ICU深靜脈血栓的預(yù)防講解

ICU深靜脈血栓的預(yù)防講解ICU深靜脈血栓的預(yù)防講解ICU深靜脈血栓的預(yù)防講解深靜脈血栓 (,)近端—膝蓋以上靜脈腓靜脈血栓—膝蓋以下靜脈肺栓塞 (,)靜脈血栓栓塞

()2021/4/132靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)（國(guó)外）流行病學(xué)（外科各專業(yè)）

20047普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換50-60%膝關(guān)節(jié)置換40-84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67-100%中風(fēng)55%2021/4/133

總發(fā)病率30%，15%在四肢近端

50％下肢近端的可發(fā)展為

15％總發(fā)病率致命性1~5％高危手術(shù)病人尸解證明，20病人的臨床沒(méi)有診斷出來(lái)

病人的靜脈血栓栓塞（綜述）北京軍區(qū)總醫(yī)院（韓文斌）病人的確切發(fā)病率尚不清楚，臨床觀察和前瞻性研究認(rèn)為在5％～33％之間2021/4/134VTE＝DVT+PE無(wú)聲的殺手2021/4/135沉默的殺手

大多數(shù)的是沒(méi)有癥狀的只有25%的病人有臨床癥狀。臨床癥狀多為呼吸困難，氣促，胸痛，暈厥，咯血等，不明顯，不典型。在成年病人的常規(guī)尸解中檢出1.5-30%的病例有血栓。眾所周知很可能沒(méi)有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞。下表

O’1998“”引起的死亡人數(shù)195死前有癥狀的百分比37（19%）入院時(shí)有臨床癥狀的人數(shù)4（2％）2021/4/136血栓造成的危害美國(guó)每年有600,000病人，50,000到200,000死于。

3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為3569%，5年后的發(fā)生率為49100%。導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生。在美國(guó)的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓居第三位。目前在美國(guó)深靜脈血栓導(dǎo)致的死亡位列死亡原因的前十位。2021/4/137血栓造成的影響深靜脈血栓腿部深靜脈內(nèi)血凝塊的形成和發(fā)展慢性靜脈血流不足腿部深靜脈的靜脈瓣損傷會(huì)導(dǎo)致壓力升高，淺表靜脈內(nèi)升高的壓力導(dǎo)致血管永久性的擴(kuò)張栓子通過(guò)尸解從髂靜脈脫落的栓子靜脈潰瘍腿部靜脈擴(kuò)張和靜脈瓣功能不正常導(dǎo)致組織壞死腳部靜脈炎腳部靜脈炎癥2021/4/138

2021/4/139血栓的形成——(1840)三元圖血液淤滯–血液循環(huán)流速減慢。靜脈血液淤滯發(fā)生在術(shù)中及延長(zhǎng)的術(shù)后臥床時(shí)間。血管壁損傷–發(fā)生在手術(shù)肢的操作過(guò)程中如全膝或全髖成型術(shù)中要扭曲血管。靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。凝結(jié)改變–術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。2021/4/1310的常見(jiàn)部位常見(jiàn)部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈2021/4/1311深靜脈血栓的預(yù)防方法藥物方法——有出血副作用低分子肝素（）低劑量肝素（）口服抗凝劑物理（機(jī)械）方法——方便，安全，無(wú)副作用早期活動(dòng)，抬高下肢梯度壓力彈力襪（）間歇充氣壓力泵（）2021/4/1312機(jī)械方法在術(shù)中及術(shù)后高危時(shí)段能有效預(yù)防機(jī)械預(yù)防有效風(fēng)險(xiǎn)程度時(shí)間（小時(shí)）手術(shù)住院出院家0-2 2-29 29-72 72+2021/4/1313

藥物預(yù)防的缺陷

出血副作用

傷口或關(guān)節(jié)出血

硬膜外血腫

“由于使用低分子肝素作為外科手術(shù)，，及脊髓外科手術(shù)后預(yù)防方法，此類并發(fā)癥的發(fā)生率為90%?！钡⒄`時(shí)機(jī)“血栓50％在術(shù)中形成，術(shù)中和術(shù)后當(dāng)日發(fā)生率最高?！?O’全髖成形術(shù)“手術(shù)當(dāng)日是危險(xiǎn)性最高的時(shí)段，低分子肝素在這段時(shí)期不能作為預(yù)防方法?！?/p>

20012021/4/1314“抗凝劑只能改變血液高凝狀態(tài)，不能解決血液淤積和血管壁損傷的血栓形成因素?！薄痵血栓的形成——(1840)三元圖2021/4/1315深靜脈血栓的預(yù)防方法血流緩慢凝結(jié)改變血管壁損傷使用不同預(yù)防方法對(duì)三因素的作用血流緩慢血管壁損傷凝結(jié)改變間歇充氣壓力泵梯度壓力襪間歇充氣壓力泵梯度壓力襪藥物2021/4/1316物理（機(jī)械）預(yù)防無(wú)創(chuàng)，安全，方便，有效。2021/4/1317預(yù)防型壓力襪壓力泵壓力襪壓力泵院外護(hù)理型壓力襪系列產(chǎn)品2021/4/1318

系統(tǒng)組成:7326I型機(jī)器管路裝置(及機(jī)器同時(shí)提供)一次性使用的腿套(需另外訂貨)2021/4/13191.加快血液流速－－血液淤滯2.增加纖溶活性－－凝結(jié)改變?nèi)梭w工程學(xué)設(shè)計(jì)2021/4/1320血流速度峰值和血流速度的穩(wěn)定性心血管外科雜志連續(xù)梯度圓周壓力壓迫更多的肌肉，所以能將血流速度穩(wěn)定在較高水平，較高的平均血流速度保證了被清除的血液容量的增加。2021/4/1321增加纖維蛋白溶解活性創(chuàng)傷雜志通過(guò)測(cè)量纖維蛋白降解產(chǎn)物和的多少來(lái)衡量壓力系統(tǒng)對(duì)纖維蛋白溶解的作用，結(jié)果顯示兩者有直接聯(lián)系。外科年鑒觀察術(shù)后第一天的纖維蛋白溶解指數(shù)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)梯度壓力比單腔或多腔單一壓力更能激活纖維蛋白溶解活性。美國(guó)外科雜志受到壓迫的肌肉越多，纖維溶解活性越大。2021/4/1322壓力模式梯度壓力

(45,40,30)連續(xù)壓力圓周壓力美國(guó)外科雜志理想的壓力模式為踝部45，小腿30，大腿20。但是，由于個(gè)體差異，這個(gè)壓力模式應(yīng)該再略微增加（如45，40，30）。專利設(shè)計(jì)靜脈再充盈時(shí)間測(cè)定（）2021/4/1323抗血栓壓力泵產(chǎn)品特點(diǎn)間歇沖氣壓力系統(tǒng)專利設(shè)計(jì)獨(dú)有的靜脈再充盈時(shí)間檢測(cè)可以根據(jù)不同病人制定不同的壓力循環(huán)頻率,可以最大量的清空腿部血液.連續(xù)壓力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流動(dòng),保證血流速度穩(wěn)定在一個(gè)較高的水平,移動(dòng)更多的血液;圓周壓力:清空靜脈瓣后的血液;梯度壓力:保證血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng);血液流速比基準(zhǔn)值提高250%.2021/4/13241、，骨科，普外科，婦科，整形外科，神外，泌尿外等；2、臥床或制動(dòng)時(shí)間超過(guò)72小時(shí)；3、年齡超過(guò)60歲；4、多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導(dǎo)致截癱，偏癱；5、大中型手術(shù)中及術(shù)后；6、靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎患者；7、血液粘稠度增高者如嚴(yán)重感染、脫水患者；8、血液高凝狀態(tài)；9、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者；10、合并有心衰、呼衰、中風(fēng)或惡性腫瘤等各種高危因素的患者群。適用范圍2021/4/1325禁忌癥1、在腿套區(qū)域有下列疾患的：A，皮炎B，壞疽C，近期進(jìn)行皮膚移植、靜脈結(jié)扎2、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或缺血萎縮性血管疾病3、由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫4、下肢嚴(yán)重變形5、懷疑有深靜脈血栓存在2021/4/1326使用方法內(nèi)科患者入院后立即使用，連續(xù)使用，直到出院；外科患者手術(shù)中及手術(shù)后使用，連續(xù)使用，直到病人能自主活動(dòng)。2021/4/1327使用方法2021/4/1328.?抗栓襪2021/4/1329.并非如此簡(jiǎn)單“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡(jiǎn)單，但是其中的設(shè)計(jì)卻很復(fù)雜，對(duì)于技術(shù)細(xì)節(jié)的關(guān)注可以得到有效的預(yù)防方法。”

J.,2021/4/1330低壓襪（預(yù)防型）1.壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞2.加快血液流速－－血液淤滯2021/4/1331關(guān)于襪的壓力梯度對(duì)增加血流速度的有效性題目：降低靜脈血液淤滯的加壓方式：一項(xiàng)針對(duì)制動(dòng)臥床病人下肢的研究作者：B,.研究目的：確定梯度壓力襪最適宜的壓力，同時(shí)對(duì)比梯度加壓及均勻加壓。結(jié)論：大腿長(zhǎng)型.*襪使股靜脈血流比基礎(chǔ)值增加了138%，因而減輕了血液淤滯。壓力梯度18,14,8,10,8對(duì)臥床不能活動(dòng)的住院病人最為適用。2021/4/1332壓力模式大腿中部小腿大腿上部膝蓋腳踝特點(diǎn)之一1.最適合臥床病人的梯度壓力，被證明可以增加血流速度至少138%。（.110,1975）2021/4/1333通過(guò)特定的梯度壓力促進(jìn)腿部的血液回流，減少血栓形成，同時(shí)也可減輕水腫、靜脈曲張的疼痛和不適。壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞2021/4/1334特點(diǎn)之二編織方法2021/4/1335經(jīng)緯編織法橫向：萊卡彈力絲環(huán)行編織（彈性大）縱向：尼龍（彈性小，無(wú)壓力，不會(huì)對(duì)橫向壓力造成影響）2021/4/1336過(guò)緊保護(hù)安全設(shè)計(jì)特點(diǎn)之三膝部針腳變化處腿彎壓力減輕處三角連接片壓力緩沖處2021/4/1337大腿根部的雙層三角連接片避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液流動(dòng)。確保襪子不會(huì)滑落，保證各個(gè)部位壓力模式。2021/4/1338.壓力襪的臨床應(yīng)用預(yù)防型/護(hù)理型治療型壓力梯度：18–14–8–10-8踝-小腿-膝-大腿中部-大腿上部適用范圍術(shù)后制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的病人預(yù)防深靜脈血栓，或治療輕、中度水腫、靜脈曲張，腿部保健。壓力梯度：30-20

踝-小腿適用范圍治療重度靜脈曲張，及長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具不能活動(dòng)；腿部健美。2021/4/1339最佳解決方案抗凝劑或壓力襪及壓力系統(tǒng)聯(lián)合使用相對(duì)于單獨(dú)使用能降低和的發(fā)生率作者病人類型對(duì)照組方法實(shí)驗(yàn)組方法

.11心外?4%+?1.5%ρ<0.00162%O’.12+（）17.5%+（）+6.9%ρ<0.00161%+（）42.1%+()+23.2%ρ<0.00145%.13腹部外科144.6%14

+1.7%1363%.15內(nèi)科15.9%+4.7%ρ=.0370%?觀察目標(biāo)是的發(fā)生率.2021/4/1340壓力系統(tǒng)臨床有效性相關(guān)文獻(xiàn)北大醫(yī)院 袁訓(xùn)芝吳新民標(biāo)題間歇充氣裝置和壓力梯度長(zhǎng)襪預(yù)防大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成實(shí)驗(yàn)?zāi)康脑u(píng)價(jià)圍術(shù)期使用梯度壓力襪（）和間歇充氣壓力泵（）預(yù)防深靜脈血栓的可靠性。研究對(duì)象胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括腎癌、輸尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝膽外科（肝癌、膽囊癌、胰腺癌及膽管探查等）患者。病例數(shù)共240例，其中對(duì)照組60例，實(shí)驗(yàn)組180例（組、術(shù)前術(shù)后組及術(shù)后組各60例）檢測(cè)方法美國(guó)百勝3型高分辨率床旁彩色多普勒超聲，行雙下肢深靜脈血管超聲檢查2021/4/1341壓力系統(tǒng)臨床有效性相關(guān)文獻(xiàn)北大醫(yī)院 袁訓(xùn)芝吳新民發(fā)生率（術(shù)后3~8天）外科大手術(shù)后使用及聯(lián)合能有效降低下肢發(fā)生率，從而降低肺栓塞的發(fā)生率。組別對(duì)照組組術(shù)后組

全程組發(fā)生率49.3%30%23.3%15%2021/4/1342內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)2021/4/1343外科的高危險(xiǎn)性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換高危的外科手術(shù)2021/4/1344病人血栓形成危險(xiǎn)因素

是一種多因素疾病，組織和內(nèi)皮損傷、血流異常及血液成分改變均為誘發(fā)血栓的常見(jiàn)原因。多數(shù)病人有一種以上血栓形成的危險(xiǎn)因素。

凝血系統(tǒng)功能異常內(nèi)皮損傷和引發(fā)多臟衰的許多原因，如感染、毒素、炎癥因子、惡性腫瘤、糖尿病。創(chuàng)傷和手術(shù)同時(shí)也可導(dǎo)致炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，改變血液成分，甚至引起血小板增加，纖維蛋白原增高，凝血因子水平上升；還可使纖溶酶原活性下降，纖溶功能降低。

2021/4/1345病人血栓形成危險(xiǎn)因素

血流淤滯血液流變學(xué)和動(dòng)力學(xué)改變病人血流淤滯、血液濃縮、血黏度增加等很常見(jiàn)。病情危重、低血壓、呼吸未正壓通氣（）、腹內(nèi)壓增加、血管擴(kuò)張、靜脈壓升高和繼發(fā)性右心衰，都可使血流減慢，加重靜脈淤滯。已經(jīng)證明，機(jī)械通氣、活動(dòng)受限、使用股靜脈導(dǎo)管、鎮(zhèn)靜和肌松藥等都是病人血栓形成的特殊危險(xiǎn)因素。

2021/4/1346病人血栓形成危險(xiǎn)因素

遺傳因素近年發(fā)現(xiàn)了許多新的靜脈血栓栓塞遺傳因素，包括凝血因子和蛋白C及蛋白S系統(tǒng)異常，在病人遺傳性危險(xiǎn)因素可能高達(dá)50％；這些因素使血栓形成的危險(xiǎn)增加l0倍。當(dāng)遺傳因素及獲得性危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)，血栓形成的可能性更大。40歲以下病人，既往有血栓形成家族史，要考慮遺傳問(wèn)題。2021/4/1347危險(xiǎn)因素評(píng)分表62021/4/1348血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估*1分因素2分因素3分因素5分因素肥胖年齡41-60歲靜脈曲張小手術(shù)(<45分鐘)小型外科手術(shù)大手術(shù)史（＜1月）妊娠或產(chǎn)后（＜1月）腸道炎性疾病腿部腫脹（趨勢(shì)）口服避孕藥或者激素替代治療年齡超過(guò)60歲惡性腫瘤（現(xiàn)在或以前）大手術(shù)（＞45分鐘）腹腔鏡手術(shù)（＞45分鐘）持續(xù)臥床（＞72小時(shí)）石膏固定（＜1個(gè)月）中心靜脈通路（＜1個(gè)月）既往病史血栓家族史年齡超過(guò)75歲活化蛋白C缺乏大手術(shù)伴其他危險(xiǎn)因素，如心梗，充血性心衰，膿毒病，嚴(yán)重肺病（肺功能異常如）內(nèi)科病人伴其他危險(xiǎn)因素（卒中，心梗等）先天性或獲得性血栓形成傾向如果是，種類：其他危險(xiǎn)因素：選擇性大的下肢關(guān)節(jié)成形術(shù)髖、骨盆或腿部骨折（＜1月）卒中（＜1月）多發(fā)性創(chuàng)傷（＜1月）急性脊髓損傷（＜1月）總分：間歇充氣壓力泵；梯度壓力襪；低分子肝素；低劑量肝素低危（1分）中危（2分）高危(3–4)甚高危(5)無(wú)須特別措施盡早活動(dòng)或或或和或或和

+（或）危險(xiǎn)因素分級(jí)推薦預(yù)防方案**:,:.1998;114:531560S;1997:,;,:.1991;17(3):304-312..2021/4/1349預(yù)防的成本效益分析*結(jié)果：每1,000個(gè)病人診斷和治療和的成本（見(jiàn)右圖）低分子肝素每千人節(jié)約 =$57,947.?每千人節(jié)約 =$157,647結(jié)論：“預(yù)防不僅挽救生命，還能節(jié)約金錢(qián)?！眽毫ο到y(tǒng)和.?襪聯(lián)合使用比使用低分子肝素成本節(jié)約3倍并且沒(méi)有出血并發(fā)癥。防勝于治。1000名患者的成本效益分析（$）*,a.....20052021/4/1350參考文獻(xiàn)：,.,.:..2004;126:338S–400S.O’,.,.:A..1990;13:173-17