單胺氧化酶抑制劑類藥物避免使用腎上腺素能類藥物典型性抗精神病藥物比非典型性抗精神病藥物有更多生殖系統(tǒng)安全性數(shù)據(jù)，但要避免使用抗膽堿類藥物治療錐外系不良反應(yīng)如果使用苯二氮卓類藥物，氯硝安定生殖系統(tǒng)安全性數(shù)據(jù)最充分育齡婦女一般經(jīng)驗(yàn)性治療建議

如果患者在妊娠期間已經(jīng)使用了治療藥物，在哺乳期間不應(yīng)該降低劑量或改換新藥對所有經(jīng)歷產(chǎn)期并發(fā)癥的婦女，如分娩創(chuàng)傷、死胎或新生兒死亡都要檢查評估是否有PTSD障礙的癥狀記錄哺乳期婦女的節(jié)育方法PTSD共病物質(zhì)濫用的治療治療PTSD前，患者必須已經(jīng)完全戒掉了毒品和戒毒治療所用的藥物，并且再保持戒毒一周以上盡可能采用較保守和不太復(fù)雜的治療方案。早期使用SSRI可能