基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)：第十章第一節(jié) 護(hù)理文件管理

護(hù)理相關(guān)文件的記錄

基礎(chǔ)護(hù)理教研室

第一節(jié)

護(hù)理相關(guān)文件的管理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握護(hù)理文件記錄的原則2.掌握病案排列的順序3.熟悉護(hù)理文件記錄的保管4.了解護(hù)理文件記錄的意義什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時(shí)和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實(shí)、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）護(hù)理文件是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。第一節(jié)概述（一）有利于信息交流（二）提供評(píng)價(jià)依據(jù)（三）提供教學(xué)與科研資料（四）提供法律依據(jù)一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h制記錄因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則準(zhǔn)確清晰記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撫t(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撏暾顚懲暾痦?、逐?xiàng)填寫，不留空白，簽全名

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對(duì)簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間日期時(shí)間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥摵?jiǎn)要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管1.各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失、3.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單。4.醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。（一）管理要求放置位置病歷夾護(hù)士辦公室病案室病歷車（二）.醫(yī)療與護(hù)理文件妥善保存：（1）體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長(zhǎng)期保存。（2）病區(qū)交班報(bào)告本由病室保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。（二）住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單1.醫(yī)療文件書寫要求不正確的是（）。

A.記錄及時(shí)，準(zhǔn)確B.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要C.醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用確切D.眉欄、頁碼必須填寫完整E.有錯(cuò)誤應(yīng)用紅筆寫“注銷”二字，并簽名

2.住院.出院后病案排列順序，首先是